Đảm bảo quyền lợi con người với các hoạt động dịch vụ tài chính danh nghĩa pps

LờI NóI ĐầU

Cuộc sống là cái quý nhất của con người. Mà cuộc sống là cuộc vận động tổng hoà

của cơ thể sống trong môi trường không gian và thời gian nhất định. Trong khoảng

không gian và thời gian nào đó, người ta có thể hoàn toàn khoẻ mạnh, sung mãn, tràn

đầy sinh lực nhưng ai có thể đoán được vào một thời khắc khác trong tương lai, họ có

thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tử vong. Nếu đây là những trụ cột

trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho những người thân yêu khi không may họ gặp

rủi ro?

So với các biện pháp khác như phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ…thì bảo hiểm

được coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con người đã ra đời nhằm bảo đảm

ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ

đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ…

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm con người

ngày càng được quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tương ứng với vị trí của nó

trong thị trường bảo hiểm phi nhân thọ. Do đó việc nghiên cứu sâu sát nhằm mở rộng

hơn nữa thị trường đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm này là cần thiết. Hoạt động

chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất cho người được bảo hiểm khi xảy ra

sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếu nại luôn được tất cả các công ty bảo

hiểm đề cao, coi đó là khâu quan trọng nhất trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm. Vì

lý do đó, trong thời gian thực tập tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO), tôi

đã chọn đề tài:

“Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại

trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex

(PJICO)” cho luận văn tốt nghiệp.

Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận được chia làm ba phần:

Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi

nhân thọ.

Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con

người tại PJICO.

Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu

nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO.

Đề tài được hoàn thành với sự hướng dẫn tận tình của cô giáo - Thạc sỹ Tôn Thị

Thanh Huyền và sự giúp đỡ, cung cấp nguồn tài liệu của các anh, chị văn phòng khu

vực 1 của công ty PJICO.

Hà Nội tháng 5 năm 2004

Phần I: Lý thuyết cơ bản về công tác giải quyết khiếu nại trong Bảo Hiểm con người

phi nhân thọ

I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ

1. Sự cần thiết của bảo hiểm con người

Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu. Trong

suốt cuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài sản trước

những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất kinh doanh. Ngay

từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảo hiểm, chẳng hạn người Ba￾bi-lon đã đưa ra những quy tắc tổ chức phương tiện vận tải bằng xe kéo để phân chia

các thiệt hại do mất cắp và bị thương cho các thương gia cùng gánh chịu. Hoặc vào thế

kỷ thứ V trước công nguyên Pê-ri-clex đã tổ chức Hội đoàn tương hỗ nhằm hoạt động

trợ giúp cho các thành viên và gia đình của họ trong các trường hợp bị tử vong, ốm

đau, bệnh tật hay hoả hoạn. Cũng ngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam

kết bảo đảm an toàn cho các khoản tiền bỏ ra mua - bán tù binh, nô lệ của các ông chủ

nếu không may những người này bị chết cái chết khác với tự nhiên. Những tù binh, nô

lệ tuy là con người nhưng được quy đổi thành một giá trị nhất định song đây được coi

là hình thức sơ khai nhất của bảo hiểm con người. Như vậy, bảo hiểm con người đã

được triển khai cách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì loại hình bảo hiểm này

càng đựơc triển khai một cách rộng rãi tương xứng với tầm quan trọng và sự đóng góp

to lớn của nó đối với xã hội.

Với mục đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế được phần nào

những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT đều được thực hiện ở

các nước và được coi như là quyền của con người. Tuy nhiên, đối tượng được bảo

hiểm và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp. Con người còn quan tâm

những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống như:

Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con người phụ

thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhưng thực tế là không phải lúc nào con

người cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống bình thường.

Có rất nhiều trường hợp gặp khó khăn như bất ngờ ốm đau, bị tai nạn, bệnh tật…làm

mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc biệt là rủi ro của người

trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những trường hợp này, các nhu cầu cần thiết trong

cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còn tăng lên, thậm chí còn xuất hiện

thêm một số nhu cầu mới như chi phí khám chữa bệnh và điều trị khi ốm đau…Do đó,

để tránh những khó khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá

nhân và gia đình, việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho

con cái học hành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp.

Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động sản

xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi nhuận, các

chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định bắt buộc của

pháp luật, còn đóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm con người như bảo

hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm sinh

mạng…Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và được thuê gắn bó với nhau

hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm

khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đưa

đón khách trên các tuyến đường theo một hành trình nhất định. Sự thật là cho đến nay

đã có nhiều công ty tham gia bảo hiểm con người cho cán bộ công nhân viên. Tại

PJICO, có thể kể đến một số công ty như là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí

nghiệp vận dụng toa xe khách, các trường học từ bậc mầm non cho đến phổ thông

cũng tích cực tham gia bảo hiểm cho học sinh, giáo viên như tiểu học Bạch Mai, trung

học Trương Định, Hai Bà Trưng….

Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đưa nền

kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận dân chúng được

tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập tăng giúp con người có

điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu cũng trở nên phong phú hơn

trước, ngày càng có nhiều người mong muốn được bảo đảm an toàn trong hiện tại và

tương lai. Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm

thương mại đã ra đời là hết sức cần thiết. Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị

trường, đáp ứng mọi nhu cầu của các tầng lớp dân cư trong xã hội.

Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hưu đang là vấn đề được xã

hội quan tâm và coi trọng. Một số người có thu nhập chủ yếu từ lương hưu, khi nghỉ

làm thu nhập bị hạn chế. Một số người lại không có lương, phải sống nhờ vào con cái

hay phải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn sống một tuổi già đau yếu,

bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của người thân. Vì vậy việc tiết kiệm các khoản

chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn định cho cuộc sống

trong tương lai là điều cần thiết.

Bảo hiểm con người là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung hữu

hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thành viên

trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sự giảm

sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của người tham gia bảo hiểm.

So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM có đối tượng tham gia

rộng hơn nhưng vẫn có thể thay thế BHXH trong những trường hợp, những khu vực

của nền kinh tế - những nơi mà BHXH chưa được thực hiện hoặc có nhưng không bù

đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút của người lao động. Mặc dù những người lao

động này được hưởng trợ cấp của BHXH, nhưng đôi khi có những rủi ro, những nhu

cầu nằm ngoài phạm vi của BHXH, hoặc những khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội

không đáp ứng được những nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần chênh lệch và thiếu hụt

ấy sẽ được bù đắp bởi BHTM.

Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong

BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi người chống lại những bấp bênh của cuộc

sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro.

2. Đặc điểm chung của bảo hiểm con người phi nhân thọ (BHCN PNT)

Bảo hiểm con người bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tượng được

bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con người hoặc các sự kiện liên

quan đến cuộc sống con người và có ảnh hưởng tới cuộc sống con người. Được chia

thành hai loại là bảo hiểm con người nhân thọ và bảo hiểm con người phi nhân thọ,

bảo hiểm con người đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú của khách

hàng.

Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm

“nguyên tắc khoán” được áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định được chính xác

thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá. Do vậy việc trả

tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã cam kết với

người được bảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổn thất xảy ra. Số tiền bảo hiểm

nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo mức thu nhập, khả

năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của người tham gia bảo hiểm.

Tuy nhiên trong bảo hiểm con người, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng nguyên

tắc bồi thường như trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn như: nghiệp vụ bảo hiểm trợ

cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế…

Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ được ra đời và phát triển khi

nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đời sớm

hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tượng tham gia bảo

hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho người tham gia. Vì vậy BHCN

PNT có một số đặc điểm cơ bản sau:

• Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây là tai

nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻ con người.

• Người được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng tuổi nào đó. Các

công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những người có độ tuổi quá thấp

hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp.

• So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con người phi nhân thọ ngắn hơn

và thường chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểm chỉ có

trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ như bảo hiểm tai nạn hành khách. Vì vậy phí bảo

hiểm thường được gộp vào đóng một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng

có những hợp đồng được nộp thành hai lần trong một năm như bảo hiểm trách nhiệm

dân sự và bảo hiểm vật chất xe…

• Các nghiệp vụ BHCN PNT thường được triển khai kết hợp với các nghiệp vụ

bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển khai kết hợp này sẽ làm

giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…tạo điều kiện cho công ty bảo hiểm giảm phí,

nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm.

• Bảo hiểm con người phi nhân thọ được coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữu

hiệu nhất cho BHXH, BHYT.

3. Một số khái niệm cơ bản

3.1 Tai nạn thân thể

Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một lực

mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con người.

• Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thương tích thân thể, nhưng tử

vong do tai nạn khác với tử vong do bệnh tật.

• Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác động

lên thân thể con người. Những thương tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng gió cũng là

bất ngờ nhưng không phải là tai nạn được bảo hiểm.

• Sự tử vong và những thương tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của người

được bảo hiểm. Nếu người được bảo hiểm chủ ý gây thương tổn hoặc tự tử không

được coi là rủi ro được bảo hiểm.

• Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thương tổn

phải được xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ thể và gắn

kết.

3.2 Bệnh tật

Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể bao gồm cả

sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thường diễn biến theo một quá trình từ nhẹ đến nặng ở

bên trong con người, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh, cấp tính phát sinh

trước khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian có hiệu lực của hợp đồng

bảo hiểm. Việc phân loại như thế giúp công ty bảo hiểm đánh giá chính xác rủi ro để

từ đó quyết định chấp nhận hay khước từ bảo hiểm, tránh được sự trục lợi bảo hiểm và

đảm bảo được các nguyên tắc trong hoạt động kinh doanh.

3.3 Mất khả năng lao động

Khi con người bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả năng

lao động. Mất khả năng lao động có thể được chia thành hai loại là:

- Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái người lao động phải ngưng việc

trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ được phục hồi như ban đầu

và có khả năng lao động trở lại.

- Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái người lao động phải ngừng

việc vĩnh viễn mặc dù đã được điều trị, phẫu thuật nhưng sức khoẻ vẫn không thể được

phục hồi lại, vì thế không thể làm được việc như cũ.

Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ, từ

đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau thì quy định về

khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ là khác nhau.

3.4 Chi phí y tế

Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến người bệnh. Các chi phí này

được chia làm ba loại như sau:

- Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế như chi phí khám chữa bệnh và kiểm

tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện…

- Chi phí chuyển viện, đưa đón bệnh nhân…

- Chi phí chăm sóc nuôi dưỡng bệnh nhân sau khi điều trị.

3.5 Bệnh viện

Là một cơ sở khám chữa bệnh được nhà nước công nhận mà ở đấy có khả năng

và có phương tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị nội trú và có

phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân.

3.6 Nằm viện

Là việc người được bảo hiểm cần lưu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện để điều

trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ có thai.

3.7 Phẫu thuật

Là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được thực

hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với các

dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện.

3.8 Bệnh đặc biệt

Là những bệnh như ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét dạ

dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa khớp mãn tính…

3.9 Bệnh có sẵn

Là bệnh tật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này người được bảo

hiểm:

a) Được điều trị trong vòng ba năm trước

b) Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh tật này đã có.

4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ

Bảo hiểm con người phi nhân thọ được triển khai rất đa dạng và linh hoạt tuỳ

theo tình hình cụ thể ở từng nước. Và ngay cả trong một nước thì việc triển khai cũng

có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về một số nội dung cơ

bản như: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo hiểm…Điều này cũng khá dễ

hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận trong khuôn khổ pháp luật

của mỗi nước. Vì thế nội dung của phần này chỉ xin đề cập đến một số nghiệp vụ chủ

yếu mang tính phổ biến ở công ty PJICO như: bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm

trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm học sinh, bảo hiểm khách du lịch…

4.1 Bảo hiểm tai nạn con người 24/24

Khi người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm sẽ chi

trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã được đóng khi kí kết hợp đồng

giữa hai bên.

- Đối tượng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân Việt

Nam từ 16 đến 70 tuổi và người nước ngoài đang học tập và công tác, làm việc tại Việt

Nam trong độ tuổi trên, trừ những người đang bị bệnh thần kinh và đang bị tàn phế

hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.

- Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ

ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và là nguyên

nhân trực tiếp làm cho người được bảo hiểm bị chết hoặc bị thương tật. Những hành vi

cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.

- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy định.

Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm được trả bằng loại tiền ấy.

Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tương

ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một người trong năm như sau:

Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24

Số tiền bảo hiểm 1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu

Tỷ lệ phí 0,28% 0,42% 0,56% 0,75%

(Nguồn: PJICO)

- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra người được bảo hiểm

hoặc người thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quan theo quy

định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ được thực hiện trong vòng 21

ngày kể từ ngày có hồ sơ trên.