Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm Xã hội huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

––––––––––––––––––––––––

HOÀNG THỊ LIỄU

QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BẢO YÊN, TỈNH LÀO CAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

THÁI NGUYÊN - 2020

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

––––––––––––––––––––––––

HOÀNG THỊ LIỄU

QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BẢO YÊN, TỈNH LÀO CAI

Ngành: Quản lý kinh tế

Mã số: 8.34.04.10

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Thị Bắc

THÁI NGUYÊN - 2020

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan bản luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các sổ

liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực xuất phát từ tình hình thực tế tại đơn vị

công tác.

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2020

HỌC VIÊN

Hoàng Thị Liễu

ii

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và sự biết ơn tới cô giáo

PGS.TS Đỗ Thị Bắc đã hướng dẫn đầy trách nhiệm, chỉ bảo, tham gia đóng góp

những ý kiến quý báu trong quá trình tôi hoàn thành luận văn.

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Thầy giáo, Cô giáo của Trường Đại

học Kinh tế & Quản trị kinh doanh Thái Nguyên, đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp

đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập.

Qua đây, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, các đồng

chí đồng nghiệp cơ quan BHXH trên địa bàn huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai đã tạo

điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành khóa học và thực hiện Luận văn này.

Mặc dù đã có nhiều cố gắng, xong do thời gian có hạn, khả năng, kinh nghiệm

thực tiễn của bản thân vẫn chưa nghiên cứu sâu và còn một số hạn chế, nên trong Luận

văn không tránh khỏi thiếu sót. Kính mong nhận được ý kiến đóng góp tận tình của bạn

bè đồng nghiệp và thầy giáo, cô giáo trong Hội đồng đánh giá luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn !

iii

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i

LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................ ii

MỤC LỤC................................................................................................................. iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................. vi

DANH MỤC CÁC BẢNG....................................................................................... vii

DANH MỤC CÁC HÌNH........................................................................................ ix

MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1

1. Tính cấp thiết của đề tài ..........................................................................................1

2. Mục tiêu nghiên cứu................................................................................................2

3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu...........................................................................3

4. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài nghiên cứu...............................................3

5. Kết cấu của luận văn ...............................................................................................4

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ

KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI.................5

1.1. Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH.......................5

1.1.1. Một số vấn đề về quỹ khám chữa bệnh BHYT.................................................5

1.1.2. Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH ..............................................7

1.2. Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH của Việt Nam...18

1.2.1. Kinh nghiệm của BHXH huyện Thủy Nguyên, Hải Phòng............................18

1.2.2. Kinh nghiệm của BHXH huyện Sa Pa, tỉnh Lào Cai......................................19

1.2.3. Bài học kinh nghiệm rút ra về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại

BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .......................................................................20

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................21

2.1. Câu hỏi nghiên cứu ............................................................................................21

2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................21

2.2.1. Phương pháp thu thập thông tin ......................................................................21

2.2.2. Phương pháp tổng hợp và xử lý thông tin.......................................................24

2.2.3. Phương pháp phân tích....................................................................................25

iv

2.3. Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................................25

2.3.1. Nhóm chỉ tiêu phản ánh tình hình kinh tế xã hội............................................25

2.3.2. Nhóm chỉ tiêu phản ánh tình hình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại

BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .......................................................................26

Chương 3: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH

BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BẢO YÊN, TỈNH

LÀO CAI..................................................................................................... 30

3.1. Khái quát địa bàn nghiên cứu.............................................................................30

3.1.1. Đặc điểm điều kiện tự nhiên huyện Bảo Yên .................................................30

3.1.2. Đặc điểm kinh tế - xã hội huyện Bảo Yên ......................................................31

3.1.3. Ảnh hưởng của điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội đến quản lý quỹ khám

chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai.....................................32

3.2. Khái quát về BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai...........................................33

3.2.1. Thông tin chung về BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .............................33

3.2.2. Chức năng, nhiệm vụ của BHXH huyện Bảo Yên .........................................33

3.2.3. Cơ cấu tổ chức của BHXH huyện Bảo Yên....................................................36

3.2.4. Đặc điểm nhân sự của BHXH huyện Bảo Yên...............................................38

3.2.5. Khái quát kết quả thực hiện nhiệm vụ của BHXH huyện Bảo Yên................39

3.3. Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên,

tỉnh Lào Cai...............................................................................................................40

3.3.1. Quản lý lập kế hoạch thu chi BHYT...............................................................40

3.3.2. Quản lý thu BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên...............................................44

3.3.3. Quản lý chi quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên ............54

3.3.4. Giám định BHYT............................................................................................59

3.3.5. Tạm ứng và thanh, quyết toán quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH

huyện Bảo Yên..........................................................................................................63

3.3.6. Thanh tra, kiểm tra thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT................................68

3.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH

huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai....................................................................................71

3.4.1. Yếu tố khách quan...........................................................................................71

v

3.4.2. Yếu tố chủ quan ..............................................................................................74

3.5. Đánh giá chung về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện

Bảo Yên, tỉnh Lào Cai...............................................................................................79

3.5.1. Những mặt đạt được trong quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại

BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .......................................................................79

3.5.2. Những tồn tại, hạn chế trong quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại

BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .......................................................................81

Chương 4: GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA

BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BẢO YÊN,

TỈNH LÀO CAI.......................................................................................................84

4.1. Quan điểm, định hướng, mục tiêu tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh

BHYT huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai........................................................................84

4.1.1. Quan điểm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH

huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai....................................................................................84

4.1.2. Định hướng, mục tiêu tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai ..................................................................85

4.2. Giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH

huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai....................................................................................87

4.2.1. Nhóm giải pháp trực tiếp.................................................................................87

4.2.2. Nhóm giải pháp bổ trợ ....................................................................................97

4.3. Kiến nghị..........................................................................................................103

4.3.1. Đối với các cơ quan quản lý nhà nước..........................................................103

4.3.2. Đối với BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh Lào Cai .......................................103

4.3.3. Đối với các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện Bảo Yên........................103

KẾT LUẬN............................................................................................................105

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................107

PHỤ LỤC...............................................................................................................109

vi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHTN : Bảo hiểm tự nguyện

BHTNLĐ : Bảo hiểm tai nạn lao động

BHXH : Bảo hiểm xã hội

BHYT HGĐ : Bảo hiểm y tế Hộ gia đình

BHYT : Bảo hiểm y tế

BNN : Bệnh nghề nghiệp

BQ : Bình quân

CCVC : Cơ sở vật chất

CK : Chuyển khoản

ĐVT : Đơn vị tính

KCB : Khám chữa bệnh

KH : Kế hoạch

NLĐ : Người lao động

NSDLĐ : Người sử dụng lao động

NSNN : Ngân sách nhà nước

QĐ : Quyết định

QH : Quốc hội

TCCB : Tổ chức cán bộ

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Số lượng người được phỏng vấn............................................................23

Bảng 3.1: Đặc điểm cán bộ viên chức BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn

2017 - 2019 ...........................................................................................38

Bảng 3.2: Kết quả thực hiện nhiệm vụ của BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn

2017 - 2019 ............................................................................................39

Bảng 3.3: Kết quả lập kế hoạch thu chi BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên giai

đoạn 2017 - 2019 ...................................................................................42

Bảng 3.4: Kết quả kháo sát về công tác lập kế hoạch thu chi quỹ KCB BHYT

tại BHXH huyện Bảo Yên .....................................................................43

Bảng 3.5: Kết quả quản lý đối tượng thu BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên

giai đoạn 2017 – 2019............................................................................44

Bảng 3.6: Kết quả quản lý số thu BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn

2017 – 2019............................................................................................49

Bảng 3.7: Tỷ lệ nợ đọng BHYT của BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 – 2019 ..50

Bảng 3.8: Kết quả thực hiện kế hoạch thu BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên

giai đoạn 2017 - 2019 ............................................................................51

Bảng 3.9: Kết quả khảo sát về quản lý thu quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện

Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 .............................................................52

Bảng 3.10: Tình hình chi trả các chế độ BHYT.......................................................56

Bảng 3.11: Tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên

giai đoạn 2017 - 2019 ............................................................................57

Bảng 3.12: Kết quả khảo sát về quản lý chi quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện

Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 .............................................................58

Bảng 3.13: Tình hình giám định chi trả BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên .............60

Bảng 3.14: Kết quả khảo sát về công tác giám định BHYT tại BHXH huyện

Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 .............................................................61

Bảng 3.15: Tổng hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn

huyện Bảo Yên.......................................................................................63

viii

Bảng 3.16: Tổng hợp cân đối thu chi quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên.....65

Bảng 3.17: Kết quả khảo sát về công tác tạm ứng và thanh, quyết toán quỹ

KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019............66

Bảng 3.18: Kết quả thanh tra, kiểm tra về BHYT của BHXH huyện Bảo Yên tại

các ĐVSDLĐ trên địa bàn huyện ..........................................................68

Bảng 3.19: Kết quả thanh tra, kiểm tra về quản lý và sử dụng quỹ KCB tại các

cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện ...................................................69

Bảng 3.20: Kết quả khảo sát về công tác thanh kiểm tra thu chi quỹ KCB

BHYT của BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019....................70

Bảng 3.21: Kết quả khảo sát về công tác KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên

địa bàn huyện Bảo Yên ..........................................................................73

Bảng 3.22: Kết quả khảo sát về chất lượng phục vụ của đội ngũ cán bộ làm

công tác BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên...........................................75

Bảng 3.23: Kết quả khảo sát về công tác thông tin, tuyên truyền về chính sách

BHYT của BHXH huyện Bảo Yên........................................................77

ix

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 3.1: Cơ cấu tổ chức bộ máy hoạt động của BHXH huyện Bảo Yên................36

Hình 3.2: Quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT .......................55

Hình 3.3: Quy trình chi trả trực tiếp chi phí KCB với người tham gia BHYT..........55

1

MỞ ĐẦU

1. Tính cấp thiết của đề tài

Ở Việt Nam, BHYT được Đảng và Nhà nước ta xác định là một trong những

chính sách quan trọng, là trụ cột trong hệ thống an sinh xã hội, góp phần tích cực

vào việc ổn định xã hội, thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng,

dân chủ, văn minh. Luật BHYT đã được Quốc hội thông qua ngày 14-11-2008 và

có hiệu lực từ ngày 1-7-2009. Theo đó, BHYT là hình thức bảo hiểm để chăm sóc

sức khỏe cho nhân dân không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện

và toàn dân tham gia để bảo vệ sức khỏe cho mỗi người khi chẳng may ốm đau, tai

nạn, nhằm bảo đảm an sinh xã hội. Tham gia BHYT là cách tốt nhất để mọi người

giúp nhau chia sẻ rủi ro khi bị ốm đau, bệnh tật.

Trong những năm gần đây, việc mở rộng quyền lợi hưởng BHYT giúp cho

người có thẻ BHYT tiếp cận tối đa các dịch vụ kỹ thuật y tế tiên tiến. Hiện nay, hầu

hết thuốc, dịch vụ kỹ thuật đều được Quỹ BHYT chi trả khi KCB đúng tuyến. Với

mức đóng không cao nhưng khi không may mắc bệnh, kể cả những bệnh hiểm

nghèo, phải chi phí lớn, người tham gia BHYT sẽ được khám, chữa bệnh chu đáo,

không phân biệt giàu nghèo. Thực hiện khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT giúp người

nghèo và cận nghèo bớt đi gánh nặng chi tiêu cho gia đình khi ốm đau.

BHXH huyện Bảo Yên được thành lập và đi vào hoạt động theo Quyết

định số 110/QĐ-TCCB ngày 14/08/1995 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam.

Bảo hiểm xã hội huyện Bảo Yên là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh

Lào Cai đặt tại huyện Bảo Yên, nằm trong hệ thống tổ chức của Bảo hiểm xã

hội Việt Nam, có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai tổ

chức thực hiện các chính sách, chế độ bảo hiểm xã hội và quản lý tài chính bảo

hiểm xã hội trên địa bàn huyện. Thời gian qua, cùng với xu hướng chung của

tỉnh Lào Cai và cả nước, số lượng người tham gia BHYT ngày càng tăng. Tính

đến hết 31/12/2019 trên địa bàn huyện Bảo Yên có 84.825 lượt người tham gia

BHYT, riêng trong năm 2019 có 13.544 lượt người tham gia với số tiền thu

được từ các đối tượng tham gia BHYT đạt trên 75.164 triệu đồng. Giai đoạn

2017 - 2019 bình quân mỗi năm có trên 120.000 lượt người được thanh toán chi