Tài liệu Cẩm nang điều trị - Thuốc tim mạch pptx

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC

CẨM NANG ĐIỀU TRỊ

Hà nội-2005

(Lưu hành nội bộ)

THUỐC HAY DÙNG TRONG KHOA

A. THUỐC TIM MẠCH

1. Thuốc trợ tim

Đây là các thuốc hay được dùng nhất trong khoa ĐTTC. Mặc dù vậy có rất

nhiều cách dùng thuốc, lựa chọn thuốc dựa trên tác dụng của các loại khác

nhau.

a. Nguyên tắc chung:

- Giảm thể tích là nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp và giảm

cung lượng tim trong khoa ĐTTC.

- Chỉ định chính là tăng sức co bóp cơ tim với một tiền gánh và hậu gánh

cố định. Trên lâm sàng nó có tác dụng tăng HATB và cung lượng tim.

- Cung lượng tim và huyết áp trung bình phải được xem xét trong hoàn

cảnh tình trạng sức khoẻ trước đó kết hợp với một phản ứng cấp tính

hiện tại.

1

- Khi dùng thuốc trợ tim với liều đáng kể, phải đặt OTTMTT.

- Tác dụng chính của thuốc trợ tim là tăng HATB và cung lượng tim, tác

động trên tần số tim, SVR và PVR thay đổi tuỳ theo từng loại.

- Chưa có một thuốc trợ tim nào được chứng minh là tối ưu.

- Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý

do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý

cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể

giao cảm. Các ứng dụng lâm sàng:

+ Các catecholamine tác động ưu tiên trên thụ thể bêta ở liều thấp,

anpha ở liều cao.

+ Không thể đoán trước liều tác dụng của một thuốc trên một bệnh

nhân cụ thể, liều tính bằng cmg/kg/phút có giá trị sử dụng rất thấp.

+ Liều bắt đầu thường dùng là 3-5 cmg/phút, sau đó tăng dần để đạt

được tác dụng mong muốn:

· Tăng HATB, tưới máu ngoại vi, và cung lượng tim.

· Không làm tăng đáng kể nhịp tim, hoặc gây loạn nhịp.

· Duy trì hoặc làm tăng lưu lượng nước tiểu.

· Hết toan chuyển hoá.

+ Đôi khi phải dùng đến liều rất cao để đạt tác dụng mong muốn

(>50cmg/phút).

2

b. Tóm tắt tác dụng trên tim của một số thuốc chính

Thuốc β1

↑ Tần số

↑Dẫn truyền

↑Co bóp

β2

↑Co bóp

Giãn mạch PQ

↑Glucose/lactate

α1

↑Co bóp

Co mạch

α2

↑ Co bóp

Co mạch

Adrenaline

Noradrenaline

Dopamine

Liều thấp Liều cao

Dobutamine + + (+) -

Isoprenaline + (+) - -

+ Mạnh (+) Nhẹ - không

c. Các thuốc hay dùng

Thuốc Liều chuẩn Chỉ định

Adrenaline 6 mg/100 ml G 5%

ml/giờ = mcg/phút

Thuốc dùng hàng đầu

1.Hồi sinh tim phổi

2.Sốc nhiễm khuẩn

3.Số tim

4.Hen PQ nặng

5.Sốc phản vệ

6.Duy trì áp lực tưới máu não.

7.Tạo nhịp tim.

Noradrenaline 6 mg/100 ml G 5%

ml/giờ = mcg/phút

1.Sốc giãn mạch hoặc sốc nhiễm

khuẩn.

Dopamine 400 mg/100 ml G 5%

ml/giờ = mcg/kg/phút

1.Không ưu việt hơn

adrenaline/noradrenaline

2.Gây mạch nhanh hơn adrenaline

3.Không dùng liều thận.

Dobutamine 500 mg/100 ml G 5%

ml/giờ = mcg/kg/phút

1.Chủ yếu gây giãn mạch, trợ tim yếu.

2.Thường dùng trong sốc tim hoặc sốc

có cung lượng tim thấp, tăng hậu gánh.

3

Isoprenaline 6 mg/100 ml G 5%

ml/giờ = mcg/phút

1.Giãn mạch, tăng nhịp tim

2.Tạo nhịp (sau adrenaline).

Milrinone* 10 mg/ 100 ml G 5%

50 mcg/kg liều tấn công

trong 20 phút

Duy trì 0,5 mcg/kg/phút.

1.Sốc tim do suy chức năng tâm

trương.

2.Tăng áp lực động mạch phổi sau thay

van.

3.Trơ thụ thể giao cảm.

*Cho bệnh nhân 70 kg bolus 35 ml/20 phút

duy trì 20 ml/giờ

2. Thuốc co mạch

a. Nguyên tắc chung:

- Ngoài catecholamine có tác dụng trên mạch ngoại vi khác nhau, các

thuốc vận mạch khác đều có tác dụng co mạch, tăng huyết áp cấp tính.

- Nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp trong khoa ĐTTC là giảm

thể tích. Thuốc co mạch không thể được dùng thay cho bù dịch.

b. Chỉ định:

- Tụt huyết áp sau block giao cảm.

- Ngăn cản hấp thu thuốc gây tê tại chỗ

- Tụt huyết áp trơ với tác dụng của catecholamine. Trong tình huống

này, vasopressin có thể có tác dụng.

c. Biến chứng

- Tăng huyết áp phản ứng

- Cường phó giao cảm

- Quen thuốc.

liều Chỉ định

Metaraminol 10 mg/10 ml G 5% 1.Co mạch mạnh và ngắn.

Ephedrine 30 mg/10 ml G 5% 1.Thuốc giống giao cảm tổng hợp.

2.Hay dùng trong gây mê

Vasopressin 20 UI/20 ml G 5%

2,4 ml/giờ (0,04

ui/phút).

1.Tụt huyết áp trơ với

catecholamine.

2.Cần có chỉ định của bác sỹ

chính.

4

Thuốc hạ huyết áp

d. Nguyên tắc chung

- Nguyên nhân hay gặp nhất của tăng huyết áp trong khoa ĐTTC là tăng

hoạt tính giao cảm do đau, vật vã hoặc sảng. Những rối loạn này phải

điều trị bằng thuốc an thần và giảm đau.

- Những bệnh nhân suy thận cấp ở giai đoạn hồi phục thường có tăng

huyết áp, thường do sự điều chỉnh của cơ thể về thần kinh và nội tiết, ít

khi cần điều trị.

- Tăng huyết áp trong bệnh lý thần kinh như chấn thương sọ não, xuất

huyết nội sọ thường là cơ chế thích nghi của cơ thể và không cần phải

can thiệp. Dùng thuốc giãn mạch trong các tình huống này là chống chỉ

định tương đối.

- Thuốc hạ áp nên được điều chỉnh lại trên những bệnh nhân có tăng

huyết áp từ trước.

e. Chỉ định

- Cấp tính

+ Kiểm soát huyết áp hậu phẫu tim mạch, mạch não, hoặc trong thiếu

máu cơ tim cấp.

+ Cơn tăng huyết áp ác tính

+ Sản giật, tiền sản giật.

+ U tuỷ thượng thận

- Các chỉ định khác của thuốc giãn mạch:

+ Giảm hậu gánh trong thiếu máu cơ tim và suy tim

+ Phối hợp trong sưởi ấm bên ngoài trong hạ thân nhiệt.

- Mạn tính

+ Tăng huyết áp kéo dài > 150/100

+ Thiếu máu cơ tim

+ Bệnh lý mạch máu não.

f. Biến chứng

- Mạch nhanh phản xạ

- Tụt huyết áp (bệnh nhân giảm thể tích)

- Quen thuốc

- Giãn mạch phổi gây shunt và giảm ô xy máu.

- Ngộ độc cyanua

Thuốc Cách pha liều Chỉ định

Glyceryl

trinitrate

(GNT)

30 mg/100 ml G

5%

(Không dùng chai

1.Giãn tĩnh mạch: thiếu máu cơ tim

2.Hạ huyết áp nhẹ

3.Quen thuốc xảy ra sau 24-48 giờ, khi

5

nhựa, dây truyền

riêng)

2-25 ml/giờ

đó cần dùng thêm thuốc giảm huyết áp

khác.

Natri nitroprusside

(SNP)

50 mg/250 ml G

5%

3-40 ml/giờ

1.Cần hạ huyết áp nhanh trong cơn tăng

huyết áp.

2.Quen thuốc và toan chuyển hoá do

nhiễm độc cyanua

Phentolamine 10 mg/10 ml G

5%

1.Chẹn anpha đơn thuần, tác dụng ngắn.

Hydralazine Tấn công 10-20

mg

Duy trì 20-40

mg/8 giờ

1.Hạ huyết áp ngắn và trung bình

2.Thường kết hợp với chẹn bêta để tránh

phản ứng mạch nhanh.

3.Tốt trong điều trị tăng huyết áp do

mạch thận.

Amlodipine 5-10 mg uống

2 lần/ngày

1.Chẹn kênh can xi tác dụng dài.

2.Thận trọng trong suy thận

Captopril Liều ban đầu

6,25-50 mg/8 giờ

uống

Tăng huyết áp cấp

6,25-25 mg dưới

lưỡi

1.Thuốc uống gối dần sau thuốc truyền

tĩnh mạch, hạ huyết áp nhẹ, suy tim sau

nhồi máu.

2.Tác dụng hạn chế hơn nifedipine trong

khống chế cơn tăng huyết áp cấp.

3.Thận trọng trong tăng huyết áp do

mạch thận và suy thận.

Enalapril liêù ban đầu 5

mg/ngày

Tăng đến 20

mg/8giờ.

Phenoxybenzamine Uống: 10

mg/ngày đến khi

tụt huyết áp tư

thế.

Tĩnh mạch:

1mg/kg/ngày

(trong 200-500

G5%): 1/3 trong

1/24, 2/3 trong

1.Chẹn anpha tác dụng kéo dài.

2.Tiền phẫu u tuỷ thượng thận.

3.Có thể gây tụt huyết áp nhiều.

6

1/24.

Atenolol 1-2 mg tĩnh mạch

(đến 10 mg)

25-100 mg uống 2

lần/ngày

1.Tình trạng cường hoạt tính giao cảm.

2.cơn cường giáp.

3.Mạch nhanh phản xạ khi dùng thuốc

giãn mạch.

4.Thận trọng khi có giảm chức năng thất

trái, hen phế quản.

5.Tăng tác dụng trong suy thận.

Metoprolol 1.Như atenolol, an toàn trong suy thận

Esmolol Tấn công 0,5

mg/kg

Pha truyền 100

mg/10 ml

1.Chẹn beta tác dụng cực ngắn

2.Tác dụng tốt trong những trường hợp

cần thử tác dụng khi có giảm chức năng

thất trái.

3.Phối hợp với thuốc giãn mạch sau phẫu

thuật tim mạch.

Clonidine Bắt đầu 25 cmg

đến 150 cmg

1.Tăng huyết áp cấp, cơ chế trung ương.

2.Sau phẫu thuật tim.

3.Có thể gây tăng huyết áp khi dừng

thuốc ở người dùng kéo dài.

Methyldopa 250 mg-2g/ngày,

uống chia 2 lần

125-250 mg tiêm

tĩnh mạch

1.Thuócc lựa chon thứ ba trong tăng

huyết áp mạn tính, sau khi ức chế men

chuyển thất bại.

2.Tăng huyết áp trên phụ nữ có thai.

3.Có thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế

men chuyển.

4.Dạng truyền tĩnh mạch rất có tác dụng

trong tăng huyết áp do cơ chế trung tâm.

MgSO4 Tấn công 40-60

mg/kg (4 g), duy

trì 2-4 g/giờ, giữ

nồng độ Mg >1,5-

2 mmol/l

1.Sản giật, tiền sản giật.

2.U tuỷ thượng thận.

3.Tăng hoạt tính giao cảm trong uốn ván.

3. Thuốc chống loạn nhịp tim

a. Nguyên tắc chung

7