Quản lý kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

HOÀNG THỊ THU CÚC

QUẢN LÝ KINH PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH

BẢO HIỂM Y TẾ Ở CÁC BỆNH VIỆN TRÊN

ĐỊA BÀN TỈNH THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

THÁI NGUYÊN – 2021

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

HOÀNG THỊ THU CÚC

QUẢN LÝ KINH PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH

BẢO HIỂM Y TẾ Ở CÁC BỆNH VIỆN TRÊN

ĐỊA BÀN TỈNH THÁI NGUYÊN

NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

Mã số: 8.34.04.10

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đỗ Anh Tài

THÁI NGUYÊN - 2021

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Số liệu và

kết quả nghiên cứu là trung thực và chưa từng được sử dụng trong bất cứ luận

văn, luận án nào.

Tôi xin cam đoan rằng các thông tin trích dẫn trong luận văn đều được

chỉ rõ nguồn gốc.

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2021

Học viên

Hoàng Thị Thu Cúc

ii

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, trước tiên tôi xin chân thành cảm ơn Ban

Giám hiệu Trường Đại học Kinh tế và Quản trị Kinh doanh Thái Nguyên,

những thầy, cô giáo đã giảng dạy, cung cấp cho tôi những kiến thức cơ bản và

những định hướng đúng đắn trong học tập và tu dưỡng đạo đức, tạo điều kiện

tốt để tôi học tập và nghiên cứu.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đỗ Anh Tài -

người đã dành nhiều thời gian và tâm huyết, tận tình hướng dẫn chỉ bảo cho

tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo và các cán bộ nhân viên y tế

tại các Bệnh viện trên địa bàn nghiên cứu; Ban Lãnh đạo và các cán bộ

phòng, ban của Bảo hiểm xã hội tại các thành phố, huyện trên địa bàn tỉnh

Thái Nguyên cùng những người tham gia quá trình phỏng vấn, khảo sát… đã

tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, thu thập dữ liệu, thông tin

để phục vụ cho việc thực hiện luận văn.

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè đã

quan tâm giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện cho tôi trong học tập, tiến hành

nghiên cứu và hoàn thành đề tài này.

Xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2021

Học viên

Hoàng Thị Thu Cúc

iii

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i

LỜI CẢM ƠN..................................................................................................ii

MỤC LỤC.......................................................................................................iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT..................................................................... vi

DANH MỤC BẢNG, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ..................................................... vii

MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1

1.Tính cấp thiết của đề tài ................................................................................. 1

2. Mục tiêu nghiên cứu...................................................................................... 3

3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu................................................................. 4

4. Ý nghĩa khoa học của luận văn .................................................................... 4

5. Bố cục của luận văn ...................................................................................... 4

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ KINH PHÍ

KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIẾM Y TẾ .................................................... 6

1.1. Cơ sở lý luận về quản lý kinh phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ........... 6

1.1.1. Những vấn đề cơ bản về Bảo hiểm y tế .................................................. 6

1.1.2. Quản lý kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ................................. 14

1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý kinh phí khám chữa bệnh Bảo hiểm

y tê ................................................................................................................... 24

1.2. Cơ sở thực tiễn ......................................................................................... 29

1.2.1. Kinh nghiệm quản lý kinh phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ở một số

địa phương....................................................................................................... 29

1.2.2. Bài học kinh nghiệm cho các bệnh viện thuộc tỉnh Thái Nguyên ........ 33

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................. 34

2.1. Câu hỏi nghiên cứu .................................................................................. 34

2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 34

2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu................................................................ 34

2.2.2. Phương pháp phân tích số liệu .............................................................. 38

iv

2.3. Hệ thống các chỉ tiêu phân tích................................................................ 40

Chương 3 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ KINH PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH

BẢO HIẾM Y TẾ Ở CÁC BỆNH VIỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH THÁI

NGUYÊN........................................................................................................ 42

3.1. Tổng quan về các bệnh viện trên địa bàn và bảo hiểm xã hội tỉnh Thái

Nguyên ............................................................................................................ 42

3.1.1. Hệ thống các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên........................ 42

Nguồn: Sở y tế tỉnh Thái Nguyên ................................................................... 44

3.1.2. Bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên ....................................................... 46

3.2. Phân tích thực trạng quản lý kinh phí khám chữa bệnh kinh phí khám

chữa bệnh Bảo hiểm y tế ở các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên giai

đoạn 2018 - 2020............................................................................................. 49

3.2.1 Xây dựng kế hoạch thu, chi.................................................................... 49

3.2.2 Triển khai, thực hiện công tác thu, chi................................................... 55

3.2.3. Quyết toán và đánh giá tình hình thực hiện .......................................... 64

3.2.4. Kiểm tra, giám sát các hoạt động thu, chi quỹ...................................... 66

3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý kinh phí khám chữa bệnh tại các bệnh

viện trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên................................................................. 70

3.3.1. Ảnh hưởng của số đối tượng tham gia BHYT...................................... 70

3.3.2 Mức độ hài lòng về các dịch vụ KCB BHYT tại các bệnh viện............ 75

3.3.3 Công tác khám chữa bệnh cho bệnh nhân tại các bệnh viện ................. 77

3.3.4. Nhân lực làm công tác giám định BHYT ............................................. 79

3.3.5 Về thực hiện các quy định về quản lý kinh phí khám chữa bệnh BHYT82

3.3.6. Công tác thông tin, tuyên truyền........................................................... 84

3.4. Đánh giá quản lý và sử dụng nguồn kinh phí khám chữa bệnh kinh phí khám

chữa bệnh Bảo hiểm y tế ở các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên.......... 85

3.4.1. Ưu điểm................................................................................................. 85

3.4.2 Hạn chế và nguyên nhân của hạn chế .................................................... 88

v

Chương 4 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ KINH PHÍ KHÁM

CHỮA BỆNH BẢO HIẾM Y TẾ Ở CÁC BỆNH VIỆN TRÊN ĐỊA BÀN

TỈNH THÁI NGUYÊN................................................................................. 92

4.1 Mục tiêu và phương hướng về quản lý bảo hiểm y tế ở các bệnh viện trên

địa bàn tỉnh Thái Nguyên................................................................................ 92

4.1.1 Mục tiêu chung về quản lý kinh phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ở

Việt Nam ......................................................................................................... 92

4.1.2 Phương hướng về quản lý kinh phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ở các

bệnh viện trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên........................................................ 94

4.2 Một số giải pháp hoàn thiện quản lý kinh phí kinh phí khám chữa bệnh

Bảo hiểm y tế ở các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên....................... 95

4.2.1. Hoàn thiện quá trình quản lý thu kinh phí BHYT ................................ 95

4.2.2. Mở rộng đối tượng tham gia BHYT ..................................................... 96

4.2.3. Hoàn thiện công tác giám định kinh phí KCB BHYT tại các bệnh viện97

4.2.4. Nâng cao chất lượng cán bộ, hoàn thiện tổ chức bộ máy BHXH Tỉnh 98

4.2.5. Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB BHYT tại các bệnh viện ............. 100

4.2.6. Tăng cường công tác tuyên truyền BHYT.......................................... 101

4.3 Một số kiến nghị...................................................................................... 104

4.3.1 Kiến nghị với cơ quan BHXH Việt Nam............................................. 104

4.3.2 Kiến nghị với UBND tỉnh và các sở, ngành ........................................ 104

4.3.3 Kiến nghị với các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên ............... 104

KẾT LUẬN.................................................................................................. 106

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................... 109

PHỤ LỤC..................................................................................................... 112

vi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

STT

Chữ viết

tắt Nghĩa tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt

1 DVKT Dịch vụ kỹ thuật

2 BHTN

Bảo hiểm thất

nghiệp

3 BHXH Bảo hiểm xã hội

4 BHYT Bảo hiểm y tế

5 ILO InternationalLabourOrganization

Tổ chức Lao động

quốc tế

6 KCB Khám chữa bệnh

7 KTXH Kinh tế xã hội

8 NSNN

Ngân sách Nhà

nước

9 TW Trung ương

10 UBND Uỷ ban nhân dân

11 WHO World Health Organization

Tổ chức Y tế thế

giới

vii

DANH MỤC BẢNG, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Bảng

Bảng 2.1: Chọn điểm nghiên cứu.................................................................... 35

Bảng 2.2: Mẫu điều tra phỏng vấn các đối tượng nghiên cứu ........................ 37

Bảng 3.1: Kế hoạch thu BHYT bắt buộc năm 2020 ....................................... 51

Bảng 3.2: Kế hoạch thu BHYT hộ gia đình năm 2020................................... 53

Bảng 3.3: Kế hoạch chi KCB BHYT năm 2020............................................. 54

Bảng 3.4: Kết quả thu BHYT bắt buộc tại Thái Nguyên năm 2020............... 56

Bảng 3.5: Kết quả thu BHYT hộ gia đình tại Thái Nguyên năm 2020 .......... 57

Bảng 3.6: Tình hình thực hiện kế hoạch về giá trị thu BHYT năm 2020....... 59

Bảng 3.7: Số chi KCB BHYT tại Thái Nguyên năm 20187 – 2020............... 60

Bảng 3.8: So sánh tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT năm 2020 .......... 61

Bảng 3.9: Tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT bắt buộc tại Thái Nguyên..... 62

Bảng 3.10: Tình hình sử dụng quỹ KCB hộ gia đình tại Thái Nguyên .......... 62

Bảng 3.11: Cân đối sử dụng quỹ KCB BHYT tại tỉnh Thái Nguyên ............. 63

Bảng 3.12: Chi phí KCB BHYT bình quân cho một bệnh nhân tại tỉnh Thái

Nguyên năm 2018 – 2020............................................................... 64

Bảng 3.13: So sánh tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT năm 2020 ........ 65

Bảng 3.14: Đánh giá của người tham gia BHYT về mức đóng hiện nay....... 71

Bảng 3.15: Đánh giá của người tham gia BHYT về chất lượng phục vụ của cơ

sở khám chữa bệnh BHYT.............................................................. 78

Bảng 3.16: Chỉ định của bác sỹ đối với bệnh nhân BHYT khi đi khám chữa

bệnh................................................................................................. 78

Bảng 3.17: Hiểu biết của người bệnh về chính sách BHYT........................... 84

viii

Sơ đồ

Sơ đồ 3.1: Hệ thống y tế tại tỉnh Thái Nguyên ................................................... 44

Sơ đồ 3.2: Cơ cầu tổ chức bộ máy của Bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên..... ..48

Biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Hài lòng về mức hưởng BHYT của đối tượng tham gia............ 74

Biểu đồ 3.2: Mức độ hài lòng về thủ tục KCB BHYT các đối tượng tham

gia………………............................................................................ 75

Biểu đồ 3.3: Mức độ hài lòng về trang thiết bị KCB BHYT.......................... 76

1

MỞ ĐẦU

1.Tính cấp thiết của đề tài

Con người là nguồn lực quan trọng nhất trong việc phát triển kinh tế, xã

hội của đất nước. Việc tạo điều kiện cho con người phát triển toàn diện về thể

chất và tinh thần luôn là một vấn đề được tất cả các quốc gia quan tâm và coi

trọng. Có lẽ vì vậy mà giáo dục và y tế với vai trò của mình đã trở thành quốc

sách hàng đầu trong việc phát triển nguồn lực con người ở các quốc gia.

Trong lĩnh vực y tế, ban đầu vấn đề chăm sóc sức khoẻ, nhu cầu chia sẻ rủi ro

khi bệnh tật là nhu cầu tự phát. Dần dần, nhu cầu này nhận được sự điều tiết

và hỗ trợ từ Nhà nước. Qua thời gian phát triển, vấn đề chăm sóc sức khỏe trở

thành một vấn đề mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc, một chính sách lớn và

quan trọng của Nhà nước. Ngày nay, chính sách chăm sóc sức khỏe cộng

đồng được hầu hết các quốc gia trên thế giới thực hiện và ghi nhận chủ yếu

dưới hình thức bảo hiểm y tế (BHYT).

Với nỗ lực đổi mới toàn diện, những năm qua Việt Nam đã đạt được

nhiều thành tựu to lớn trên mọi lĩnh vực của đời sống xã hội, trong đó có việc

đảm bảo tốt hơn vấn đề an sinh xã hội. Trên cơ sở đổi mới toàn diện, chính

sách BHYT ra đời đã đem lại nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, đặc biệt

là từ khi Luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội

chủ nghĩa Việt Nam khóa XI, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008, có

hiệu lực từ ngày 01/7/2009 và đã được triển khai trên phạm vi toàn quốc từ

ngày 01/01/2010. Luật BHYT được ban hành đã đánh dấu một bước quan

trọng trong hệ thông pháp luật về BHYT, là cơ sở pháp lý cao nhất để thể chế

hóa quan điểm, định hướng của Đảng và Nhà nước trong việc thực hiện chăm

sóc sức khỏe cho người dân có định hướng công bằng và hiệu quả.

Với những văn bản quy phạm pháp luật và những chế tài pháp luật

trong việc thanh tra, kiểm tra, giám sát các hoạt động khám chữa bệnh BHYT

2

từ việc tiếp nhận đối tượng tham gia, cơ chế quản lý nguồn quỹ và việc giám

sát chi trả đã góp phần ngăn chặn tình trạng trục lợi và lạm dụng kinh phí

BHYT. Từ những vụ trục lợi BHYT được đăng tải trên báo chí cho thấy đa số

những vụ trục lợi BHYT là kê khống bệnh nhân, tức là không có bệnh nhân

nhưng vẫn cấp phát thuốc. Để ngăn chặn tình trạng trục lợi và lạm dụng kinh

phí BHYT là rất khó, nhất là khi các đơn vị sự nghiệp y tế công lập hiện đang

triển khai thực hiện theo cơ chế tự chủ quy định tại Nghị định số

16/2015/NĐ-CP. Tiến tới, các cơ sở y tế công lập có nguồn thu sẽ thực hiện

lộ trình đẩy mạnh giao quyền tự chủ cho đơn vị có thu theo quy định của Nhà

nước. Như vậy, áp lực phải quản lý tốt nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT,

đặc biệt là của các cơ sở KCB, các đơn vị sự nghiệp y tế công lập trực thuộc

Sở Y tế tỉnh Thái Nguyên là rất lớn. Các cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc Sở

Y tế tỉnh Thái Nguyên hiện nay đang gặp khó khăn trong việc quản lý và sử

dụng nguồn quỹ KCB BHYT tại đơn vị do nhiều nguyên nhân, Giám đốc và

kế toán trưởng các cơ sở KCB trong Tỉnh đã và đang hết sức nỗ lực để giảm

thiểu việc thất thoát nguồn quỹ và thực hiện sử dụng quỹ KCB BHYT của

đơn vị một cách hiệu quả.

Hiện nay các tác giả của các công trình nghiên cứu khoa học đã tiếp

cận tìm hiểu quản lý kinh phí BHYT từ nhiều góc độ, khía cạnh khác nhau;

nghiên cứu, phân tích và đưa ra những giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả

quản lý kinh phí BHYT nói chung tại cơ quan BHXH Nhà nước, các đơn vị

sự nghiệp công, các đơn vị khám chữa bệnh. Những kết quả nghiên cứu đó có

những giá trị nhất định làm cơ sở cho việc đổi mới và hoàn thiện quản lý kinh

phí BHYT.

Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu khoa học chỉ tập trung nghiên

cứu về BHYT và quản lý kinh phí BHYT nói chung mà còn ít tài liệu nghiên

cứu một cách hệ thống về quản lý kinh phí BHYT tại các cơ sở khám chữa