Tỉ lệ khuyết sẹo mổ lấy thai ở phụ nữ hiếm muộn có tiền căn mổ lấy thai đến khám tại bệnh viện mỹ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

LA VĂN MINH TIẾN

TỈ LỆ KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI

Ở PHỤ NỮ HIẾM MUỘN

CÓ TIỀN CĂN MỔ LẤY THAI

ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN MỸ ĐỨC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

LA VĂN MINH TIẾN

TỈ LỆ KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI

Ở PHỤ NỮ HIẾM MUỘN

CÓ TIỀN CĂN MỔ LẤY THAI

ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN MỸ ĐỨC

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. VƯƠNG THỊ NGỌC LAN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.

.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và

kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kì công trình

nào khác.

Tác giả luận văn

LA VĂN MINH TIẾN

.

.

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT.................................................................. ii

DANH MỤC BẢNG................................................................................................ iii

DANH MỤC SƠ ĐỒ ............................................................................................... iv

DANH MỤC HÌNH...................................................................................................v

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4

1.1. TỔNG QUAN VỀ KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI ..........................................4

1.2. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI.....................12

1.3. HẬU QUẢ CỦA KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI...........................................19

1.4. XỬ TRÍ KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI.........................................................21

1.5. TỔNG QUAN VỀ KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI VÀ HIẾM MUỘN .........23

1.6. NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM VỀ HIẾM MUỘN VÀ KHUYẾT SẸO MỔ

LẤY THAI .........................................................................................................30

1.7. TÌNH HÌNH TẠI NƠI THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU.......................................31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................33

2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU................................................................................33

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................33

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................................33

2.4. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ...............................................................................................44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................46

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................47

3.2. TỈ LỆ KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......53

3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CỦA KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI Ở ĐỐI

TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO ĐỒNG THUẬN ISUOG ...............................54

3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI Ở ĐỐI

TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................................................55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................63

4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ..............................................................63

.

.

4.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................................65

4.3. TỈ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI............66

4.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI...............71

4.5. ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .......................................74

4.6. Ý NGHĨA ỨNG DỤNG CỦA NGHIÊN CỨU.................................................75

KẾT LUẬN..............................................................................................................77

KIẾN NGHỊ.............................................................................................................78

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ

CHẤP NHẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH CHO PHÉP THU THẬP SỐ LIỆU TẠI BỆNH

VIỆN MỸ ĐỨC

PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 5: QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG NHẬN TÊN ĐỀ TÀI VÀ NGƯỜI

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PHỤ LỤC 6: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN

CỨU Y SINH HỌC

PHỤ LỤC 7: QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN

TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

PHỤ LỤC 8: NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 1

PHỤ LỤC 9: NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 2

PHỤ LỤC 10: KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI

TRÚ

PHỤ LỤC 11: GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN VĂN

THEO Ý KIẾN HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

.

.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Tên đầy đủ

BV Bệnh viện

CTC Cổ tử cung

ĐTĐ Đái tháo đường

HM Hiếm muộn

KSMLT Khuyết sẹo mổ lấy thai

KTBT Kích thích buồng trứng

KTC Khoảng tin cậy

MLT Mổ lấy thai

NC Nghiên cứu

NSBTC Nội soi buồng tử cung

TC Tử cung

THA Tăng huyết áp

.

.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Từ viết tắt Tên đầy đủ Dịch sang tiếng Việt

AMT Adjacent myometrial thickness Độ dày cơ tử cung cạnh sẹo

BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể

HSG Hysterosalpingography Phim tử cung vòi trứng cản quang

ICSI Intracytoplasmic sperm injection Bơm tinh trùng vào bào tương noãn

ISUOG International society of

ultrasound in obstetrics and

gynecology

Hiệp hội siêu âm sản phụ khoa quốc

tế

IUI Intrauterine insemination Bơm tinh trùng vào buồng tử cung

IVF In vitro fertilization Thụ tinh trong ống nghiệm

IVM In vitro maturation Trưởng thành noãn non trong ống

nghiệm

MRI Magnetic resonance imaging Hình ảnh cộng hưởng từ

OR Odds ratio Tỉ số chênh

PR Prevalence ratio Tỉ số tỉ lệ hiện mắc

RCOG Royal college of obstetricians

and gynecologists

Hiệp hội sản phụ khoa hoàng gia

Anh

Ref Reference Tham chiếu

SIS Saline infusion

sonohysterography

Siêu âm bơm nước muối sinh lí vào

lòng tử cung

RMT Residual myometrium thickness Độ dày cơ tử cung còn lại

TVS Transvaginal sonography Siêu âm qua ngả âm đạo

WHO World health organization Tổ chức y tế thế giới

.

.

i

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Mối liên quan giữa số lần MLT và hình thái KSMLT trên siêu âm ........11

Bảng 1.2. Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học ....................................................27

Bảng 1.3. Phân nhóm phụ nữ HM có tiền căn MLT ................................................28

Bảng 1.4. Chiến lược điều trị phụ nữ HM có tiền căn MLT theo từng nhóm..........28

Bảng 1.5. Kết cục sản khoa sau điều trị phẫu thuật sửa KSMLT điều trị HM.........30

Bảng 2.1. Định nghĩa các biến số trong NC.............................................................38

Bảng 3.1. Đặc điểm nền của đối tượng NC (n = 340)..............................................47

Bảng 3.2. Đặc điểm liên quan đến tiền căn MLT (n = 340).....................................49

Bảng 3.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của đối tượng NC (n = 340)..................51

Bảng 3.4. Phân tích hồi qui logistic đơn biến khảo sát mối liên quan giữa KSMLT

và đặc điểm nền của đối tượng NC (n = 340) ..........................................55

Bảng 3.5. Phân tích hồi qui logistic đơn biến khảo sát mối liên quan giữa KSMLT

và đặc điểm tiền căn MLT của đối tượng NC (n = 340)..........................58

Bảng 3.6. Phân tích hồi qui logistic đa biến khảo sát các yếu tố liên quan đến

KSMLT (n = 340).....................................................................................61

Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ KSMLT phát hiện qua TVS giữa các NC ...........................67

.

.

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Chiến lược phẫu thuật sửa KSMLT điều trị HM ....................................29

Sơ đồ 2.1. Các bước tiến hành NC ...........................................................................35

Sơ đồ 3.1. Kết quả quá trình thu nhận mẫu cho NC.................................................46

Sơ đồ 3.2. Tỉ lệ KSMLT và tỉ lệ từng phân loại trong mẫu NC (n = 340)...............53

Sơ đồ 3.3. Giá trị các thông số mô tả KSMLT (n = 125) .........................................54

.

.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. KSMLT ở một bệnh phẩm TC ...................................................................4

Hình 1.2. Mặt phẳng đứng dọc bệnh phẩm TC cho thấy KSMLT tại thành trước

cơ TC ..........................................................................................................5

Hình 1.3. KSMLT với nhánh phụ...............................................................................7

Hình 1.4. Tỉ số hồi phục cơ TC..................................................................................7

Hình 1.5. Phân bố kích thước của KSMLT ở phụ nữ HM.........................................8

Hình 1.6. Hình ảnh KSMLT trên mặt phẳng đứng dọc TC qua TVS ......................13

Hình 1.7. Chiều dài và chiều rộng của KSMLT.......................................................14

Hình 1.8. Chiều sâu và RMT của nhánh chính và nhánh phụ KSMLT ...................15

Hình 1.9. Nhánh phụ, AMT, khoảng cách giữa sẹo và nếp bàng quang – âm đạo,

và khoảng cách giữa sẹo và lỗ ngoài CTC ...............................................16

Hình 1.10. Hình ảnh của KSMLT qua SIS...............................................................17

Hình 1.11. Hình ảnh thoát thuốc cản quang vào KSMLT trên HSG .......................18

Hình 1.12. Hình ảnh khiếm khuyết cơ TC đặc trưng của KSMLT trên MRI ..........18

Hình 1.13. Hình ảnh của KSMLT qua NSBTC .......................................................19

Hình 1.14. KSMLT và cơ chế xuất huyết TC bất thường ........................................21

Hình 1.15. Cơ chế của KSMLT gây xuất huyết điểm sau hành kinh và HM ..........23

Hình 1.16. Hình ảnh siêu âm cho thấy máu ử đọng tại KSMLT và buồng TC ở

những thời điểm khác nhau trong cùng một chu kì..................................24

Hình 1.17. Diễn tiến lâm sàng ở phụ nữ HM thứ phát có tiền căn MLT. ................26

.

.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, MLT là loại phẫu thuật phổ biến nhất trên thế giới. MLT là phẫu

thuật cần thiết và mang lại nhiều lợi ích nếu được chỉ định đúng. Theo tổ chức y tế

thế giới (WHO), tỉ lệ MLT từ 10 – 15% của tổng số ca sinh, giúp giảm tử suất của bà

mẹ và trẻ sơ sinh [7]. Từ năm 1970 đến 2016, tỉ lệ MLT ở Mỹ đã gia tăng từ 5% lên

đến 31,9% [2]. Tỉ lệ của MLT gia tăng cũng đi kèm với sự xuất hiện đáng kể các biến

chứng dài hạn của nó [7], [27].

Trong hai thập kỉ qua, các bác sĩ sản phụ khoa trên thế giới đã ghi nhận có sự

gia tăng các biến chứng phụ khoa dài hạn của MLT như đau vùng chậu mạn, thống

kinh, đau khi giao hợp, xuất huyết điểm sau hành kinh và HM [8], [36], [42]. Ngoài

ra, các biến chứng sản khoa dài hạn của MLT cũng gia tăng như thai bám ở sẹo MLT,

nhau bám chặt và vỡ TC [11], [36], [39]. Các biến chứng này được cho rằng có liên

quan đến KSMLT [8], [9], [30], [42], [48]. Ngoài các biến chứng trên, KSMLT còn

tăng nguy cơ tai biến trong các thủ thuật phụ khoa như đặt dụng cụ TC, hút nạo buồng

TC và chuyển phôi [31], [40].

Năm 2019, Jordans và cộng sự đã kết hợp kết quả các NC và ý kiến của chuyên

gia siêu âm, đưa ra đồng thuận về đánh giá KSMLT ở phụ nữ không mang thai bằng

siêu âm (đồng thuận ISUOG) [24]. KSMLT được định nghĩa là sự mất đi lớp cơ TC

dọc theo vết mổ cơ TC ở lần MLT trước với độ sâu lớn hơn hoặc bằng 2 mm. Đồng

thuận về đánh giá KSMLT đã góp phần xây dựng quy trình chuẩn trong thực hành

lâm sàng đánh giá KSMLT. Thực hành đánh giá KSMLT theo đồng thuận này đưa

đến sự thống nhất giữa các chuyên gia trên thế giới, tạo điều kiện so sánh kết quả của

các NC về KSMLT [24].

Tỉ lệ KSMLT rất thay đổi giữa các báo cáo, dao động từ 6,9% đến 69%. Điều

này phụ thuộc vào đối tượng NC có ghi nhận các vấn đề phụ khoa liên quan, thời

điểm khảo sát KSMLT sau MLT, thời điểm khảo sát KSMLT trong chu kì kinh,

phương tiện sử dụng cũng như tiêu chuẩn chẩn đoán KSMLT [9], [47], [48]. Trong

một NC tiến cứu gần đây, tỉ lệ KSMLT được ghi nhận là 45,6% phát hiện qua SIS và

22,4% qua TVS [3]. Yếu tố nguy cơ của KSMLT bao gồm chuyển dạ giai đoạn hoạt

động kéo dài, tư thế TC ngả sau, MLT nhiều lần và mẹ có ĐTĐ, béo phì [3], [5]. Theo

.

.

Sholapurkar, kĩ thuật đóng cơ TC là yếu tố quan trọng dẫn đến KSMLT do sự chậm

lành vết thương [36].

Sự liên quan giữa KSMLT và HM đang tăng dần trong các báo cáo gần đây

[19], [37]. Phụ nữ có tiền căn MLT được ghi nhận có tỉ lệ HM cao hơn 9% so với phụ

nữ có tiền căn sanh ngả âm đạo [21]. KSMLT cũng được ghi nhận là một nguyên

nhân của HM thứ phát [37]. Tuy vậy, chưa có NC nào ghi nhận tỉ lệ KSMLT ở dân

số HM có tiền căn MLT sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của ISUOG. Ngoài ra, việc

mô tả cụ thể các đặc điểm hình thái của KSMLT qua siêu âm cũng giúp cho việc chọn

lựa phương pháp điều trị phù hợp cho KSMLT.

BV Mỹ Đức là một trung tâm điều trị HM lớn tại Việt Nam. Năm 2019, trong

số 7298 cặp vợ chồng đến khám HM, có 1313 phụ nữ (chiếm khoảng 18%) có tiền

căn MLT (số liệu thống kê của BV). Chúng tôi thực hiện NC này nhằm trả lời câu

hỏi NC: “Tỉ lệ KSMLT ở phụ nữ HM có tiền căn MLT đến khám tại BV Mỹ Đức

là bao nhiêu và đâu là các yếu tố liên quan đến tình trạng này?”. Kết quả NC

nhằm cung cấp thông tin cho các bác sĩ HM trong việc khám, chẩn đoán và điều trị

HM ở những phụ nữ có tiền căn MLT, đồng thời cũng cung cấp thêm thông tin cho

các bác sĩ sản phụ khoa về các biến chứng muộn có thể có của MLT khi họ cho chỉ

định MLT.

.

.