Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Nguyễn Chiến Thắng

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT

ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI  2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Nguyễn Chiến Thắng

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT

ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG

Chuyên ngành : Nhãn khoa

Mã số : 62720157

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS Nguyễn Văn Đàm

2. PGS.TS. Phạm Trọng Văn

HÀ NỘI  2014

ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của

riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn

trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công

trình nào khác.

Tác giả

iii

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành công trình nghiên cứu này, tôi đã nhận được rất nhiều sự

giúp đỡ quí báu của các cơ quan, đơn vị và cá nhân.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu Trường Đại

học Y Hà Nội, phòng Sau Đại học và các Phòng, Ban của nhà trường đã tạo

mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và nghiên cứu tại Trường.

Tôi xin gửi tới các Thầy, Cô, các Anh, Chị công tác tại Bộ môn Mắt,

trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Mắt Trung ương lời cám ơn chân

thành và sâu sắc. Trong suốt thời gian qua, Bộ môn và Bệnh viện đã hết lòng

giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi học tập, cũng như đã dành cho tôi những tình

cảm thân thiết nhất, tạo động lực và sự hứng khởi cho tôi học tập và nghiên

cứu.

Tôi xin gửi lời cám ơn tới Bệnh viện 103 và Khoa Mắt đã giúp tôi có

được các số liệu khoa học phục vụ cho quá trình nghiên cứu.

Để được tham gia khoá học nghiên cứu sinh tại Trường Đại học Y Hà

Nội, tôi đã nhận được sự giúp đỡ và cho phép của Đảng uỷ, Ban Giám đốc và

các cơ quan chức năng của Học viện Quân y, của Bệnh viện 103. Tôi cũng

nhận được sự giúp đỡ đặc biệt của tập thể cán bộ, nhân viên Bộ môn - Khoa

Mắt bệnh Bệnh viện 103, nơi tôi công tác, đã động viên, khuyến khích và ủng

hộ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác.

Để đạt được kết quả hôm nay, công lao trước hết thuộc về hai Thầy

hướng dẫn tôi là PGS.TS. Nguyễn Văn Đàm và PGS.TS. Phạm Trọng Văn.

Các Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian

nghiên cứu. Tôi đã học tập ở các Thầy không chỉ kiến thức mà còn học cả

phương pháp nghiên cứu cũng như những phẩm chất cần có của một người

làm khoa học.

Trong những năm qua, tôi cũng luôn nhận được sự động viên, hỗ trợ

kịp thời về mọi mặt của gia đình, người thân, bạn bè và đồng đội, đã thường

xuyên ở bên cạnh, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn để có được thành công

hôm nay.

iv

MỤC LỤC

Trang

TRANG PHỤ BÌA ................................ ................................ ................................ ......................... i

LỜI CAM ĐOAN ................................ ................................ ................................ .......................... ii

LỜI CÁM ƠN...........................................................................................................iii

MỤC LỤC ................................ ................................ ................................ ................................ ....... iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ................................ ..................... ix

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ................................ ....................... x

THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƢƠNG ỨNG ................................ ..... xi

DANH MỤC CÁC HÌNH ................................ ................................ ................................ ...... xiii

DANH MỤC CÁC BẢNG ................................ ................................ ................................ ..... xiv

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ................................ ................................ ................................ . xv

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ................................ ................................ ................................ .... xvi

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................ ................................ ................................ ................................ . 1

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................ ................................ ................. 3

1.1. Sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow ................................ ................................ ...... 3

1.1.1. Vai trò của nguyên bào sợi................................ ................................ ........................ 3

1.1.2. Vai trò của thụ thể hóc môn tuyến giáp................................ ................................ 5

1.1.3. Vai trò của thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin .......................... 7

1.2. Giải phẫu hốc mắt ................................ ................................ ................................ ................ 7

1.2.1. Hốc mắt xương................................ ................................ ................................ ............... 8

1.2.2. Các mô mềm ................................ ................................ ................................ .................10

1.3. Chẩn đoán bệnh mắt Basedow................................ ................................ ....................11

1.4. Phân loại bệnh mắt Basedow ................................ ................................ .......................12

1.4.1. Đánh giá giai đoạn viêm của bệnh mắt Basedow ................................ ...........14

1.4.2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow................................ ...............15

1.4.2.1. Phân loại mức độ nặng theo Bartalena................................ .....................15

1.4.2.2. Chẩn đoán thị thần kinh bị chèn ép trong bệnh mắt Basedow..................16

v

1.4.2.3. Phân loại mức độ nặng theo Hội bệnh mắt liên quan

tuyến giáp châu Âu năm 2007................................ ................................ .......18

1.5. Điều trị bệnh mắt Basedow................................ ................................ ...........................19

1.5.1. Điều trị cường giáp trên bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow.............................. 19

1.5.2. Điều trị bệnh mắt Basedow trên bệnh nhân có bệnh toàn thân

kết hợp ................................ ................................ ................................ ...........................20

1.5.3. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ đe dọa thị lực ................................ ........20

1.5.3.1. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh .................21

1.5.3.2. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có tổn hại giác mạc.........................22

1.5.4. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng................................ ..........................22

1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn viêm................................ .....................22

1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn mạn tính................................ .............25

1.6. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt................................ ................................ ........................... 26

1.6.1. Chỉ định của phẫu thuật giảm áp hốc mắt................................ ............................... 27

1.6.1.1. Chỉ định phẫu thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh........................... 28

1.6.1.2. Chỉ định phẫu thuật do lồi mắt nặng ................................ .............................. 28

1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt ................................ .................... 29

1.6.2.1. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh .............................. 29

1.6.2.2. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị lồi mắt nặng ................................ ............. 30

1.6.2.3. Lựa chọn đường mổ vào hốc mắt ................................ ................................ .... 34

1.7. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh mắt Basedow tại Việt Nam..................37

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................38

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................ ................................ ................................ .....38

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu................................ ................................ ................................38

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân................................ ................................ .....................38

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ................................ ................................ ................................ .......38

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu................................ ................................ ...............................39

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................ ................................ ................................ ....39

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu................................ ................................ ................................ .....39

2.2.3. Phương pháp chọn mẫu................................ ................................ .............................39

vi

2.2.4. Qui trình nghiên cứu ................................ ................................ ................................ . .39

2.2.4.1. Trước mổ ................................ ................................ ................................ ...............39

2.2.4.2. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt ................................ ................................ ..........40

2.2.4.3. Sau phẫu thuật................................ ................................ ................................ .....44

2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu................................ ................................ ................................ . .45

2.3.1. Phương tiện khám lâm sàng................................ ................................ ....................45

2.3.2. Phương tiện phẫu thuật ................................ ................................ .............................46

2.4. Thu thập số liệu ................................ ................................ ................................ ..................46

2.4.1. Đặc điểm của bệnh nhân................................ ................................ ...........................46

2.4.2. Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân ................................ ..............................46

2.4.3. Các khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng ................................ ...................46

2.5. Xử lý số liệu................................ ................................ ................................ ...........................52

2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu................................ ................................ ...................53

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................ ................................ .............54

3.1. Đặc điểm bệnh nhân................................ ................................ ................................ .........54

3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học................................ ................................ ................................ . .54

3.1.2. Tình trạng tuyến giáp và bệnh lý toàn thân kết hợp................................ .............55

3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật

giảm áp ................................ ................................ ................................ ..........................56

3.1.4. Bệnh mắt Basedow một bên mắt ................................ ................................ ..........57

3.1.5. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu

thuật do lồi mắt ................................ ................................ ................................ ...........59

3.1.6. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu

thuật do chèn ép thị thần kinh ................................ ................................ ...............60

3.1.7. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt được chỉ định giảm áp do lồi mắt ................61

3.1.8. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt có chèn ép thị thần kinh .........................62

3.1.9. Tình trạng chèn ép thị thần kinh ................................ ................................ ...........63

3.1.9.1. Những khám nghiệm lâm sàng ................................ ................................ .....63

3.1.9.2. Khám nghiệm cận lâm sàng ................................ ................................ ..........64

3.1.10. Tình trạng nhìn đôi trước mổ của những bệnh nhân được chỉ

định mổ do chèn ép thị thần kinh ................................ ................................ ......66

vii

3.2. Kết quả sau phẫu thuật................................ ................................ ................................ ...67

3.2.1. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm

áp do lồi mắt ................................ ................................ ................................ ...............67

3.2.2. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được

chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt ................................ ............................68

3.2.3. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt cho chèn ép thị thần kinh ...........................69

3.2.4. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt bị chèn

ép thị thần kinh................................ ................................ ................................ ............70

3.2.5. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu

thuật giảm áp do lồi mắt................................ ................................ ..........................71

3.2.6. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu

thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh ................................ ..............................73

3.2.7. Tình trạng nhìn đôi trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân

được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt ................................ ................................ . .75

3.2.8. Tình trạng nhìn đôi trước mổ và sau mổ trên những bệnh

nhân bị chèn ép thị thần kinh ................................ ................................ ................76

3.2.9. Lượng mỡ lấy bỏ trong quá trình phẫu thuật của hai nhóm chỉ

định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và do lồi mắt ......................77

3.2.10. Kết quả điều trị tăng nhãn áp ................................ ................................ ..............78

3.2.11. Kết quả điều trị co rút mi dưới ................................ ................................ ...........79

3.2.12. Những tai biến và biến chứng sau mổ ................................ .............................81

Chƣơng 4. BÀN LUẬN................................ ................................ ................................ ............83

4.1. Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu................................ ................................ ..........83

4.1.1. Tuổi và giới ................................ ................................ ................................ ..................83

4.1.2. Liên quan bệnh mắt và thời điểm xuất hiện cường giáp .............................84

4.1.3. Các biện pháp điều trị bướu giáp trước mổ................................ .......................84

4.1.3.1. Dùng thuốc kháng giáp................................ ................................ ....................85

4.1.3.2. Điều trị bằng Iốt phóng xạ................................ ................................ ..............85

4.1.3.3. Điều trị bằng phẫu thuật ................................ ................................ .................86

4.1.4. Về trường hợp bệnh mắt Basedow chỉ biểu hiện một bên mắt .....................87

viii

4.2. Kết quả của phẫu thuật giảm áp hốc mắt ................................ .............................90

4.2.1. Thay đổi về thị lực................................ ................................ ................................ ......90

4.2.2. Thay đổi về độ lồi mắt................................ ................................ ...............................92

4.2.3. Tình trạng đĩa thị trước và sau phẫu thuật ................................ .......................93

4.2.4. Thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật ................................ ................................ ..........94

4.2.5. Thay đổi tình trạng co rút mi dưới................................ ................................ ........97

4.2.6. Biến chứng của phẫu thuật ................................ ................................ ......................99

4.3. Những yếu tố ảnh hƣởng tới kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt.............. 103

4.3.1. Vấn đề điều trị chống viêm trước mổ................................ ............................... 103

4.3.2. Những yếu tố nguy cơ của bệnh toàn thân ................................ .................... 105

4.3.3. Vấn đề chẩn đoán sớm thị thần kinh bị chèn ép ................................ .......... 106

4.3.3.1. Những khám nghiệm lâm sàng ................................ ................................ . . 106

4.3.3.2. Khám nghiệm cận lâm sàng ................................ ................................ ....... 107

4.3.4. Vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu thuật ................................ ..................... 108

4.3.4.1. Lựa chọn đường phẫu thuật vào hốc mắt ................................ ................ 109

4.3.4.2. Vấn đề kết hợp phẫu thuật cắt thành xương và lấy mỡ tổ

chức hốc mắt ................................ ................................ ................................ ... 110

KẾT LUẬN ................................ ................................ ................................ ............................... 119

KIẾN NGHỊ ................................ ................................ ................................ ............................. 121

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

ix

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

 ĐNT : Đếm ngón tay

 NKQ : Nội khí quản

 BN : Bệnh nhân

x

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

 CAS Clinical activity score

(điểm mức độ viêm)

 CD Cluster of differentiation

(cụm biệt hóa)

 CT Computed Tomography

(chụp cắt lớp điện toán)

 CON Compressive Optic Neuropathy

(chèn ép thị thần kinh)

 DON Dysthyroid Optic Neuropathy

(bệnh lý thị thần kinh bị chèn ép)

 EUGOGO European Group on Graves' orbitopathy

(Hội bệnh mắt liên quan tới tuyến giáp châu Âu)

 GCs Glucocorticoids

 IL Interleukin

 Ig Immunoglobulin

 IGF-1R Insuline-like growth factor 1 receptor

(thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin)

 LogMAR Logarithm of the Minimum Angle of Resolution

(góc phân giải tối thiểu tính theo đơn vị logarit)

 MRI Magnetic Resonance Imaging

(chụp cộng hưởng từ)

 MRD Marginal Reflex Distance

(khoảng cách từ bờ mi dưới đến điểm phản quang trên giác

mạc ở tư thế nguyên phát)

xi

 mRNA Messenger RNA

(RNA thông tin)

 NOSPECS No, Only, Soft, Protrustion, Extraocular, Cornea, Sight

(không có tổn thương, chỉ có rối loạn chức năng, lồi mắt,

tổn thương phần mềm, lồi mắt, tổn thương cơ vận nhãn,

tổn thương giác mạc, giảm tới mất thị lực)

 PPAR Peroxisome poliferator-activated receptor

(thụ thể hoạt hóa tăng sinh của peroxisome)

 TSHR Thyrotropin receptor

(thụ thể hormon tuyến giáp)

 TSH Thyroid Stimulating Hormone

( hormon tuyến giáp)

 TNF-α Tumor necrosis factor α

(yếu tố hoại tử khối u α)

 RAPD Relative Afferent Pupillary Defect

(tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng)

xii

THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƢƠNG ỨNG

 Bệnh mắt Basedow mức độ đe Sight-threatening Graves'

dọa thị lực orbitopathy

 Bệnh mắt Basedow mức độ nặng Severe Graves' orbitopathy

 Bệnh mắt Basedow mức độ nhẹ Mild Graves' orbitopathy

 Đường mổ lật toàn bộ mi dưới Swinging eyelid approach

 Giảm áp bằng cách lấy mỡ hốc mắt Orbital fat decompression

 Giảm áp bằng cách cắt thành xương Bony decompression

 Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp

châu Âu EUGOGO

 Hội tuyến giáp Mỹ American Thyroid Association

 Phẫu thuật phục hồi chức năng Rehabilitative surgery

 Phẫu thuật thẩm mỹ Cosmetic surgery

xiii

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Các thành xương hốc mắt.

Hình 2.1. Đường mổ vào hốc mắt qua kết mạc cùng đồ dưới.

Hình 2.2. Bờ xương hốc mắt dưới.

Hình 2.3. Lấy mỡ hốc mắt.

Hình 2.4. Bộc lộ thành dưới và thành trong hốc mắt

Hình 2.5. Thành dưới sau khi được cắt bỏ.

Hình 2.6. Phá bỏ thành trong bằng cái róc màng xương.

Hình 2.7. Mi dưới được khâu kéo lên sau mổ.

Hình 2.8. Cách tính lượng mỡ lấy sau mổ giảm áp.

Hình 2.9. Đo chỉ số Barett trên phim CT.

Hình 2.10. Bệnh mắt giai đoạn viêm và giai đoạn không viêm.

Hình 2.11. Ảnh trước và sau mổ được so sánh và đánh giá theo các mức:

không lệch mi dưới (bình thường), lệch mi dưới phía ngoài mức

độ nhẹ và lệch mi dưới phía ngoài mức độ nặng (quan sát thấy rõ)

Hình 3.1. Bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow một bên mắt trước và sau mổ

Hình 3.2. Ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân được phẫu thuật do lồi mắt và

sau đó là phẫu thuật điều trị co rút mi trên.

Hình 3.3. Ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân được phẫu thuật do lồi mắt đã

được tuyến trước khâu cò mi.

Hình 3.4. Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần

kinh và sau đó là phẫu thuật chỉnh lác.

Hình 3.5. Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần

kinh và sau đó là phẫu thuật chỉnh lác.

Hình 4.1. Phim chụp CT của BN số 24.

Hình 4.2. Phim chụp CT của BN số 62.

Hình 4.3. BN số 7 bị bệnh mắt Basedow và có biểu hiện giảm thị lực nhiều.

xiv

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Đánh giá mức độ nặng theo NOSPECS

Bảng 1.2. Đánh giá giai đoạn viêm của Bệnh mắt Basedow.

Bảng 1.3. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo L.Bartalena.

Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo EUGOGO

Bảng 2.1: Bảng theo dõi bệnh nhân nhìn đôi trước và sau phẫu thuật giảm áp.

Bảng 2.2: Công thức tính các loại nhìn đôi.

Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của các bệnh nhân trong nghiên cứu.

Bảng 3.2: Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân.

Bảng 3.3: Các triệu chứng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật.

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt một bên và bệnh mắt hai bên trên

44 bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow.

Bảng 3.5: Tỉ lệ của những khám nghiệm nhằm phát hiện sớm chèn ép thị thần

kinh trên 43 mắt được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh.

Bảng 3.6: Tỉ lệ giữa mắt bệnh nhân có bệnh thị thần kinh do chèn ép và

không có bệnh thị thần kinh do chèn ép theo tỉ số Barrett.

Bảng 3.7: Độ nhậy, độ đặc hiệu và tỉ lệ chênh lệch của những mắt được chẩn

đoán có bệnh thị thần kinh và những mắt không có bệnh thị thần kinh.

Bảng 3.8: Điểm nhìn đôi trước mổ và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân

chỉ định phẫu thuật do lồi mắt.

Bảng 3.9: Điểm nhìn đôi trước và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân được

chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.