Đánh giá năng lượng tiêu hao ở bệnh nhân nằm hồi sức có phẫu thuật bụng bằng phương pháp đo nhiệt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN MẠNH TUẤN

ĐÁNH GIÁ NĂNG LƯỢNG TIÊU HAO Ở BỆNH NHÂN NẰM

HỒI SỨC CÓ PHẪU THUẬT BỤNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP

ĐO NHIỆT LƯỢNG GIÁN TIẾP

Ngành: Nội khoa – Hồi sức cấp cứu

Mã số:8720107

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM THỊ NGỌC THẢO

Thành Phố Hồ Chí Minh - 2019

.

.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,

kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong

bất kỳ công trình nào khác.

Người cam đoan

Nguyễn Mạnh Tuấn

.

.

ii

PHẦN 1 . TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................4

1.1 Đáp ứng chuyển hóa ở bệnh nhân phẫu thuật bụng nằm hồi sức..............4

1.2 Các yếu tố ảnh hưởng chuyển hóa.............................................................5

1.2.1 Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân béo phì.............................................7

1.2.2 Thay đổi chuyển hóa theo giới tính........................................................8

1.2.3 Thay đổi chuyển hóa theo độ tuổi ..........................................................8

1.2.4 Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân nuôi dưỡng kém, suy dinh dưỡng...8

1.2.5 Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân có nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan sau

phẫu thuật...........................................................................................................9

1.3 Dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng dựa trên năng lượng tiêu hao.................10

1.4 Đáp ứng chuyển hóa protein ở bệnh nhân hồi sức ..................................11

1.5 Các phương pháp đo năng lượng tiêu hao...............................................12

1.5.1 Phương pháp đo nhiệt lượng trực tiếp..................................................12

1.5.2 Phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp .................................................12

1.5.3 Các hệ thống đo IC...............................................................................15

1.5.4 Chỉ định đo IC......................................................................................18

1.6 Đo IC bằng đo năng lượng kế E-COVX kết hợp trên máy thở Carescape

R860 của hãng GE .......................................................................................18

1.6.1 Nguyên lý đo IC [11]............................................................................18

1.6.2 Các đặc điểm sinh lý học của phương pháp đo trao đổi khí ................20

1.6.3 Ưu điểm của phương pháp đo IC [29], [39], [40], [57] .......................23

1.6.4 Nhược điểm của phương pháp đo IC ...................................................23

1.6.5 Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo IC [11], [51]........................25

.

.

iii

1.6.6 Điều kiện đo IC ....................................................................................26

1.7 Các phương trình toán học ước đoán năng lượng tiêu hao .....................27

1.7.1 Phương trình ACCP [9]........................................................................27

1.7.2 Phương trình Harris -Benendict [35]....................................................27

1.7.3 Phương trình Mifflin St Jeor [19].........................................................28

1.8 Độ chính xác của các phương trình ước lượng .......................................29

PHẦN 2 . ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU ................................................................................30

2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................30

2.2 Phương pháp chọn mẫu ...........................................................................30

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...........................................................30

2.4 Các định nghĩa, tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ............................30

2.4.1 Năng lượng tiêu hao .............................................................................30

2.4.2 Đáp ứng viêm toàn thân .......................................................................32

2.4.3 Đa chấn thương ....................................................................................32

2.4.4 Tử vong.................................................................................................33

2.4.5 Phân loại chuyển hóa [91]....................................................................33

2.4.6 Mức độ nuôi ăn [88].............................................................................33

2.4.7 Nhiễm khuẩn và choáng nhiễm khuẩn [86] .........................................34

2.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu...............................................................................35

2.6 Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................................35

2.7 Qui trình tiến hành nghiên cứu................................................................35

2.8 Thu thập số liệu .......................................................................................37

.

.

iv

2.9 Định nghĩa biến số...................................................................................38

2.10 Phương tiện nghiên cứu........................................................................41

2.11 Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................41

2.12 Vấn đề y đức.........................................................................................43

PHẦN 3 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................44

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu .............................................45

3.1.1 Tuổi và giới ..........................................................................................48

3.1.2 Cân nặng và BMI .................................................................................49

3.1.3 Bệnh lý phẫu thuật................................................................................51

3.1.4 Bệnh lý đi kèm, đa chấn thương...........................................................51

3.1.5 Tỉ lệ nhiễm khuẩn, đáp ứng viêm hệ thống và mức độ nặng của bệnh51

3.1.6 Nguy cơ suy dinh dưỡng ......................................................................53

3.1.7 Cung cấp năng lượng và protein ..........................................................54

3.1.8 Năng lượng tiêu hao đo được bằng phương pháp đo IC......................55

3.1.9 Thương số hô hấp.................................................................................57

3.2 So sánh sự tương hợp giữa MREE đo bằng phương pháp đo IC với các

công thức dự đoán........................................................................................58

3.2.1 Công thức Harris-Benedict...................................................................58

3.2.2 Công thức tính Mifflin St Jeor .............................................................59

3.2.3 Công thức ACCP 25.............................................................................60

3.2.4 Công thức ACCP 30.............................................................................61

3.3 Đặc điểm MREE đo được và các mối tương quan..................................62

3.3.1 Tương quan giữa MREE với giới tính .................................................62

.

.

v

3.3.2 Tương quan giữa MREE với cân nặng.................................................63

3.3.3 Tương quan giữa MREE với BMI .......................................................64

3.3.4 Tương quan giữa MREE với tuổi.........................................................65

3.3.5 Tương quan giữa MREE và SIRS........................................................66

3.3.6 Tương quan giữa MREE với lactate.....................................................67

3.3.7 Tương quan giữa MREE và bệnh lý đi kèm ........................................68

3.3.8 Tương quan giữa MREE và tỉ lệ tử vong.............................................68

3.4 Xác định mối tương quan giữa MREE với các yếu tố lâm sàng phương

pháp Bayesian Model Averaging( BMA)....................................................70

3.5 Xác định mối tương quan giữa MREE với các yếu tố lâm sàng bằng

phương pháp hồi quy đa biến.......................................................................70

3.6 Tương quan giữa lượng protein cung cấp và tử vong tại hồi sức và tử

vong trong thời gian nằm viện .....................................................................72

PHẦN 4 . BÀN LUẬN...................................................................73

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân...............................................................73

4.2 Đánh giá mức hằng định và thống nhất của phương pháp đo.................74

4.3 Đặc điểm MREE đo được của dân số nghiên cứu...................................74

4.4 So sánh sự tương hợp giữa phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp với các

công thức dự đoán........................................................................................76

4.4.1 Công thức của Harris – Benedict .........................................................76

4.4.2 Công thức ước lượng của Mifflin St Jeor.............................................77

4.4.3 Công thức ước lượng ACCP 25 ...........................................................77

4.4.4 Công thức ước lượng ACCP 30 ...........................................................78

4.5 Xác định mối tương quan giữa MREE với các yếu tố lâm sàng phương

pháp Bayesian Model Averaging( BMA)....................................................78

.

.

vi

4.6 Xác định mối tương quan giữa MREE với các yếu tố lâm sàng bằng

phương pháp hồi quy đa biến.......................................................................79

4.6.1 Tương quan giữa MREE với BMI .......................................................79

4.6.2 Tương quan giữa MREE với tuổi.........................................................80

4.6.3 Tương quan giữa MREE với SIRS.......................................................81

4.6.4 Tương quan giữa MREE với bệnh lý đi kèm.......................................82

4.6.5 Tương quan giữa cân bằng năng lượng trong ba ngày đầu với các kết

quả điều trị........................................................................................................82

4.6.6 Tương quan giữa MREE với nhiễm khuẩn, mức độ nặng của bệnh....84

4.6.7 Tương quan giữa MREE với tử vong tại hồi sức và tử vong trong thời

gian nằm viện ...................................................................................................85

4.7 Tương quan giữa lượng protein cung cấp và tử vong tại hồi sức và tử

vong trong thời gian nằm viện .....................................................................85

4.8 Thương số hô hấp và các yếu tố lâm sàng...............................................87

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU...................................................88

KẾT LUẬN......................................................................................89

KIẾN NGHỊ.....................................................................................90

.

.

vii

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Tên tiếng Anh Tiếng Việt

ABW Adjusted body weight Cân nặng hiệu chỉnh

ACCP American Collegue of Chest

Physician

Hội các bác sĩ lồng ngực

Hoa Kỳ

ASPEN American Society of Parenteral

Enteral Nutrition

Hiệp hội dinh dưỡng ngoài

tiêu hóa Hoa Kỳ

ARDS Acute Respiratory Distress

Syndrome

Hội chứng nguy ngập hô

hấp cấp

APACHE II Acute Physiology and Chronic

Health Evaluation II

Thang điểm lượng giá bệnh

lý cấp tính và mạn tính II

AUC Area Under the ROC Curve Diện tích dưới đường cong

BMA Bayesian Model Averaging Mô hình phân tích

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

BMR Basal metabolic rate Năng lượng chuyển hóa cơ

bản

BUN Blood Urea Nitrogen Nồng độ nitrogen trong

máu

CI Confident Interval Khoảng tin cậy

CO Cardiac output Cung lượng tim

CO2 Carbon dioxide Cacbon dioxit

CD Critical difference Sự khác biệt tới hạn

CS Cộng sự

DO2 Oxygen Delivery Phân bố oxy

.

.

viii

DIT Diet Induced Thermogenesis Chế độ ăn uống gây sinh

nhiệt

EE Energy Expenditure Năng lượng tiêu hao

ECMO Extra Corporeal Membrane

Oxygenation

Oxy hóa máu qua màng

ngoài cơ thể

FFM Fat free mass Khối lượng không mỡ

FiO2 Fraction of inspired oxygen

concentration

Phân suất oxy trong khí hít

vào

IC Indirect calorimetry Đo năng lượng tiêu hao

gián tiếp

ICC Intraclass correlation

coefficients

Hệ số tương quan trong

nhóm

ICU Intensive Care Unit Khoa Hồi Sức Tích Cực

INR International Normalized Ratio

Hb Hemoglobin Nồng độ huyết sắc tố

Hct Hematocrit Dung tích hồng cầu

Kcal Kilocalorie Ngàn calori

Kg kilogram Kilô gam

MNS Modified Nutric Score Thang điểm đánh giá dinh

dưỡng sửa đổi

MREE Measured Resting Energy

Expenditure

Tiêu hao năng lượng lúc

nghỉ đo được

NRS Nutrition Risk Screening Sàng lọc nguy cơ suy dinh

dưỡng

.

.

ix

O2 Oxygen Oxy

OR Odds Ratio Tỷ số odds

P P value Giá trị p

PA Physical Activity Energy

Expenditure

Năng lượng tiêu hao do

hoạt động thể lực PA

PCT Procalcitonin Procalcitonin

PaCO2 Partial Pressure of Carbon

Dioxide

Phân áp CO2 máu động

mạch

PaO2 Partial Pressure of Oxygen Phân áp O2 máu động mạch

REE Resting Energy Expenditure Năng lượng tiêu hao lúc

nghỉ

RER Respiratory Exchange Ratio Tỉ lệ trao đổi hô hấp

ROC The receiver Operating Curve Đường cong tiên đoán

RQ Respiratory Quotient Thương số hô hấp

SIRS Systemic Inflammatory

Response Syndrome

Hội chứng đáp ứng viêm

toàn thân

SOFA Sequential organ failure

assessment score

Thang điểm đánh giá suy

cơ quan theo thời gian

.

.

x

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Các giai đoạn của đáp ứng chuyển hóa sau chấn thương ......................5

Hình 1.4. Sơ đồ đo IC tích hợp với máy thở........................................................17

Hình 1.5. Vị trí D-lite gắn trên dây máy thở........................................................19

Hình 1.6. Biểu diễn tín hiệu lưu lượng, dòng khí từ D-lite (+) tới bộ phận phân

tích E-COVX........................................................................................................19

Hình 1.8. Giới hạn sinh lý của chỉ số RQ đo được [26] ......................................23

Hình 2.1. Tổng năng lượng tiêu thụ ở người khỏe mạnh và người có bệnh lý [64]

..............................................................................................................................32

Hình 4.1. Tương quan giữa cung cấp năng lượng, protein và tỉ lệ tử vong trong

60 ngày nằm viện [95]..........................................................................................86

STPD Standard temperature and press

ure, dry

Nhiệt độ và áp suất chuẩn,

khô : chỉ một thể tích khí ở

nhiệt độ 0°C và áp

suất 760 mm Hg

TEE Total Energy Expenditure Tổng năng lượng tiêu hao

VO2 Oxygen Consumption Tiêu thụ oxy

.

.

xi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi của bệnh nhân......................................................49

Biểu đồ 3.2.Cân nặng của bệnh nhân theo giới ...................................................50

Biểu đồ 3.3. Phân bố BMI của bệnh nhân ...........................................................50

Biểu đồ 3.4. Phân bố các nhóm bệnh nhân phẫu thuật ........................................51

Biểu đồ 3.5. Phân bố thang điểm APACHE II của dân số nghiên cứu................52

Biểu đồ 3.6. Phân bố điểm SOFA........................................................................53

Biểu đồ 3.7 Phân bố điểm Nutric.........................................................................53

Biểu đồ 3.8. Năng lượng cung cấp và năng lượng tiêu hao đo bằng IC..............54

Biểu đồ 3.9. Protein cung cấp trung bình (g/kg/ngày) trong ba ngày đầu theo

nhóm tuổi..............................................................................................................55

Biểu đồ 3.10. Phân bố MREE đo được qua qua ngày và MREE trung bình.......56

Biểu đồ 3.11. MREE đo được tính theo kcal/ngày ..............................................56

Biểu đồ 3.12. MREE đo được tính theo kcal/ngày ..............................................57

Biểu đồ 3.13. Thương số hô hấp trong ba ngày...................................................58

Biểu đồ 3.14. Bland Altman plot của MREE đo IC và REE theo công thức Harris

Benedict................................................................................................................59

Biểu đồ 3.15. Bland Altman plot của MREE đo IC và REE theo công thức Miflin

St Jeor...................................................................................................................60

Biểu đồ 3.16. Bland Altman plot của MREE đo IC và REE theo công thức

ACCP 25 ..............................................................................................................61

Biểu đồ 3.17. Bland Altman plot của MREE đo IC và REE theo công thức

ACCP 30 ..............................................................................................................62

Biểu đồ 3.18. Khác biệt MREE (kcal/ngày) giữa nam và nữ theo tuổi...............63

.

.