Đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá kết quả điều trị nang xương hàm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---oOo--

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LÊ THÁI TƢỜNG VI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

NANG XƢƠNG HÀM

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

.

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---oOo--

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LÊ THÁI TƢỜNG VI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

NANG XƢƠNG HÀM

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG - HÀM - MẶT

MÃ SỐ: CK 62 72 28 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. HỒ NGUYỄN THANH CHƠN

.

.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ liệu và

kết quả nên trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kỳ công trình nào khác.

Tác giả

LÊ THÁI TƢỜNG VI

.

.

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT...........................................................................i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TỪ NGỮ VIỆT –ANH.....................................ii

DANH MỤC HÌNH........................................................................................iii

DANH MỤC BẢNG........................................................................................ v

DANH MỤC SƠ ĐỒ- BIỂU ĐỒ..................................................................vii

MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4

1.1. Giải phẫu xƣơng hàm................................................................................. 4

1.2. Đại cƣơng về nang xƣơng hàm.................................................................. 6

1.3. Phân loại nang xƣơng hàm......................................................................... 9

1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nang xƣơng hàm............................ 10

1.5. Điều trị nang xƣơng hàm ......................................................................... 19

1.6. Một số nghiên cứu liên quan đến điều trị nang xƣơng hàm .................... 26

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 30

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 30

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 30

2.3. Biến số nghiên cứu và thu thập dữ liệu.................................................... 33

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................ 45

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ............................................................................... 46

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................ 46

3.2. Đặc điểm lâm sàng, X quang ................................................................... 48

3.3. Chẩn đoán................................................................................................. 55

3.4. Kết quả điều trị......................................................................................... 57

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 70

.

.

4.1. Về đặc điểm mẫu nghiên cứu................................................................... 70

4.2. Về đặc điểm lâm sàng, X quang .............................................................. 73

4.3. Về chẩn đoán............................................................................................ 81

4.4. Về kết quả điều trị.................................................................................... 85

KẾT LUẬN.................................................................................................. 102

KIẾN NGHỊ................................................................................................. 104

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Thông tin cho bệnh nhân và Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

Phụ lục 2: Phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu

Phụ lục 3: Phiếu đánh giá tái khám

Phụ lục 4: Phiếu đọc kết quả X quang

Phụ lục 5: Phiếu đánh giá mức đồng thuận đọc kết quả X quang

Phụ lục 6: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Phụ lục 7: Một số ca lâm sàng

Phụ lục 8: Phiếu chấp nhận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y Sinh

và Quyết định về việc công nhận tên đề tài và ngƣời hƣớng dẫn học viên

chuyên khoa cấp II

.

.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

CLVT Cắt lớp điện toán

Cs Cộng sự

ĐLC Độ lệch chuẩn

GPB Giải phẫu bệnh

HD Hàm dƣới

HT Hàm trên

NaCl

NC

Natri Clorua

Nghiên cứu

NQC Nang quanh chóp

NTR Nang thân răng

PT Phẫu thuật

RHM Răng Hàm Mặt

TB Trung bình

TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh

XHD Xƣơng hàm dƣới

XHT Xƣơng hàm trên

.

.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TỪ NGỮ VIỆT –ANH

Bao chân răng Hertwig Hertwig root sheath

Biểu mô còn sót Malassez Rest of Malassez

Biểu mô còn sót Serres Rest of Serres

Cắt toàn bộ nang (khoét nang) Enucleation

Chụp cắt lớp vi tính CT Scanner

Giảm áp Decompression

Mở thông túi

Nạo nang

Marsupialization

Curetage

Nang bên răng Lateral cyst

Nang cận răng Paradental cyst = Inflammatory collateral cyst

Nang do răng Odontogenic cyst

Nang tuyến do răng Adenomatiod odontogenic cyst

Nang do răng trực sừng hóa Orthokeratinized odontogenic cyst

Nang mọc răng Eruption cyst

Nang bên quanh răng Lateral periodontal cyst

Nang ống mũi khẩu Nasopalatine duct cyst

Nang quanh chóp Radicular/Periapical cyst

Nang thân răng Dentigerous cyst

Nang sừng do răng Odontogenic keratocyst

Nang do răng tuyến Glandular odontogenic cyst

Nang do răng canxi hóa Calcifying odontogegic cyst

Tổ chức y tế thế giới World Health Organization

Thang đo trực quan Visual Analog Scale

.

.

iii

DANH MỤC HÌNH

Số hình Tên hình Trang

Hình 1.1 Xƣơng hàm trên 4

Hình 1.2 Giải phẫu xƣơng hàm dƣới nhìn từ mặt bên 5

Hình 1.3 Giải phẫu xƣơng hàm dƣới nhìn từ mặt trong 6

Hình 1.4 Sự tăng trƣởng của nang xƣơng hàm 7

Hình 1.5 Hình ảnh X quang và giải phẫu bệnh nang quanh chóp 11

Hình 1.6 Hình ảnh X quang nang bên răng viêm 12

Hình 1.7 Hình ảnh đại thể và mô bệnh học nang bên răng viêm 12

Hình 1.8 Hình ảnh X quang và giải phẫu bệnh nang thân răng 13

Hình 1.9 Hình ảnh X quang và giải phẫu bệnh nang sừng do răng 14

Hình 1.10 Mô bệnh học nang do răng trực sừng hóa 15

Hình 1.11 Hình ảnh X quang và giải phẫu bệnh nang bên quanh răng 15

Hình 1.12 Hình ảnh X quang nang dạng chum 16

Hình 1.13 Nang dạng chùm phát triển từ nang bên quanh răng, có nhiều

nang con

16

Hình 1.14 Hình ảnh X quang và mô bệnh học nang do răng dạng tuyến 17

Hình 1.15 Hình ảnh X quang và giải phẫu bệnh nang do răng canxi hóa 18

Hình 1.16 Hình ảnh X quang và giải phẫu bệnh nang ống mũi khẩu 19

Hình 1.17 Nang quanh chóp đƣợc nạo nang qua đƣờng ổ răng sau nhổ

răng

20

Hình 1.18 Nhổ răng và nạo nang có lật vạt và mở cửa sổ xƣơng 21

Hình 1.19 Mở thông túi 22

Hình 1.20 Đặt ống cao su giảm áp hốc nang ngay sau nhổ răng 23

Hình 1.21 Phẫu thuật nang sừng lớn 23

Hình 1.22 Nút bịt bằng nhựa arylic 24

Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật nang xƣơng hàm 31

.

.

iv

Hình 3.1 Nang xƣơng hàm trên vùng răng cửa bên phải 50

Hình 3.2 Kích thƣớc trên hình ảnh toàn cảnh chiều gần xa và kích

thƣớc lớn nhât trên cắt lớp điện toán với lát cắt theo mặt phẳng

dọc giữa của cùng bệnh nhân

52

Hình 3.3 Kích thƣớc trên hình ảnh toàn cảnh nang xƣơng hàm đo theo

chiều gần xa

53

Hình 3.4 Nang xƣơng hàm trên bên phải xâm lấn nền mũi bên phải trên

cửa sổ mô xƣơng

54

Hình 3.5 Hủy vỏ xƣơng mặt ngoài và trong nang xƣơng hàm trên bên

phải trên cửa sổ mô xƣơng

55

Hình 3.6 Nang do răng canxi hóa 57

Hình 3.7 Điều trị cắt toàn bộ nang và mở thông túi 58

Hình 4.1 Nang xƣơng hàm trên vùng rang cửa bên trái 74

Hình 4.2 Chọc hút dịch nang màu vàng rêu 82

Hình 4.3 Chẩn đoán lầm nang xƣơng hàm 83

Hình 4.4 Nang lớn xƣơng hàm dƣới vùng cằm đƣợc phẫu thuật mở

thông túi

87

Hình 4.5 Phẫu thuật cắt toàn bộ nang và cắt chóp răng liên quan, có bảo

tồn dây thần kinh cằm bên phải

89

Hình 4.6 Các phƣơng pháp đặt duy trì hốc nang sau mở thông túi nang

xƣơng hàm

90

Hình 4.7 Hốc nang xƣơng hàm dƣới phải sau mở thông túi sáu tháng 99

Hình 4.8 Hình ảnh nang xƣơng hàm dƣới sau sáu tháng đặt ống dẫn lƣu

giảm áp

99

.

.

v

DANH MỤC BẢNG

Số bảng Tên bảng Trang

Bảng 1.1 Nang xƣơng hàm có nguồn gốc biểu mô 9

Bảng 2.1 Chẩn đoán phân loại nang dựa vào lâm sàng và X quang 36

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn bảo tồn răng liên quan nang xƣơng hàm 38

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả lâm sàng sau phẫu thuật một

tuần

41

Bảng 2.4 Tổng hợp tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng, 6

tháng

42

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu 46

Bảng 3.2 Phân bố tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu 46

Bảng 3.3 Đặc điểm địa chỉ cƣ trú, nghề nghiệp của mẫu nghiên cứu 47

Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân 47

Bảng 3.5 Phân bố vị trí nang trên cung hàm 48

Bảng 3.6 Phân bố nhóm răng liên quan theo vị trí hàm 49

Bảng 3.7 Phân bố tình trạng phồng xƣơng theo vị trí hàm 50

Bảng 3.8 Liên quan giữa kích thƣớc nang và dấu hiệu pingpong trên

lâm sàng

51

Bảng 3.9 Kích thƣớc nang trung bình trên hình ảnh X quang 51

Bảng 3.10 Phân bố kích thƣớc nang trên hình ảnh toàn cảnh theo hàm 52

Bảng 3.11 Phân bố đặc điểm nang trên hình ảnh toàn cảnh 53

Bảng 3.12 Phân bố sự ảnh hƣởng cấu trúc giải phẫu trên hình ảnh CLĐT 54

Bảng 3.13 Đặc điểm hủy xƣơng vỏ trên hình ảnh CLĐT 54

Bảng 3.14 Đặc điểm dịch trong lòng nang 55

Bảng 3.15 Chẩn đoán nang dựa vào lâm sàng và hình ảnh X quang 55

Bảng 3.16 Chẩn đoán nang sau khi có kết quả giải phẫu bệnh 55

Bảng 3.17 Tƣơng quan giữa chẩn đoán phân loại nang theo lâm sàng và

giải phẫu bệnh

56

.

.

vi

Bảng 3.18 Phƣơng pháp điều trị 57

Bảng 3.19 Phƣơng pháp vô cảm 58

Bảng 3.20 Thời gian nằm viện hậu phẫu 59

Bảng 3.21 Phân bố số ngày nằm viện hậu phẫu 59

Bảng 3.22 Kết quả lâm sàng sau ra viện một tuần 59

Bảng 3.23 Kết quả lâm sàng, X quang toàn cảnh sau ba tháng 60

Bảng 3.24 Thay đổi kích thƣớc nang xƣơng hàm sau ba tháng 61

Bảng 3.25 Kết quả lâm sàng, hình ảnh X quang toàn cảnh sau sáu tháng 63

Bảng 3.26 Mức độ tƣơng đồng về kích thƣớc nang sau sáu tháng trên

hình ảnh toàn cảnh và CLĐT

63

Bảng 3.27 Kích thƣớc hốc nang trên hình ảnh toàn cảnh theo thời gian 64

Bảng 3.28 Thay đổi kích thƣớc nang xƣơng hàm hai nhóm trên X quang 64

Bảng 3.29 So sánh kích thƣớc hốc nang trên hình ảnh toàn cảnh theo

giới- Nhóm A

65

Bảng 3.30 Thay đổi kích thƣớc nang trên X quang theo giới- Nhóm A 65

Bảng 3.31 So sánh kích thƣớc hốc nang trên hình ảnh toàn cảnh trƣớc và

sau phẫu thuật theo tuổi- Nhóm A

66

Bảng 3.32 Thay đổi kích thƣớc nang trên X quang theo tuổi-Nhóm A 66

Bảng 3.33 Liên quan giữa giới, tuổi và kết quả điều trị sau 6 tháng PT￾Nhóm A

68

Bảng 3.34 Liên quan giữa giới, tuổi và kết quả điều trị sau 6 tháng PT￾Nhóm B

68

Bảng 4.1 Vị trí nang xƣơng hàm của các tác giả trên thế giới 75

Bảng 4.2 Tỉ lệ nang xƣơng hàm theo các tác giả 85

.

.

vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ- BIỂU ĐỒ

Số sơ đồ Tên sơ đồ Trang

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ hình thành nang quanh chóp 8

Sơ đồ 1.2 Quy trình điều trị nang xƣơng hàm 24

Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 33

Số biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1 Lý do bệnh nhân đến khám 47

Biểu đồ 3.2 Tổng hợp đánh giá kết quả điều trị sau một tuần 60

Biểu đồ 3.3 Kết quả điều trị sau ba tháng 63

Biểu đồ 3.4 Phân bố kết quả điều trị sau sáu tháng 68

.

.

1

MỞ ĐẦU

Nang xƣơng hàm là một bệnh lý thƣờng gặp ở vùng hàm mặt và có thể gặp ở

nhiều lứa tuổi [19]. Về xuất độ, trong số các loại nang xƣơng hàm do răng, nang

quanh chóp thƣờng gặp nhất với tỉ lệ 53,5%, kế đến là nang thân răng tỉ lệ 22,3%,

và cuối cùng là nang sừng do răng chiếm tỉ lệ 19,1% [35].

Nang xƣơng hàm thƣờng không gây triệu chứng ở giai đoạn đầu khi nang

còn nhỏ, nhƣng tiến triển âm thầm gây phá hủy xƣơng hàm. Do đó, nếu không đƣợc

phát hiện sớm và xử trí kịp thời, nang có thể đạt kích thƣớc lớn gây ra nhiều biến

chứng nhƣ biến dạng mặt, gãy xƣơng bệnh lý, bội nhiễm dò mủ hoặc chèn ép vào

các cấu trúc lân cận làm ảnh hƣởng đến chức năng, thẩm mỹ và chất lƣợng cuộc

sống của bệnh nhân. Nang có thể gặp ở hàm trên hoặc hàm dƣới, nhƣng theo y văn

thƣờng xảy ra ở hàm dƣới nhiều hơn hàm trên với tỉ lệ là 3:1 [35]. Riêng đối với

hàm dƣới, vị trí thƣờng gặp ở góc hàm, kế đến là vùng cành ngang và ít gặp nhất là

vùng lồi cầu [35]. Ở hàm trên, vị trí thƣờng gặp nhất là vùng giữa hai răng nanh

[35]. Tổn thƣơng có thể xuất hiện ở một hay nhiều vị trí trên xƣơng hàm, hình ảnh

trên phim X quang có thể một hốc hoặc nhiều hốc.

Về mô bệnh học, nang xƣơng hàm có vỏ bao nang đƣợc lót bởi lớp biểu mô

có nguồn gốc từ sự phát triển các cấu trúc trong quá trình hình thành phôi thai của

vùng miệng và hàm mặt còn sót lại. Đa phần các nang này có đặc điểm lâm sàng và

X quang tƣơng tự nhau nên rất dễ chẩn đoán lầm, việc chẩn đoán xác định thƣờng

sẽ dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý.

Nang xƣơng hàm tiến triển âm thầm, khuynh hƣớng lan rộng, phá hủy xƣơng

trầm trọng, đôi khi chỉ còn lại bờ xƣơng vỏ mỏng. Lấy đi toàn bộ tổn thƣơng nang

nhƣng vẫn duy trì đƣợc sự toàn vẹn các cấu trúc giải phẫu cùng với sự liên tục của

bờ xƣơng hàm luôn là mục tiêu của điều trị. Các phƣơng pháp điều trị nang xƣơng

hàm có thể kể đến bao gồm cắt toàn bộ nang, mở thông túi hay những phƣơng pháp

xâm lấn hơn nhƣ cắt xƣơng nguyên khối, cắt đoạn xƣơng hàm,…. Nếu bệnh nhân

phát hiện bệnh lý sớm và điều trị sớm, kết quả điều trị sẽ rất khả quan. Tuy nhiên,

vẫn còn nhiều bệnh nhân dƣờng nhƣ chƣa nhận biết hết hoặc chủ quan trƣớc những

.

.

2

triệu chứng của nang xƣơng hàm, một số bệnh nhân đến khám và điều trị ở giai

đoạn trễ khi tổn thƣơng đã lan rộng, gây biến dạng xƣơng hàm và vùng mặt. Bác sĩ

phải cân nhắc thật kỹ dựa vào đặc điểm tổn thƣơng, cũng nhƣ tình trạng từng bệnh

nhân để chọn lựa phƣơng pháp điều trị phù hợp nhằm vừa bảo tồn đƣợc các cấu trúc

mô xƣơng và mô mềm xung quanh vừa ngăn ngừa tối đa khả năng tái phát [19].

Việc theo dõi sau phẫu thuật nang xƣơng hàm cũng là một vấn đề cần quan

tâm để đánh giá sự lành thƣơng sau phẫu thuật. Y văn ghi nhận có sự lành thƣơng

của xƣơng hàm sau phẫu thuật cắt toàn bộ nang xƣơng hàm đối với những nang có

kích thƣớc nhỏ. Đối với nang có kích thƣớc lớn hoặc có khả năng xâm lấn các cấu

trúc giải phẫu kế cận, nhiều quan điểm tranh luận về mức độ thành công và tái phát

của nang nếu chỉ cắt toàn bộ nang [10],[20],[25],[29][40],[46],[57]. Trong tình

huống đó, một số nghiên cứu khác ủng hộ phƣơng pháp mở thông túi, xem đây là

chọn lựa có nhiều ƣu điểm mà khả năng tái phát thấp. Mặc dù vậy, phƣơng pháp mở

thông túi cần có thời gian theo dõi, chăm sóc vết thƣơng lâu dài và sự hợp tác điều

trị của bệnh nhân [16],[30],[55]. Một quan điểm điều trị đƣợc nhiều bác sĩ ủng hộ

và thực hiện điều trị nang xƣơng hàm chính là kết hợp cả hai phƣơng pháp điều trị,

mở thông túi trong giai đoạn đầu làm giảm kích thƣớc nang và cắt toàn bộ nang giai

đoạn kế tiếp nhằm lấy trọn tổn thƣơng mà vẫn bảo tồn đƣợc các cấu trúc giải phẫu.

Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để ủng hộ quan điểm này [14],[39],[51].

Hiện nay, nhiều nghiên cứu về nang xƣơng hàm trong y văn thực hiện dựa

trên phân loại của WHO năm 1992 và 2005, nhƣng nhiều nghiên cứu chỉ chọn một

loại nang do răng riêng biệt cùng với việc áp dụng một phƣơng pháp phẫu thuật duy

nhất. Một số nghiên cứu cũng chỉ tổng quan đánh giá việc chọn lựa phƣơng pháp

phẫu thuật dựa trên một loạt các nghiên cứu khác nhau đã đƣợc công bố

[19],[26],[47],[55]. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về điều trị nang xƣơng hàm

cũng tập trung phần lớn vào phƣơng pháp cắt toàn bộ nang, không nhiều nghiên cứu

áp dụng phƣơng thức điều trị mở thông túi [3],[7],[10],[11]. Chính vì vậy, với mục

tiêu đánh giá một cách toàn diện về đặc điểm và mức độ thành công của các phƣơng

pháp điều trị nang xƣơng hàm theo phân loại mới của WHO năm 2017, giúp cho

.

.

3

việc chẩn đoán và điều trị hợp lý, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm

lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị nang xương hàm” nhằm trả lời

câu hỏi sau:

Câu hỏi nghiên cứu:

Sự lành thƣơng trên lâm sàng và X quang nhƣ thế nào ở những bệnh nhân

đƣợc phẫu thuật nang xƣơng hàm bằng phƣơng pháp cắt toàn bộ nang và mở thông

túi?

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nang xƣơng hàm bằng phƣơng pháp cắt

toàn bộ nang và mở thông túi.

Mục tiêu chuyên biệt:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của các tổn thƣơng nang xƣơng hàm

trên hình ảnh toàn cảnh và cắt lớp điện toán.

2. Đánh giá kết quả lành thƣơng nang xƣơng hàm trên lâm sàng và X quang sau

phẫu thuật cắt toàn bộ nang một tuần, ba tháng và sáu tháng.

3. Đánh giá kết quả lành thƣơng nang xƣơng hàm trên lâm sàng và X quang

sau phẫu thuật mở thông túi một tuần, ba tháng và sáu tháng.

.

.