nghiên cứu ứng dụng siêu âm doppler động mạch rốn, động mạch não và trắc đồ lý sinh cải biên để dự

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHAN THỊ DUYÊN HẢI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER

ĐỘNG MẠCH RỐN, ĐỘNG MẠCH NÃO

VÀ TRẮC ĐỒ LÝ SINH CẢI BIÊN

ĐỂ DỰ BÁO THAI SUY Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: SẢN KHOA

Mã số: CK 62 72 13 01

Người hướng dẫn khoa học

2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ có ảnh hưởng rất lớn đến dự hậu

của thai, sơ sinh và thậm chí cả sự phát triển của trẻ về sau [17].

Tiền sản giật trong thai kỳ chiếm tỷ lệ 5-8% và là bệnh gây tăng tỷ lệ

mắc bệnh và tử vong cho mẹ, thai và sơ sinh [20], [31]. Các vấn đề biến

chứng thai của thai kỳ tiền sản giật bao gồm: Thai chậm phát triển gây chết

thai, thai hít phân xu, ngạt, hạ đường máu và chậm phát triển trí tuệ về sau

[1], [2], [10], [28].

Hiện tại, có một số phương pháp để đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai

kỳ đó là: Đếm cử động thai, nghe tim thai, test không đả kích, test đả kích,

trắc đồ lý sinh, trắc đồ lý sinh cải biên, siêu âm và siêu âm Doppler trong thai

kỳ nguy cơ cao [17], [47]. Kết quả của các nghiên cứu cho thấy giá trị tiên

đoán của các phương pháp rất khác nhau theo tùy từng đối tượng nguy cơ,

tuổi thai, bệnh lý sẵn có, kết quả cũng rất khác nhau giữa các đơn vị nghiên

cứu. Cho đến hiện nay vẫn chưa có phác đồ chuẩn nào cho thực hành lâm

sàng chung.

Trên thế giới và trong nước có nhiều nghiên cứu về các biện pháp để

đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ, như nghiên cứu về siêu âm Doppler,

Trắc đồ lý sinh và xét nghiệm pH máu cuống rốn đã được báo cáo [73], [77],

[82]. Doppler động mạch rốn bất thường có mối liên hệ mật thiết với các kết

quả xấu của thai: Thai chậm phát triển, thai suy, thai chết trong thai kỳ [78],

[81]. Doppler động mạch não có ý nghĩa chỉ ra tình trạng thai nhi còn bù hoặc

mất bù [27], [42], [58], [60]. Trắc đồ lý sinh, hay trắc đồ lý sinh cải biên là

phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi đáng tin cậy, góp phần làm giảm tỷ lệ

trẻ bại não và giảm tử vong sơ sinh [15], [32], [37], [75].

3

Hiệp hội Sản phụ khoa hoa kỳ năm 2000, khuyến cáo: các thai kỳ nguy

cơ cao cần sử dụng các phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ:

như theo dõi cử động thai, test không đả kích, test đả kích, trắc đồ lý sinh, trắc

đồ lý sinh cải biên [31], [52]. Siêu âm Doppler ít có giá trị ở thai kỳ nguy cơ

thấp tuy vậy, đối với thai chậm phát triển và tiền sản giật siêu âm Doppler rất

có giá trị [52].

Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới về siêu âm Doppler động

mạch rốn, động mạch não, trắc đồ lý sinh hay trắc đồ lý sinh cải biên cho thấy

có tính dự báo cao về tình trạng thai suy, thai suy dưỡng ở thai phụ tiền sản

giật, góp phần giúp ích cho quyết định lâm sàng nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh và

tỷ lệ tử vong ở mẹ, thai, và sơ sinh [4], [5], [6],[9], [53], [56].

Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler

động mạch rốn, động mạch não và trắc đồ lý sinh cải biên để dự báo thai

suy ở thai phụ tiền sản giật” với 2 mục tiêu:

1. Khảo sát kiểu hình và chỉ số trở kháng của Doppler động mạch rốn,

động mạch não và Trắc đồ lý sinh cải biên ở thai phụ tiền sản giật.

2. Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng mẹ, thai và sơ sinh với kết

quả siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não và trắc đồ lý sinh cải

biên.

4

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. NHẮC LẠI SINH LÝ TUẦN HOÀN RAU THAI

1.1.1. Tuần hoàn mẹ - thai

1.1.1.1. Giải phẫu

Mạch máu cung cấp cho tử cung xuất phát từ động mạch tử cung và một

phần nhỏ phân phối từ động mạch buồng trứng. Những mạch máu này tạo chỗ

nối ở gần sừng tử cung và cho ra những động mạch ngắn bao quanh tử cung.

Những động mạch gốc cung cấp nhánh động mạch vào 1/3 lớp cơ tử cung,

những động mạch ngắn cung cấp động mạch xoắn nuôi dưỡng lớp cơ tử cung

và lớp đệm và hồ huyết của thai trong thai kỳ [8], [90].

Hình 1.1. Tuần hoàn mẹ và thai

(Hình trích dẫn theo Kevin [48])

1.1.1.2. Thay đổi sinh lý

Sự thay đổi của động mạch xoắn trong thai kỳ làm tăng hơn 10 lần dòng

chảy, cần thiết cho sự hô hấp và nuôi dưỡng thai. Brossen và cộng sự, nghiên

5

cứu vi thể sinh thiết rau thai ở 7 trường hợp cắt tử cung bán phần và 2 trường

hợp tử cung còn nguyên vào 3 tháng giữa của thai kỳ nhận thấy: Lớp động

mạch nền tử cung không thay đổi, nhưng lớp động mạch xoắn bị xâm nhập

bởi lớp hội bào nuôi, điều này làm cho động mạch tử cung rau thay đổi: thành

mạch giãn, mất tính khúc khuyủ, không có tổ chức chun và tổ chức cơ, lớp

biểu mô thành mạch không liên tục, thành mạch bị nghẽn, lắng đọng fibrin.

Sự thay đổi từ động mạch xoắn đến động mạch tử cung – rau là sự thay đổi

sinh lý. Quá trình này diễn ra qua 2 giai đoạn:

Đợt 1: Xâm lấn của tế bào nuôi làm thay đổi lớp đệm của động mạch

xoắn vào cuối quý 1 của thai kỳ.

Đợt 2: Sự thay đổi ở phần cơ của động mạch xoắn vào quý 2 của thai kỳ.

Sự thay đổi sinh lý này dẫn đến sự tăng kích thước của động mạch xoắn

từ 15 - 20 lên 300 - 500mm và dẫn đến giảm độ trở kháng của dòng chảy

nhằm tạo sự trao đổi tốt nhất giữa mẹ và thai ở hồ huyết [90].

Rau thai là một cơ quan trung gian giữa máu mẹ và máu con, máu của

mẹ đến hồ huyết bởi động mạch xoắn hoặc động mạch tử cung rau. Mỗi động

mạch xoắn mở ra ở mỗi múi rau tương ứng, lưu lượng máu trong động mạch

xoắn từ 75 - 80mmHg, hạ thấp xuống còn 12mmHg ở mỗi buồng ối, máu mẹ

trở lại qua tĩnh mạch tử cung rau với áp lực 3 - 8mmHg. Khi thai đủ tháng lưu

lượng máu trong tử cung từ 500 - 700ml/phút. Ngay 3 tháng đầu các động

mạch tử cung mất đi tính đàn hồi để cho phép tăng tưới máu tử cung vào quý

2 và quý 3 của thai kỳ, xu hướng gia tăng dòng chảy sẽ dần dần giảm [90].

Sự tăng huyết áp do thai nghén có thể kèm theo sự hạ thấp áp lực tử

cung. Cơ chế của nó có thể là tình trạng thay đổi về giải phẫu của động mạch

xoắn, kết hợp với sự co mạch xung quanh mạch hoặc phối hợp cả 2 hiện

tượng trên. Trong khi đó nguồn gốc nguyên thủy của sự tăng huyết áp có thể

là do bánh rau.

6

Hình trích dẫn theo Fiona [31]

1.1.2. Lưu thông tuần hoàn rốn

Hai động mạch rốn sinh ra từ động mạch chủ bụng, chạy vào dây rốn

chia 2 nhánh có đường kính giảm dần và kết thúc ở rường rau thai. Tĩnh

mạch rốn dẫn mạng lưới mao mạch đổ vào tĩnh mạch cửa dưới qua hệ thống

Arantius. Lưu thông tuần hoàn rốn có độ trở kháng thấp. Cung lượng máu ở

động mạch rốn ước tính khoảng 110ml/kg/phút, tuần hoàn rốn có những thay

đổi nhanh chóng khi có sự thay đổi của áp lực động mạch thai, áp lực tĩnh

mạch, hoặc những thay đổi về hô hấp. Những thay đổi về áp lực động mạch

thai nhi rất hiếm, sự tăng độ trở kháng đo được ở lưu thông tuần hoàn rốn

phản ánh sự thay đổi lưu thông trong bánh rau. Thực vậy, hiện tượng tắc

mạch trong bánh rau sẽ dẫn đến sự thay đổi về dòng chảy của tuần hoàn rốn

[90].

1.1.3. Lưu thông tuần hoàn thai

Tĩnh mạch chủ dưới nhận máu từ tĩnh mạch rốn bởi hệ thống trung gian

Arantius, lúc này máu giàu oxy từ rau thai. Máu tĩnh mạch giàu oxy đến từ

nhĩ phải, và nhĩ trái, đi vào động mạch chủ nhánh lên cung cấp cho tuần hoàn

Hình 1.2. Sự thay đổi của động mạch xoắn ở thai kỳ bình thường

ở và tiền sản giật

Bình thường Tiền sản giật

Lớp đệm

Động mạch

ĐM nền

ĐM gốc

Cơ TC

Hẹp

Động

mạch

7

não. Nhĩ phải nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên, xoang mạch vành và một phần

nhỏ máu đến từ tĩnh mạch chủ dưới. Máu đổ vào thất phải là một phần lớn

đến từ tĩnh mạch chủ và ống động mạch. Sự thông của ống động mạch duy trì

một áp lực thấp,một phần oxygen của máu thai và sự hiện diện prostaglandin.

Nhánh xuống của động mạch chủ cung cấp máu cho vùng bụng và chi dưới.

Sự lưu thông tuần hoàn thai được đặc trưng:

Hình 1.3. Tuần hoàn thai

Hình trích dẫn theo Kevin [48]

- Áp lực thấp được duy trì bởi rau thai.

8

- Áp lực động mạch phổi gia tăng do sức trở kháng mạnh.

Tồn tại shunt quan trọng: phải - trái qua lỗ bầu dục và ống động mạch,

và Shunt tĩnh mạch - tĩnh mạch, ống Arantius cung cấp phần lớn oxy cho thai

nhi. Tần số tim thai 120-160 l/phút. Tần số tim, áp lực động mạch, và áp lực

tim thay đổi khi thai cử động, hô hấp, tình trạng thức hay ngủ [90].

1.1.4. Sự trao đổi mẹ - thai

Rau thai là cơ quan rất đặc biệt có chức năng nội tiết, chức năng miễn

dịch, và chức năng lọc [90]. Sự trao đổi mẹ - thai thực hiện qua màng rau,

giảm ở lớp nội mạc của mao mạch và lớp màng tế bào cơ bản. Cách thức vận

chuyển bao gồm vận chuyển đơn giản, vận chuyển hoạt động, và ẩm bào. Khí

chủ yếu được trao đổi là oxy và carbonic. Tất cả đều tạo thuận lợi cho sự vận

chuyển oxy từ mẹ sang thai. Những thay đổi nước và điện giải được thực

hiện bởi con đường vận chuyển đơn giản trừ sắt và can-xi. Sự vận chuyển

hydratcarbon phụ thuộc vào oxy. Giảm oxy làm tăng sự sử dụng glucose bởi

rau và thai. Nếu glucose trong máu mẹ tăng, đường máu của con cũng tăng

song song, ngay cả insulin máu cũng vậy. Trong trường hợp hạ oxy, máu bào

thai có hiện tượng tăng lactate và sự hạ thấp pH. Các acide amin, acide béo,

thể ceton phospholipide, cholesteron, triglyceride, protein (đặc biệt IgG)

những hormone polypeptique, steroid, vitamin qua hàng rào nhau thai. Trong

trường hợp bất thường xảy ra trong thai kỳ bao gồm: Cao huyết áp, thai chậm

phát triển trong tử cung, nhau thai tăng sức trở kháng là do thuyên tắc tiểu

động mạch tận ở gai rau. Trong thai kỳ bình thường có sự cân bằng giữa 2

prostaglandin. Protacyclin I2 nguồn gốc từ nội mạc có 2 tính chất: co mạch

và giảm kết dính tiểu cầu. Chất Thromboxan A2 nguồn gốc từ tiểu cầu có

tính chất ngược lại, giãn mạch, và tăng độ kết dính của tiểu cầu. Sự cân bằng

giữa 2 prostaglandin nhằm điều khiển độ trở kháng và kết dính tiểu cầu. Như

vậy ở thai nghén bình thường sự cân bằng giữa 2 prostaglandin và sự xâm lấn

9

bình thường của lớp tế bào nuôi vào lòng mạch hướng tới sự trao đổi tuần

hoàn ở mẹ và thai nhi thực hiện với độ trở kháng giảm, áp lực tăng.

Hình 1.4. Sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tuần hoàn mẹ (thai kỳ bình

thường và tiền sản giật )

Hình trích dẫn theo Fiona [31]

1.2. TIỀN SẢN GIẬT

Tiền sản giật được mô tả như hội chứng đặc biệt của thai nghén mà căn

nguyên có lẽ là do giảm tưới máu thứ phát ở cơ quan do sự co mạch và sự

hoạt hoá tế bào nội mạc [10], [83], [86].

Thai kỳ bìnhthường

Tiền sản giật

Rau thai

Tử cung

Mạch

máu

Rau thai

Tử cung

Mạch

máu

Khoang

nhung mao

máu mẹ

Khoang

nhung mao

máu mẹ

Vùng I Vùng II/III Vùng IV

Vùng I Vùng II/III Vùng IV