Triệu chứng học ngoại khoa

ĐẶNG HANH ĐỆ, vũ Tự HUỲNH, TRẦN THỊ PHƯƠNG MAI

NGUYỄN ĐỨC PHÚC, LÊ NGỌC TỪ, Đ ỗ ĐỨC VÂN

RIỆU CHÚNG HỌC

NGOAI KHOA

TRIỆU CHỨNG HỌC

NGOẠI KHOA

\

TRIỆU CHỨNG HỌC

NGOẠI KHOA

\

THAM GIA BIÊN SOẠN

Chú biên: Đặng Hanh Đệ

Vũ Tự Huỳnh

Trần Thị Phương Mai

Nguyễn Đức Phúc

Lè Ngọc Từ

Đỗ Đức Vân

GS. Phó chú nhiệm Bộ mỏn ngoại Trường Đại học Y Hà Nôi

Chủ nhiệm Khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Bệnh

viện Việt Đức

Chú nhiệm Khoa ngoại Bệnh viện Hữu Nghị.

PGS. Phó chú nhiệm Khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện

Việt Đức

GS.TS Cán bộ giáng dạy Bộ môn sản trường Đại học Y

Hà Nội, Phó vụ trường BVBMTE - KHHGĐ - Bộ Y tế

PGS Bộ món ngoại Trường Đại học Y Hà Nội.

PGS, cán bộ Bộ môn ngoại Trường đại học Y Hà Nội

GS. TS Phó chù nhiệm Bộ môn ngoại Trường đại học Y

Hà Nội. Chu nhiệm khoa tiêu hoá Bệnh viện Việt Đức.

ĐẶNG HANH ĐỆ, vũ Tự HUỲNH, TRAN THJ PHƯƠNG MAI

NGUYỄN ĐỨC PHÚC, LÊ NGỌC TỪ, Đố ĐỨC VÂN

TRIỆU CHỨNG HỌC ■ ■

NGOẠI KHOA ■

(T á i b ả n lầ n th ứ ba có sủ a ch ữ a và bô su n g )

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI - 2006

LÒI NÓI ĐẨU

Để đáp ứng nhu cẩu học tập và giáng dạy irong các trường Đại học Y khoa,

chúng tôi biên soạn quyển " Triệu chúng học Ngoại khoa".

Nội đung quyến sách này mô lá tương đối tỷ mỉ những triệu chứng dựa trên c« sở

sinh lý và giải phẫu, đồng thời đưa ra những áp dụng trong chấn đoán và điều trị.

Chúng tôi hy vọng quyển sách này sẽ đem lại những kiến thức bổ ích cho hạn đọc.

CÁC TÁC GIẢ

MỤC LỤC

Tác giả Trang

Phần I: Triệu chứng học thần kinh trung ương Vũ Tự Huỳnh 7

1. Triêu chứng hoc chân thương so não 7

2. Tăng áp lực nội sọ 24

Phán II: Triệu chứng học lồng ngực - mạch máu Đặng Hanh Đệ 28

3. Bệnh mạch máu 28

4. Khám lồng ngực chấn thương 42

5. Khám vùng cổ 52

6. Khám dị dạng lồng ngực 57

7. Khám tuyến vú 59

Phần III: Triệu chứng học tiêu hoá Đỗ Đức Vân 63

8. Triệu chứng học các bệnh của thực quản 63

9. Triệu chứng học các bệnh của cơ hoành 107

10. Triệu chứng học các bệnh của dạ dày và tá tràng 113

11. Triệu chứng học các bệnh của ruột non 136

12. Triệu chứng học các bệnh của đại tràng 162

13. Triệu chứng học các bệnh của trực tràng hậu môn 195

14. Triệu chứng học các bệnh của gan 212

15. Triệu chứng học các bộnh của lách 237

16. Triệu chứng học các bệnh của tuỵ 264

Phần IV: Triệu chứng học chấn Ihương Nguyền Đức Phúc 319

17. Đại cương về chấn thương cơ quan vận động 319

18. Triệu chứng học chấn thương chi trên 327

19. Triệu chứng học chấn thương chi dưới . 343

20. Triệu chứng học cột sống 365

21. Cốt tuỷ viêm 369

22. Thương tổn thần kinh mạch máu do chấn thương 372

23. Lao xương khớp 375

Phần V: Triệu chứng học tiết niệu Lê Ngọc Từ 378

24. Đại cương triệu chứng học tiết niệu 378

25. Hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu 4 0 7

26. Hội chứng khúc nối bể thận niệu quản 4 Ị Ị

27. Vô niệu do sỏi tiết niệu

Phần VI: Triệu chứng học phụ khoa Trần Thị phương Mai 4 J 3

28. Đại cương triệu chứng học phụ khoa 4 1 3

29. Triệu chứng học các bệnh hệ sinh dục nữ 4 2 6

Phán VII: Triệu chứng học nhiễm khuẩn trong bệnh lý Nguyễn Đức Phúc 437

ngoại khoa

1 .

TRIỆU CHỨNG HỌC THẨN KINH TRUNG ƯƠNG ■ ■

TRIỆU CHỨNG HỌC CHẤN THƯƠNG s ọ NÃO

Chấn thương sọ não (CTSN) nói chung thường nhẹ, bên cạnh những trường hợp

nặng ngay lừ đầu.Tuy nhiên diễn biến nặng (do thương tổn thứ phát) vẫn thường xáy ra,

(Jo đó bệnh nhân (h/n) cần được khám lâm sàng đầy đú và hệ thống

1. DẤU HIỆU LẢM SÀNG

Chủ yếu là dấu hiệu thẩn kinh đê đánh giá mức độ tri giác, tìm các dấu hiệu thần

kinh khu trú (đồng tứ khổng đều, giảm cảm giác, vận động) hoặc suy não (các phản xạ

thán não).Khám các dấu hiệu lâm sàng khác liên quan đến CTSN.Dấu hiệu lâm sàng

ngày càng phái triển và rấl quan irọng trong xác định Ihương tổn cũng cần đưực tiến

hành đúng lúc kịp Ihời

l.l.T hãm khám tri giác

/ . / . / Bang hôn mê Glagow

- Thăm khám tri giác để đánh giá mức độ hôn mê dựa trên thang điểm hôn mê

Glasgow gọi tắt la háng Glasgow hai tác giả Anh G.Teasdale và B.jennett đề xuất từ 1974.

Bàng Glasgow xem xét b/n n:ở mắt ra sao và irả lời bằng lời nói và vận động như thế nào .

Sau đày ld báng hôn mé Glasgow

Mờ mắt (H):

Tự nhiên E4

Gọi mờ 3

Câu mờ 2

Không 1

j}áp ứng bầng vân động (M):

Với kích Làm dũng lệnh M6

thích đau Gạt đúng 5

(cấu) Ọuờ quạng 4

Gấp cứng hai thi trên 3

Duỗi cứng lứ chi 2

. Không 1

Đáp ứng báng lời (V):

Định hướng (dũng) V5

Lãnlôn 4

Khong chính xác 3

Không hiểu 2

Không 1

7

i.ấy tổng số E+M+V ta có điểm số từ 3 (thấp nhất) đến 15 (cao nhất) và biếi

được mức độ tri giác của bệnh nhân tốt nếu tổng số cao và xau nếu tổng số thấp.

Từ "hôn mê"được dành cho bộnh nhân có sô' điểm dưới 8. tức !à bệnh nhàn

không mở mắt, không trả lời và không làm theo lệnh đơn giản.

1.1.2. Cách khám tri giác theo bảng Glasgow

Mội số điểm cán thống nhất khi thực hiện thăm khám đánh giá tri giác theo

báng Glasgow:

- Phải đánh thức (thức tỉnhì bộnh nhân rổi mới khám, thức tĩnh bằng lay gọi. vồ

vào người hoặc cấu.

- Kích thích đau thường sử đụng là cấu ờ vùng nhậy cảm: cổ, ngực trên, núm vú.

hoặc dùng đẩu ngón lay ấn vào 1/3 irên xương ức- Kích thích đau tối đa về cường độ và

kéo dài tới lúc trả lời ở mức độ tối đa. Kích thích phái lặp lại 2-3 lần và cà hai hên nứa

Ihãn người.

- Ghi nh.ịn điếm số ở mức trà lời tối đa, nếu hai chi trá lời kích Ihích không

giống nhau, ghi điếm theo bổn trả lời tốt hơn.

- Oọệi bệnh nhân bằng tiếng động nối to, hay gọi hằng cách gọi chung chung

(ông ơi, bà ơi, bác ơi....) không kèm theo một kích thích nào khác. Dù bệnh nhàn chi hé

mờ khe mi một hoặc hai bên cũng gọi là mớ.

- Cấu gạt đúng là tay bệnh nhân phải đẩy tay người cấu.

- Cấu quờ quạng: Tay bệnh nhân quờ quạng đưa về hướng kích thích cấu nhưng

không đẩy lay người tâu.

Gấp cứng : Vai khép vào và chi trên gấp lại hoặc tay rụt lại nhanh kèm theo vai

dạng ra.

- Duỗi cúng: vai khép và xoay vào trung đổng Ihời với xấp cẳng tay.

- Trả lời định hướng: bệnh nhũn phái biết mình là ai ( trả lời đúng tên) biết mình

ớ đâu (trả lời đúng nơi mình đang ứ) biết tại sao lại đến đây (nghía là biết bị tai nạn.

ngã. bị đánh...) biết ngày, tháng, năm, mùa. Riêng với bệnh nhân không ở thành thị và

hạn chế về văn hoá thì ba điều biết đầu tiên là cơ bản. Nếu bệnh nhân chi biết tên mình

biết nơi mình đang ứ nhưng không biết lại sao đến đây cũng khống cho điểm 5 điềm trà

lời định hướng.

- Trả lời lần lộn: còn irá lời đối thoại được, lúc đúng lúc sai.

- Tra lời không thích hạp (xác đáng): không đối thoại được luy bệnh nhàn vẫn

phát ra lời hay lừ.

- Trả lời không hiểu: Chi phát ra âjn, làu bàu hay kêu rên.

Bảng Glasgow có ưu điểm là đưn gián và cho phép theo dõi tiến triển cùa CTSN

vì có thể khám lại nhiều lần. Mặt khác cũng cho phép tiên lượng bệnh tình của hẹnh

nhãn, iheo Richard A.David và Paul s. Cunmingham trong một hợp tác nghiên cứu cua

8

fd nước vè CTSN với 1000 bệnh nhân cho thấy: trong 24 giờ đáu sau chấn ihưimg sọ

não tý lệ lứ vong và sống thực vậi là 87% với điếm Glasgow 3 hay 4: 53% nêu điêm

Glasgow 5 hay 6: 27% nếu điổm Glasgow 8 hay 9 hay 10 và 12% với điếm >11 Các

nghiên cứu khác cho ihấy lý lệ lứ vong ihấp hưn Ihống ké trên nhưng vẫn có liên quan

chạt chẽ giữa điếm số Glasgow và tỷ lệ lử vong.

Nhưng trong trường hợp có gãy xương đòn, gãy chi hay cột sống: trong inrftng

hợp có nề mắt, mật <Jo vếl ihưưng và bệnh nhân mớ khí quản, bệnh nhàn đậl nội khí

quán kèm theo có dùng thuốc ngú. ihuốc liệt ihần kinh, việc khám phái hiện các dàú

hiệu về mắt. về Irá lời và đáp ứng vận động gặp khó khăn, có khi không thực hiện được.

Đáy là mặt hạn ché cùa báng hôn mô Glasgow.

Điều cẩn chú ý ]à bảng Glasgow là loại cáu hỏi trả lời có hoặc không (Question

yes. no) nên khỏng có điếm irung gian thí dụ Glasgow 3 hay Glasgow 4. không có

(ilasgow 3-4. vì nếu bệnh nhân không đú dicu kiện cho điểm 5 thì phái cho điếm 4.

Ngoài ra rối loạn huyết động (choáng, mất máu...) hoặc rối loạn hô hấp cũng

làm giám mấl tri giác.

1.1.3. Hòn mê

Ngoài định nghTa nêu ở phần trên. 1-M'lum và J.B.Posner đã định nghía hôn mẽ

là "Sự suy đổi vé tri giác với tình irạng không trá l('*i mà bệnh nhân không thoái ra

được”. Tri giác là sự nhận biết vổ hán ihân và mòi trường xung quanh.

1.1.4. Chan elộnỊỊ não

Là tình trạng mất tri giác tạm thời, bệnh nhãn còn đáp ứng kích thích đau, còn

phán xạ ánh sáng, khổng liệt. Thời gian có thê’ chí trong vài phúi nhưng cũng có khi kéo

dài vài giờ và thường không kéo dài quá 24 giờ. Bộnh nhân quen sự việc vừa xáy ra

(không biết lai nan như thế nào) các dấu hiệu đau đẩu, nõn hay buổn nôn xuất hiên khi

tri giác hồi phục. Điện não có ihay đồi nhỏ và kín đáo Và nhũng thay đổi này mà mất đi

nhanh chóng.

1.1.5. Khoáng tinh

tiẹnh nhan tế<> hoặc khònỊỊ mất tri giác sau chán ihưưg rỗi tinh lại hoàn loàn

trong một thời gian ngán hay dài ( từ vài chục phúi, vài giờ hay vài ngày) tuỳ theo

irường hợp, rồi lại mê đi. Thời gian tính giữa hai giai đoạn mất tri giác gọi là khoáng

linh.

Iliện nay có tác giả cho rằng khòng nôn chờ đốn khi khoáng tinh xuất hiện vì

ihuừng là muộn, mà cần phát hiện trĩ giác khi mới ihay đồi xâu đi đế có đối phó kịp

thời. Tri giác giam khi đi cm Glasgow giảm. Sự thay đổi điếm Glasgow có ý nghía khi

lũng hay giam từ 2 điếm trở lèn.

9