So sánh tác dụng của hai phương pháp gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol có và không kiểm soát nồng độ đích

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN QUỐC KHÁNH

SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP

GÂY MÊ TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN BẰNG PROPOFOL

CÓ VÀ KHÔNG KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC

Mã số: 62.72.01.22

Người hướng dẫn khoa học:

1. GS. TS. Lê Xuân Thục

2. PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa

Hà Nội - 2013

2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÕNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN QUỐC KHÁNH

SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA HAI PHƢƠNG PHÁP

GÂY MÊ TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN BẰNG PROPOFOL

CÓ VÀ KHÔNG KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2013

3

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:

GS. TS. Lê Xuân Thục và PGS. TS. Lê Thị Việt Hoa – là Thầy, Cô

hướng dẫn khoa học đã dành rất nhiều công sức chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và

động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành

luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án

cấp cơ sở và các Thầy phản biện độc lập đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu

giúp cho luận án của tôi được hoàn thiện.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bộ môn

Gây mê - Hồi sức, Phòng Sau đại học thuộc Viện nghiên cứu Khoa học Y

Dược lâm sàng 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực

hiện chương trình đào tạo nghiên cứu sinh tại Viện.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban Giám đốc, tập thể

Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện 354, đã quan tâm giúp đỡ, động viên và tạo

điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn

thành luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn những bệnh nhân và thân nhân của họ, những

người đã góp phần quan trọng cho kết quả của luận án này.

cảm ơn Người bạn đời và các con yêu quý tôi. Tôi không thể hoàn

thành luận án của mình nếu thiếu sự động viên về tinh thần cũng như vật chất

mà Cha Mẹ hai bên, các anh chị em trong gia đình, người thân, đồng nghiệp

và bạn bè đã mang đến cho tôi.

Từ trái tim, tôi xin gửi đến tất cả những lời biết ơn vô bờ bến của mình.

Nguyễn Quốc Khánh

4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong

bất kỳ một công trình nào khác.

TÁC GIẢ LUẬN ÁN

Thạc sĩ Bác sĩ Nguyễn Quốc Khánh

5

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1. Nghiên cứu so sánh gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol kiểm

soát nồng độ đích cho thấy kỹ thuật này có khả năng duy trì độ mê và

huyết động ổn định, hồi tỉnh nhanh hơn so với không kiểm soát nồng

độ đích trên các bệnh nhân phẫu thuật bụng.

2. Xác định đƣợc nồng độ đích của propofol gây mất ý thức, đủ điều kiện

đặt nội khí quản, khi định hƣớng đúng, nồng độ duy trì mê cao nhất,

thấp nhất trên các bệnh nhân phẫu thuật bụng, góp thêm kinh nghiệm

cho gây mê kiểm soát nồng độ đích của propofol tại Việt Nam.

6

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Những đóng góp mới của luận án

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt, ký hiệu trong luận án

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình, ảnh và sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

1. Chƣơng 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3

1.1. GÂY MÊ TĨNH MẠCH....................................................................... 3

1.1.1. Định nghĩa......................................................................................... 3

1.1.2. Ƣu điểm............................................................................................. 3

1.1.3. Các hình thức của gây mê tĩnh mạch................................................ 3

1.2. GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH ......................................... 4

1.2.1. Cơ sở lý thuyết.................................................................................. 5

1.2.2. Lƣợc sử phát triển kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích.......... 14

1.2.3. Ƣu điểm của TCI ............................................................................ 16

1.2.4. Ứng dụng lâm sàng ......................................................................... 18

1.2.5. Nghiên cứu so sánh TCI với hình thức gây mê tĩnh mạch khác..... 21

1.3. THUỐC MÊ TĨNH MẠCH PROPOFOL ......................................... 23

1.3.1. Sơ lƣợc lịch sử ................................................................................ 23

1.3.2. Tính chất lý hoá .............................................................................. 24

1.3.3. Dƣợc động học................................................................................ 24

1.3.4. Dƣợc lực học................................................................................... 28

1.3.5. Sử dụng lâm sàng............................................................................ 31

1.4. GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT BỤNG....................................... 33

1.4.1. Tiền mê ........................................................................................... 33

7

1.4.2. Khởi mê........................................................................................... 34

1.4.3. Duy trì mê ....................................................................................... 34

2. Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 36

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU............................................................ 36

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................ 36

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................... 36

2.1.3. Tiêu chuẩn đƣa ra khỏi nghiên cứu................................................. 37

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................... 37

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 37

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 37

2.2.3. Các tiêu chí nghiên cứu................................................................... 38

2.2.4. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ................... 40

2.2.5. Phƣơng tiện nghiên cứu .................................................................. 45

2.2.6. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 50

2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................... 57

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU................................................................................ 58

3. Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................... 59

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT............................... 59

3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân........................................................................ 59

3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật ....................................................................... 60

3.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH.......... 63

3.2.1. Các chỉ tiêu về thời gian ................................................................. 63

3.2.2. Tiêu thụ propofol ............................................................................ 66

3.2.3. Khả năng duy trì mê........................................................................ 67

3.2.4. Các tác dụng không mong muốn .................................................... 70

3.3. ẢNH HƢỞNG HUYẾT ĐỘNG VÀ HÔ HẤP CỦA GÂY MÊ KIỂM

SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH............................................................................. 71

3.3.1. Ảnh hƣởng huyết động ................................................................... 71

8

3.3.2. Ảnh hƣởng hô hấp........................................................................... 79

3.4. CÁC GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ ĐÍCH ...................................................... 80

4. Chƣơng 4: BÀN LUẬN............................................................................. 82

4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT............................... 82

4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 82

4.1.2. Chiều cao, cân nặng ........................................................................ 83

4.1.3. Giới ................................................................................................. 83

4.1.4. Tình trạng sức khỏe theo ASA của các BN nghiên cứu ................. 83

4.1.5. Đặc điểm phẫu thuật ....................................................................... 84

4.1.6. Các thuốc sử dụng phối hợp ........................................................... 84

4.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH.......... 86

4.2.1. Các chỉ tiêu về thời gian ................................................................. 86

4.2.2. Tiêu thụ propofol ............................................................................ 94

4.2.3. Khả năng duy trì mê........................................................................ 99

4.3. ẢNH HƢỞNG HUYẾT ĐỘNG VÀ HÔ HẤP CỦA GÂY MÊ KIỂM

SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH........................................................................... 103

4.3.1. Thay đổi huyết động ..................................................................... 103

4.3.2. Ảnh hƣởng hô hấp........................................................................ 108

4.4. CÁC GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ ĐÍCH .................................................... 109

4.4.1. Nồng độ đích khi khởi mê của propofol....................................... 109

4.4.2. Nồng độ đích duy trì mê của propofol.......................................... 111

4.4.3. Nồng độ đích khi thức tỉnh của propofol...................................... 112

KẾT LUẬN.................................................................................................. 114

KIẾN NGHỊ................................................................................................. 116

Danh mục các công trình của tác giả liên quan luận án đã đƣợc công bố

Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1

Phụ lục 2

9

CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU TRONG LUẬN ÁN

ASA (American Society of

Anesthesiologists)

: Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ

BMI (Body Mass Index) : Chỉ số khối cơ thể

BN : Bệnh nhân

Ce (Effect-site Concentration) : Nồng độ thuốc tại nơi tác dụng

Cl (Clearance) : Hệ số thanh thải

Cp (Plasma concentration) : Nồng độ thuốc trong huyết tƣơng

CSHT (Context Sensitive Half

Time)

: Thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình

huống

ESDT (Effect-site Decrement

Time)

: Thời gian sụt giảm tác dụng ở đích

GABA : acid gamma – aminobutyric

HA : Huyết áp

HATB : Huyết áp trung bình

IPPV (Intermittent Positive

Pressure Ventilation)

: Thông khí điều khiển áp lực dƣơng

ngắt quãng

keo : Hệ số phân bố

LBM (Lean Body Mass) : Chỉ số khối lƣợng cơ

LOC (Loss of consiousness) : Mất ý thức

MCI (Manually Controlled

Infusion)

: Truyền chỉnh tay

MOAAS (Modified Observer‟s

Assessment of Alertness

Sedation Scale)

: Thang điểm đánh giá tỉnh táo và an

thần bằng quan sát sửa đổi

NKQ : Nội khí quản

10

NSAID (Non-steroidal anti￾inflammatory drug)

: Thuốc giảm đau chống viêm không

steroid

OAA/S (Observer‟s

Assessment of Alertness

Sedation Scale)

: Thang điểm đánh giá tỉnh táo và an

thần bằng quan sát

p (Probability) : Xác suất

PaCO2 (Arterial partial

pressure of carbon dioxide)

: Áp lực riêng phần của CO2 trong máu

động mạch

PCA (Patient controlled

analgesia)

: Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát

PEtCO2 (Pressure End - tidal of

carbon dioxide)

: Áp lực khí CO2 cuối thì thở ra

PRIS (Propofol infusion

syndrome)

: Hội chứng truyền propofol

SD (Standard deviation) : Độ lệch chuẩn

SpO2 (Saturation of peripheral

oxygen)

: Độ bão hòa oxy máu ngoại vi

TCI (Target Controlled

Infusion)

: Kiểm soát nồng độ đích

TIVA (Total Intravenous

Anesthseia)

: Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn

TOF (Train of four) : Chuỗi bốn đáp ứng

TTPE (Time to peak effect) : Thời gian tác dụng đỉnh

X (Mean) : Giá trị trung bình

χ2 : Khi bình phƣơng

11

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các thông số dƣợc động học trong mô hình của Marsh [105]....... 27

Bảng 3.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI...................................................... 59

Bảng 3.2. Giới ................................................................................................. 60

Bảng 3.3. Loại phẫu thuật ............................................................................... 60

Bảng 3.4. Thời gian phẫu thuật và thời gian mê............................................. 61

Bảng 3.5.Thuốc phối hợp, lƣợng dịch truyền trong mổ.................................. 61

Bảng 3.6. Thuốc giải giãn cơ .......................................................................... 62

Bảng 3.7.Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn khởi mê...................................... 63

Bảng 3.8. Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn hồi tỉnh...................................... 64

Bảng 3.9. Thời gian tỉnh và thời gian tỉnh ƣớc tính trên máy của nhóm 1..... 65

Bảng 3.10. Tiêu thụ propofol.......................................................................... 66

Bảng 3.11. Điểm PRST tại một số thời điểm.................................................. 67

Bảng 3.12. Dấu hiệu tỉnh trong mổ (khi PRST ≥ 3) ....................................... 68

Bảng 3.13. Số lần phải điều chỉnh tăng độ mê trong mổ................................ 68

Bảng 3.14. Số lần phải điều chỉnh giảm độ mê trong mổ............................... 69

Bảng 3.15. Mức độ đau tại thời điểm sau rút NKQ........................................ 70

Bảng 3.16. Các tác dụng không mong muốn.................................................. 70

Bảng 3.17.Thay đổi nhịp tim khi khởi mê ...................................................... 71

Bảng 3.18. Tỷ lệ BN có nhịp chậm khi khởi mê ............................................ 72

Bảng 3.19. Nhịp tim trong giai đoạn duy trì mê ............................................. 72

Bảng 3.20. Nhịp tim trong giai đoạn hồi tỉnh ................................................. 73

Bảng 3.21. Thay đổi HATB khi khởi mê........................................................ 74

Bảng 3.22. Số bệnh nhân có giảm HATB khi khởi mê .................................. 75

Bảng 3.23. HATB trong giai đoạn duy trì mê................................................. 76

Bảng 3.24. HATB trong giai đoạn hồi tỉnh..................................................... 77

Bảng 3.25. Mức thay đổi HATB lớn nhất....................................................... 77

12

Bảng 3.26. Ảnh hƣởng hô hấp ........................................................................ 79

Bảng 3.27. Nồng độ propofol tại một số thời điểm của nhóm 1..................... 80

Bảng 3.28. Nồng độ Ce duy trì mê ................................................................. 81

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn khởi mê................................ 63

Biểu đồ 3.2. Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn hồi tỉnh ................................. 64

Biểu đồ 3.3. Điểm PRST tại một số thời điểm ............................................... 67

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân có giảm HATB khi khởi mê ............................ 75

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các mức hạ HATB............................................................. 78

Biểu đồ 3.6. HATB tại một số thời điểm........................................................ 78

Biểu đồ 3.7. Tần số mạch tại một số thời điểm .............................................. 79

Biểu đồ 3.8. Nồng độ propofol tại một số thời điểm của nhóm 1 .................. 80

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Nồng độ propofol trong huyết tƣơng và đích [105].......................... 8

Hình 1.2: Mô hình dƣợc động học ba khoang ................................................ 10

Hình 1.3: Thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình huống của một số thuốc .... 12

Hình 1.4: Công thức hóa học của propofol..................................................... 24

DANH MỤC CÁC ẢNH

Ảnh 2.1: Hệ thống TCI-I................................................................................. 47

Ảnh 2.2. Bơm tiêm điện Terumo TE – 331 .................................................... 47

Ảnh 2.3: Máy gây mê Fabius GS.................................................................... 48

Ảnh 2.4: Máy đo độ giãn cơ TOF- GUARD .................................................. 49

Ảnh 2.5: Máy theo dõi Life scope I ................................................................ 49

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Quy trình duy trì mê của nhóm 1................................................... 55

Sơ đồ 2.2. Quy trình duy trì mê của nhóm 2................................................... 56

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn (GMTMHT) là một phƣơng pháp gây mê

toàn thân, không sử dụng các thuốc mê thể khí. Phƣơng pháp này đã đƣợc

chứng minh có nhiều ƣu điểm, do đó các nhà gây mê đang có xu hƣớng sử

dụng GMTMHT nhiều hơn trong thực hành lâm sàng [40], [111], [125],

[134].

Thuốc mê tĩnh mạch propofol (Diprivan) đã đƣợc sử dụng từ năm 1983

để khởi mê và duy trì mê [53], [95]. Những nghiên cứu trong và ngoài nƣớc

cho thấy, sử dụng propofol cho phép dễ dàng kiểm soát độ mê, thời gian tiềm

tàng ngắn, chất lƣợng thức tỉnh tốt, tỷ lệ nôn và buồn nôn sau gây mê thấp, rút

ngắn thời gian nằm viện [10], [95], [105], [106]. Tại Việt Nam, propofol đã

đƣợc sử dụng từ những năm 90 của thế kỷ trƣớc với các mục đích an thần

trong các thủ thuật hoặc gây mê trên nhiều đối tƣợng bệnh nhân (BN) khác

nhau [2], [6], [8], [11], [12].

Những hiểu biết sâu sắc hơn về dƣợc động học của thuốc mê tĩnh mạch

kết hợp với những tiến bộ về công nghệ thông tin trong điều khiển học đã cho

ra đời kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion -

TCI). Thiết bị gây mê kiểm soát nồng độ đích thƣơng mại đầu tiên đƣợc đƣa

vào sử dụng năm 1996. Hệ thống này có khả năng giúp kiểm soát nồng độ

thuốc ƣớc đoán trong cơ quan đích là huyết tƣơng hoặc não, nơi thuốc phát

huy tác dụng lâm sàng, thông qua việc điều khiển bơm tiêm tự động của một

bộ vi xử lý dựa trên cơ sở dữ liệu là các thông số dƣợc động học của thuốc.

Kỹ thuật này đã mang lại nhiều ƣu điểm hơn trong kiểm soát khởi mê và duy

trì mê cho những thuốc mê tĩnh mạch so với các kỹ thuật thông thƣờng khác

2

[19], [69], [134]. Hiện nay, tại nhiều nơi trên thế giới gây mê tĩnh mạch bằng

propofol có kiểm soát nồng độ đích đã trở thành thƣờng quy [53], [95], [105].

Ở Việt nam, propofol thƣờng đƣợc dùng để gây mê tĩnh mạch bằng

cách tiêm từng liều cách quãng (bolus) hoặc dùng giỏ giọt liên tục hoặc là

dùng bơm tiêm điện truyền liên tục (continuous infusion)... tùy theo điều kiện

trang bị của từng cơ sở y tế [7], [10]. Việc lựa chọn và điều chỉnh liều thuốc,

tốc độ tiêm thuốc, khoảng cách giữa các lần tiêm hoàn toàn phụ thuộc vào

kinh nghiệm lâm sàng của các bác sĩ gây mê, do đó chất lƣợng gây mê chƣa

thực sự ổn định và đồng đều. Gần đây, gây mê bằng propofol sử dụng kỹ

thuật kiểm soát nồng độ đích mới đƣợc giới thiệu và bƣớc đầu ứng dụng trong

thực hành gây mê tại Việt Nam. Tuy nhiên, số lƣợng BN trong các báo cáo

nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích đã công bố trong nƣớc còn hạn

chế nên việc đánh giá và so sánh hiệu quả của phƣơng pháp này với các

phƣơng pháp đang đƣợc tiến hành trên lâm sàng tại Việt nam chƣa đƣợc đầy

đủ [1], [2], [3], [4], [5].

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài “So sánh tác dụng

của hai phƣơng pháp gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol có và

không kiểm soát nồng độ đích” với các mục tiêu sau:

1. So sánh hiệu quả gây mê bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích với

không kiểm soát nồng độ đích trên các bệnh nhân phẫu thuật bụng theo

kế hoạch.

2. So sánh ảnh hưởng huyết động và hô hấp giữa gây mê có kiểm soát nồng

độ đích và không kiểm soát nồng độ đích

3. Xác định các giá trị nồng độ đích của propofol trong quá trình mê của

nhóm gây mê kiểm soát nồng độ đích.

3

Chƣơng 1

1. TỔNG QUAN

1.1.GÂY MÊ TĨNH MẠCH

1.1.1. Định nghĩa

Gây mê tĩnh mạch là đƣa thuốc mê vào cơ thể bệnh nhân qua đƣờng

tĩnh mạch dẫn đến tình trạng mê có phục hồi trên lâm sàng, bao gồm mất tri

giác, giãn cơ, giảm đau, và ổn định thần kinh nội tiết [7].

Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn là phƣơng pháp chỉ sử dụng các thuốc mê

tĩnh mạch, không dùng thuốc mê bốc hơi.

1.1.2. Ƣu điểm

Gây mê tĩnh mạch có những ƣu điểm chính sau:

- Có thể kiểm soát an thần trƣớc và giúp khởi mê nhanh chóng

- Ít gây ô nhiễm môi trƣờng phòng mổ

- Đƣờng cung cấp thuốc không cản trở việc tiếp cận đƣờng thở

- Không làm tăng ion fluor (F-

)

- An toàn với các chất hấp thu CO2

- Duy trì phản xạ co mạch trong trƣờng hợp giảm oxy máu

- Giảm tỷ lệ sốt cao ác tính

- Ít gây nôn, buồn nôn sau phẫu thuật

- Chất lƣợng thức tỉnh tốt và có khả năng tiếp tục duy trì an thần, giảm

đau sau phẫu thuật… [125].

1.1.3. Các hình thức của gây mê tĩnh mạch

1.1.3.1.Gây mê tĩnh mạch đơn thuần

Gây mê tĩnh mạch đơn thuần là hình thức chỉ sử dụng một thuốc mê

tĩnh mạch duy nhất. Ngƣời ta khuyên không nên sử dụng phƣơng thức này

cho các phẫu thuật kéo dài và phẫu thuật lớn, vì không những rất tốn thuốc