Bệnh học và điều trị nội khoa part 5 pps

Ngoµi ra c¸c vi khuÈn cßn tiÕt ra c¸c hemolysin vµ aerobactin ®èi kh¸ng

l¹i kh¸ng thÓ cña huyÕt thanh.

2.5. YÕu tè di truyÒn

Sè l−îng vµ lo¹i tiÕp thô thÓ trªn c¸c tÕ bµo biÓu b× ®−êng niÖu cã vai trß

quan träng trong sù x©m nhËp cña vi khuÈn. Cã nhiÒu thµnh phÇn antigen

cña nhãm m¸u hiÖn diÖn ®ång thêi trªn bÒ mÆt hång cÇu vµ trªn bÒ mÆt biÓu

b× hÖ niÖu.

Error! YÕu tè t¸n trî

§Ò kh¸ng

yÕu

Ng−îc

dßng

YÕu tè quyÕt ®Þnh

ø ®äng

n−íc tiÓu

Th−¬ng

tæn

NhiÔm ®éc

c¬ thÓ, thËn

Hçn lo¹n

thÇn kinh c¬

®−êng tiÓu

BÕ t¾c ®−êng

tiÕt niÖu

Vi khuÈn sinh bÖnh

(æ nhiÔm trïng)

- ChÊn th−¬ng

- Sái

- B−íu

- Ch¹y ®iÖn

- Da, môn nhät

- H« hÊp: viªm b¹ch hÇu, phæi

- Ruét: viªm ruét non, ruét giµ

- X−¬ng: viªm tñy sèng

- R¨ng hµm mÆt: s©u r¨ng, viªm lîi

- Bé phËn sinh dôc: viªm vßi, viªm

tiÒn liÖt tuyÕn

trùc tiÕp

§−êng x©m nhËp

M¸u B¹ch dÞch B¹ch dÞch - m¸u §−êng tiÓu

æ nhiÔm trïng

Thñ thuËt vµ phÉu

thuËt niÖu khoa

- X©m nhËp th¼ng

- Rß rØ

- MiÖng niÖu qu¶n l¹c chç

H×nh 14.1. S¬ ®å tãm l−îc nguyªn nh©n nhiÔm trïng tiÕt niÖu

2.6. Nguyªn nh©n bÖnh sinh theo y häc cæ truyÒn

NhiÔm trïng tiÕt niÖu víi héi chøng niÖu ®¹o cÊp thuéc ph¹m trï

chøng l©m theo YHCT mµ nguyªn nh©n kh«ng ngoµi c¶m nhiÔm thÊp nhiÖt

tµ. BiÓu hiÖn l©m sµng ®Çu tiªn lµ nhiÖt l©m. NhiÖt uÊt kÕt hãa háa sÏ g©y

nªn bøc huyÕt gäi lµ huyÕt l©m. ThÊp nhiÖt uÊt kÕt l©u ngµy sÏ t¹o nªn sái

niÖu gäi lµ th¹ch l©m. Chøng l©m kÐo dµi l©u ngµy hoÆc trë ®i t¸i l¹i nhiÒu

lÇn gäi lµ lao l©m.

228

THÊP NHIÖT UÊT KÕT

THÊP NHIÖT Tµ

PHñ BµNG QUANG

NHIÖT L©M

HUYÕT L©M

TH¹CH L©M

LAO L©M

H×nh 14.2. S¬ ®å c¬ chÕ bÖnh nhiÔm trïng tiÕt niÖu theo YHCT

3. CHÈN §O¸N

3.1. ChÈn ®o¸n theo y häc hiÖn ®¹i

− ChÈn ®o¸n l©m sµng nhiÔm trïng tiÕt niÖu: nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng

cña nhiÔm trïng tiÕt niÖu lµ viªm ®−êng tiÕt niÖu vµ nhiÔm ®éc. NhiÔm

®éc g©y sèt, mÖt mái; viªm ®−êng tiÕt niÖu d−íi lµm ®¸i buèt, ®¸i nhiÒu

lÇn, ®¸i m¸u; viªm ®−êng tiÕt niÖu trªn vµ thËn sinh ®au l−ng, ®¸i mñ

hoÆc protein niÖu.

C¸c biÓu hiÖn l©m sµng cña nhiÔm trïng tiÕt niÖu th−êng kh«ng gióp cho

chÈn ®o¸n còng nh− ®Þnh vÞ ®−îc chç nhiÔm trïng lµ ®−êng tiÕt niÖu trªn hay

d−íi.

Cã nhiÒu bÖnh nh©n ®¸i ra vi trïng mµ l¹i kh«ng cã dÊu hiÖu l©m sµng

nµo c¶. Còng nh− cã nh÷ng ng−êi cã ®¸i ra vi trïng vµ cã héi chøng niÖu ®¹o

cÊp th× kho¶ng 2/3 lµ nhiÔm trïng ®−êng tiÕt niÖu d−íi vµ 1/3 lµ nhiÔm trïng

®−êng tiÕt niÖu trªn. ë phô n÷ cã triÖu chøng ®¸i khã vµ ®¸i r¾t th× chØ

60 - 70% tr−êng hîp lµ cã ®¸i ra vi trïng.

− Theo kinh ®iÓn, ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lµ nhiÔm trïng tiÕt niÖu th× sè

l−îng khãm vi trïng cÊy ®−îc trªn mét mÉu n−íc tiÓu lÊy gi÷a dßng ph¶i

h¬n 105

khãm/1ml n−íc tiÓu. Tuy nhiªn:

+ NÕu phô n÷ cã triÖu chøng ®¸i ra mñ (b¹ch cÇu): sè l−îng khãm vi

trïng cÊy ®−îc trªn mét mÉu n−íc tiÓu lÊy gi÷a dßng chØ tõ 102

- 104

khãm víi mét trong c¸c dßng nh− E. Coli, Kleb vµ Proteus hoÆc S.

Saprophyt còng ®ñ chøng tá lµ nhiÔm trïng tiÓu.

229

+ ë ng−êi nhiÔm trïng tiÓu kh«ng triÖu chøng nÕu 2 mÉu n−íc tiÓu cÊy

gi÷a dßng cã sè l−îng 105

khãm vi trïng cïng mét dßng vi trïng th×

ch¾c ch¾n kh«ng ph¶i lµ nhiÔm bÈn.

+ Sè l−îng khãm vi trïng cÊy ®−îc tõ mÉu n−íc tiÓu lÊy ë ®µi bÓ thËn vµ

niÖu qu¶n dï d−íi 105

khãm/1ml còng vÉn kh¼ng ®Þnh ®−îc lµ nhiÔm

trïng tiÕt niÖu.

+ Chäc hót n−íc tiÓu tõ bµng quang trªn x−¬ng mu cÊy cã vi trïng còng

cã thÓ chÈn ®o¸n (+) bÊt kú sè l−îng khãm vi trïng nhiÒu hay Ýt.

+ Sè l−îng khãm vi trïng cÊy tõ mÉu n−íc tiÓu lÊy b»ng èng th«ng dï

chØ ≥ 102

khãm vi trïng/1ml còng ®−îc chÈn ®o¸n (+).

− Ngoµi ra nh÷ng kü thuËt ph¸t hiÖn sù t¨ng tr−ëng cña vi khuÈn nh−

Photometry, Bioluminescen sau 1 - 2 giê còng cho kÕt qu¶ chÝnh x¸c

®Õn 90%.

− Sù hiÖn diÖn cña b¹ch cÇu trong n−íc tiÓu lµ mét dÊu hiÖu h»ng cã trong

nhiÔm trïng tiÕt niÖu cã triÖu chøng. Sù v¾ng mÆt cña b¹ch cÇu trong

n−íc tiÓu lµ mét ®iÒu kh«ng thÓ cã trong nhiÔm trïng tiÓu. Ngoµi ra

ng−êi ta cã thÓ dïng leucocyt esterase dipstick ®Ó thay thÕ cho viÖc soi

t×m b¹ch cÇu trong n−íc tiÓu.

− TiÓu tiÖn ra mñ (cã b¹ch cÇu trong n−íc tiÓu) mµ cÊy vi trïng ©m tÝnh th×

nªn nghÜ tíi vi trïng Trachomatis, Urealyticum, lao vµ nÊm. Ngoµi ra

tiÓu tiÖn ra mñ cßn gÆp trong sái niÖu, bÊt th−êng hÖ tiÕt niÖu vÒ mÆt

gi¶i phÉu häc, calci hãa thËn, håi l−u bµng quang - niÖu qu¶n, viªm thËn

m« kÏ vµ thËn ®a nang.

Sau ®©y lµ c¸c thÓ l©m sµng cña nhiÔm trïng tiÓu.

3.1.1. Viªm bµng quang

Víi triÖu chøng ®¸i khã, ®¸i d¾t vµ mãt ®¸i cïng víi ®au trªn x−¬ng mu,

n−íc tiÓu ®ôc vµ mïi khai. 30% cã ®¸i m¸u, khi cã sèt > 380

5 C nªn nghÜ ®Õn

viªm ®µi bÓ thËn cÊp. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng ph−¬ng ph¸p cÊy, ë phô n÷

th−êng sè l−îng khãm vi trïng chØ kho¶ng 102

- 104 /1ml vµ soi kÝnh hiÓn vi

sau khi nhuém Gram th−êng ©m tÝnh.

Trong tr−êng hîp nµy nªn kh¸m niÖu ®¹o vµ ©m ®¹o vµ kh¶o s¸t dÞch

tiÕt (chó ý ®Õn c¸c vi khuÈn hay g©y bÖnh ë hÖ sinh dôc).

3.1.2. Viªm ®µi bÓ thËn

Viªm ®µi bÓ thËn ph¸t triÓn nhanh tõ vµi giê ®Õn vµi ngµy, sèt 390

C víi

rÐt run, n«n möa, tiªu ch¶y, ®au c¬, m¹ch nhanh, ®au gãc s−ên sèng, n−íc tiÓu

cã b¹ch cÇu hoÆc trô b¹ch cÇu.

230

ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng ph−¬ng ph¸p cÊy hoÆc soi t×m vi trïng b»ng

ph−¬ng ph¸p nhuém Gram trªn mÉu n−íc tiÓu kh«ng ly t©m. Ngoµi ra cã thÓ

cã ®¸i m¸u, tuy nhiªn nÕu ®¸i m¸u kÐo dµi ph¶i nghÜ ®Õn sái, b−íu hoÆc lao hÖ

niÖu.

Ngo¹i trõ tr−êng hîp cã ho¹i tö nhó thËn hoÆc t¾c nghÏn ®−êng niÖu, c¸c

triÖu chøng trªn sÏ ®¸p øng víi kh¸ng sinh sau 3 ngµy, tuy nhiªn triÖu chøng

®¸i ra b¹ch cÇu vµ vi trïng vÉn cßn dai d¼ng còng nh− trong viªm ®µi bÓ thËn

nÆng, sèt vÉn cßn kÐo dµi dï ®· dïng kh¸ng sinh thÝch hîp.

HiÖn nay vÉn ch−a cã ph−¬ng ph¸p chÝnh x¸c nµo ®Ó chÈn ®o¸n ph©n

biÖt gi÷a nhiÔm trïng tiÕt niÖu trªn vµ d−íi (thËn vµ bµng quang).

Ph−¬ng ph¸p Fairley quÐt röa n−íc tiÓu riªng ë bµng quang vµ 2 niÖu

qu¶n th× tèn kÐm vµ phøc t¹p.

Ph−¬ng ph¸p t×m antibody coating bacteria trong n−íc tiÓu kh«ng nhËy

c¶m vµ kh«ng chuyªn biÖt.

Sù gia t¨ng C. reactive protein gÆp trong giai ®o¹n cÊp cña viªm ®µi bÓ

thËn nh−ng còng cã thÓ gÆp trong bÖnh lý néi khoa kh¸c

3.1.3. Viªm niÖu ®¹o

Th−êng chØ gÆp ë phô n÷ víi 30% cã triÖu chøng ®¸i khã, mãt ®¸i vµ ®¸i

mñ... cÊy n−íc tiÓu cã thÓ (+) hoÆc (-).

NÕu bÖnh nh©n cã mét bÖnh c¶nh l©m sµng ©m Ø, kh«ng ®¸i m¸u, kh«ng

®au trªn x−¬ng mu vµ kÐo dµi 7 ngµy th× nªn kh¸m t×m dÊu hiÖu viªm cæ tö

cung vµ nªn nghÜ ®Õn C. trachomatis, lËu, Herpes simplex virus.

NÕu bÖnh nh©n cã triÖu chøng ®¸i m¸u, ®au trªn x−¬ng mu, bÖnh diÔn

tiÕn cÊp tÝnh trong 3 ngµy vµ tiÒn c¨n cã nhiÔm trïng tiÓu nhiÒu lÇn tr−íc ®©y

th× nghÜ ®Õn nhiÔm E. coli.

3.1.4. NhiÔm trïng tiÓu do ®Æt èng th«ng

Kho¶ng 10 - 15% do c¸c vi khuÈn Proteus, Pseudomonas, Klebsiella

serratia vµ nguy c¬ nhiÔm sÏ t¨ng 3 - 5% mçi ngµy. YÕu tè thuËn lîi lµ n÷ giíi,

cã bÖnh ®i kÌm, thêi gian ®Æt th«ng tiÓu kÐo dµi, c¸ch ®Æt liªn tôc hay gi¸n

®o¹n, c¸ch ch¨m sãc khi th«ng tiÓu vµ kh¸ng sinh phßng ngõa ®óng hay sai.

Vi khuÈn ®i lªn bµng quang theo ®−êng ngoµi èng vµ trong èng th«ng

tiÓu, c¸c vi khuÈn ngoµi èng th−êng lµ c¸c vi khuÈn céng sinh, trong khi c¸c vi

khuÈn trong lßng èng th−êng lµ c¸c vi khuÈn g©y bÖnh, chóng sÏ sèng bªn

d−íi líp biofilm trong lßng èng, t¹o ra c¸c protein vµ c¸c muèi ®Ó chèng l¹i

kh¸ng sinh còng nh− sù thùc bµo cña b¹ch cÇu.

DÊu hiÖu l©m sµng rÊt kÝn ®¸o vµ rÊt Ýt, 1 - 2% tr−êng hîp g©y

bacteriemia.

231

3.1.5. Viªm tuyÕn tiÒn liÖt

ë bÖnh nh©n trÎ, nguyªn nh©n th−êng lµ do m¾c ph¶i tõ céng ®ång

(community acquired) víi c¸c vi khuÈn nh− E. coli, Klebsiella; trong khi ë

bÖnh nh©n ®ang ®Æt èng th«ng tiÓu, vi khuÈn g©y bÖnh th−êng lµ trùc khuÈn

Gram (-) vµ Enterococcus. TriÖu chøng l©m sµng lµ sèt, ín l¹nh, ®¸i khã, tiÒn

liÖt tuyÕn s−ng vµ ®au khi sê n¾n. §Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nªn cÊy hoÆc nhuém

Gram t×m vi khuÈn trªn mÉu n−íc tiÓu lÊy ®Çu dßng vµ gi÷a dßng, tiªn l−îng

nãi chung lµ tèt.

Ng−îc l¹i viªm tuyÕn tiÒn liÖt m¹n tÝnh th−êng x¶y ra ë løa tuæi trung

niªn víi triÖu chøng l©m sµng rÊt nghÌo nµn ngo¹i trõ dÊu hiÖu ®¸i ra vi trïng

t¸i ®i t¸i l¹i nhiÒu lÇn. §Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nªn cÊy hoÆc nhuém Gram t×m vi

khuÈn trªn mÉu n−íc tiÓu lÊy ®−îc sau khi xoa bãp tuyÕn tiÒn liÖt.

3.1.6. ¸p xe thËn vµ quanh thËn

Kho¶ng 75% xuÊt ph¸t tõ viªm ®µi bÓ thËn. Th−êng cã yÕu tè nguy c¬

tham gia nh− sái thËn (20 - 60%), cÊu tróc hÖ tiÕt niÖu bÊt th−êng, tiÒn c¨n

chÊn th−¬ng thËn vµ ®¸i th¸o ®−êng.

TriÖu chøng l©m sµng gåm rÐt run (50%), ®au vïng eo l−ng lan xuèng

h¸ng vµ ®ïi. Nh÷ng yÕu tè khiÕn nghÜ ®Õn ¸p xe thËn vµ quanh thËn lµ sèt

kÐo dµi 4 -5 ngµy trªn 1 bÖnh nh©n bÞ viªm ®µi bÓ thËn, cã sái thËn, cÊy n−íc

tiÓu thÊy cã nhiÒu lo¹i vi trïng hoÆc v« trïng. Lóc ®ã nªn tiÕn hµnh siªu ©m

thËn hoÆc CT. Scan æ bông ®Ó cã chÈn ®o¸n thÝch hîp.

3.1.7. BiÕn chøng

Ho¹i tö nhu m« thËn th−êng x¶y ra trªn nh÷ng bÖnh nh©n cã bÊt th−êng

m¹ch m¸u thËn hoÆc t¾c nghÏn ®−êng niÖu víi nh÷ng yÕu tè tham gia nh− ®¸i

th¸o ®−êng, ®au s−ên sèng, sèt ín l¹nh vµ suy thËn cÊp.

ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh dùa vµo h×nh ¶nh chiÕc nhÉn (ring shadow) trªn

h×nh chôp hÖ tiÕt niÖu cã chuÈn bÞ (pyelography).

3.2. ChÈn ®o¸n theo y häc cæ truyÒn

3.2.1. NhiÖt l©m

Ngoµi c¸c triÖu chøng ®¸i khã, ®¸i r¾t, mãt ®¸i, bÖnh nh©n cßn cã sèt,

m¹ch hång s¸c hoÆc ho¹t s¸c, l−ìi ®á rªu vµng, ®au h¹ vÞ chèi n¾n, n−íc tiÓu

sÉm ®ôc, mïi khai nång.

3.2.2. HuyÕt l©m

Víi c¸c triÖu chøng ®¸i khã, ®¸i ®au, nãng r¸t ®−êng tiÓu vµ cã m¸u

trong n−íc tiÓu kÌm víi sèt, m¹ch ho¹t s¸c hoÆc nhu s¸c, l−ìi ®á thÉm hoÆc cã

®iÓm ø huyÕt.

232