nghiên cứu nồng độ interleukin 6 huyết tương trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở người cao

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y-DƯỢC

PHAN THỊ HỒNG DIỆP

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN-6

HUYẾT TƯƠNG TRONG ĐỢT CẤP

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành : LÃO KHOA

Mã số: 62.72.30.20

Người hướng dẫn khoa học

PGS. TS. LÊ VĂN BÀNG

PGS.TS. TRẦN HỮU DÀNG

1

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ATS : Hội lồng ngực HoaKỳ

ACCP : American College of chest physicians

ACP-ASIM : American College of physicians – American Society of

Internal

Medicine

BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BC : Bạch cầu

BCĐN : Bạch cầu đa nhân

BMI : chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CRP : Protein phản ứng C (C- Reactive protein)

hsCRP : Protein phản ứng C độ nhạy cao

(Hypersensitive C- reactive protein )

FEV1 : Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên

(forced expiratory volume in the first second)

FVC : Dung tích sống gắng sức (forced vital capacity)

GOLD : Chương trình khởi động toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính

(Global initiative Obstructive chronic Lung Disease)

HA : Huyết áp

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

IL : Interleukin

IL6 R : Thụ thể của IL6 ( Interleukin 6 Receptor)

TNF alpha : Yếu tố hoại tử u

PaO2 : Phân áp oxy máu động mạch

SaO2 : Độ bão hoà oxy của hemoglobin

PaCO2 : Phân áp cácbonic máu động mạch

pH : Độ toan kiềm

TB : Tế bào

VS : Tốc độ lắng máu

VS1 : Tốc độ lắng máu giờ 1

VS2 : Tốc độ lắng máu giờ thứ 2

2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một vấn đề sức khỏe của toàn

thế giới, vấn đề này có ảnh hưởng rất lớn và càng ngày càng gia tăng.

Trung bình từ 5 - 15% dân số người trưởng thành ở các nước công

nghiệp phát triển mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Hiện nay bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân đứng hàng thứ 12 trong các

nguyên nhân gây tử vong và tàn phế.[12]

Tổ Chức Y Tế Thế Giới đã tiên đoán rằng: bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính sẽ trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 3 trong các

nguyên nhân phổ biến và là nguyên nhân gây tàn phế hàng thứ 5 trong

các nguyên nhân phổ biến nhất của toàn thế giới vào năm 2020 [7][48]

Ở Hoa Kỳ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hiện đứng hàng thứ tư

trong các nguyên nhân tử vong phổ biến nhất và là nguyên nhân tử

vong duy nhất càng ngày càng tăng lên trong suốt 30 năm qua.[27] [60]

Mặc dù có nhiều tiến bộ lớn trong sự hiểu biết và quản lý hen phế

quản, nhưng về phần bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính vẫn còn tương đối ít

được chú ý.

Tuy nhiên gánh nặng chi phí cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

đã trở nên khổng lồ và giá cả chăm sóc sức khỏe càng ngày càng leo

thang, hiện nay chi phí cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã vượt qua

bệnh hen phế quản hơn 3 lần.[27]

Điều này làm người ta phải quan tâm trở lại căn bệnh này, đặc

biệt đến các cơ chế tế bào và sinh học hầu tìm ra các phương thức điều

trị mới.

3

Chính vì lý do này mà Hội Tim Phổi - Huyết Học Hoa Kỳ và Tổ

Chức Y Tế Thế Giới phải đưa ra hướng dẫn điều trị và quản lý bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính viết tắt là GOLD năm 2000.

Ở Việt Nam, từ những năm 1960 - 1970 viện chống Lao đã có

một số nghiên cứu về viêm phế quản mạn với tỷ lệ mắc 4 - 5% [9].

Một số nghiên cứu trên các đối tượng có nguy cơ cao (như tuổi

trên 40, hút thuốc lá, làm việc trong môi trường ô nhiễm ...) cho thấy tỷ

lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoảng trên 4% [12].

Tại hội thảo hưởng ứng “Ngày bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

toàn cầu” 16-11-2005 tại Hà Nội ghi nhận kết quả nghiên cứu trên

2600người ở Hà Nội : 6,8% người trên 40 tuổi bị bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính, tại Khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân nội trú

điều trị căn bệnh này chiếm 26% [báo tuổi trẻ online]

Tại hội nghị “Ngày bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính toàn cầu” 28-

11-2006, Hà Nội, thông báo một số nghiên cứu dịch tể học về bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính ở 12 nước Châu Á Thái Bình Dương thấy tỉ lệ

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thấp nhất là 3,5%( HongKong,

Singapore) và cao nhất là 6,7% (Việt Nam)[báo tuổi trẻ online]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh viêm phức tạp liên

quan đến nhiều loại tế bào cấu trúc và nhiều loại tế bào viêm khác nhau,

và tất cả loại tế bào này đều có khả năng giải phóng nhiều loại chất

trung gian hóa học.

Các tế bào cấu trúc tham gia vào phản ứng viêm như tế bào cơ

trơn phế quản, tế bào biểu mô phế quản. Tế bào viêm rất đa dạng: bạch

cầu trung tính, đại thực bào, tế bào CD8 ... còn các chất trung gian hóa

học thì cực kỳ phức tạp và phong phú. Trong các chất trung gian hoá

học, các cytokin tiền viêm như yếu tố hoại tử u alpha, interleukin 6,

4

interleukin 8…trong đàm, trong khí thở ra cô đặc, trong dịch rửa phế

quản, trong máu được nghiên cứu rất nhiều.

Bên cạnh phản ứng viêm, còn có vai trò của hệ men tiêu protein -

kháng men tiêu protein và hệ chất oxy hóa - kháng oxy hóa tham gia

vào cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Và một điều phức tạp nữa là các sản phẩm của các men tiêu

protein và chất oxy hóa này lại là các chất trung gian hóa học tham gia

vào phản ứng viêm của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Các nhà khoa học chủ trương rằng: càng hiểu biết nhiều hơn về

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính càng có nhiều khả năng kiểm soát căn

bệnh này, đặc biệt là hiểu biết về các cơ chế đằng sau sự giới hạn lưu

lượng khí, các chất trung gian hoá học của viêm, các cytokin tiền viêm

như các interleukin trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Để đóng góp một phần nhỏ vào công tác chăm sóc sức khỏe của

ngành Y Tế, để tăng cường hiểu biết về căn bệnh phổ biến nhất của

khoa hô hấp hiện nay chúng tôi mạnh dạn tiến hành đề tài: "Nghiên

cứu nồng độ interleukin 6 huyết tương trong đợt cấp bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính ở người cao tuổi " với mục tiêu:

1.Xác định nồng độ IL6 huyết tương trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn

mãn tính

2.Khảo sát mối tương quan giữa IL6 với các chất chỉ điểm viêm

khác: hsCRP, tốc độ lắng máu, số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa

nhân trung tính

3. Khảo sát mối tương quan giữa IL6 với khí máu động

mạch(PaO2, SaO2, PaCO2, dự trữ kiềm, pH )trong đợt cấp bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính

5

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Về mặt các bệnh lý hô hấp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(BPTNMT) thu hút rất nhiều sự quan tâm của các thầy thuốc và các nhà

nghiên cứu vì tần suất mắc bệnh càng ngày càng cao. Cho nên cũng có

rất nhiều tài liệu của các hội y học lớn trên thế giới biên soạn về vấn đề

này.

1995 Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ công bố tài liệu "Tiêu chuẩn chẩn

đoán và chăm sóc bệnh nhân BPTNMT". Đây là một tài liệu dài 121

trang có 265 tài liệu tham khảo do hội đồng khoa học của Hội lồng

ngực Hoa kỳ(ATS) biên soạn.[12]

2001, Viện Huyết học - Tim mạch - Hô hấp Hoa Kỳ và Tổ Chức

Y Tế Thế Giới đưa ra "Chương trình khởi động toàn cầu về BPTNMT"

viết tắt là GOLD.

Hằng năm, hội đồng khoa học của GOLD lại nhóm họp và sửa

đổi lại một số nội dung của GOLD dựa trên kết quả nghiên cứu của các

nhà khoa học trên toàn thế giới. Vì vậy, hầu như GOLD được cập nhật

hằng năm và mới nhất là GOLD 2007 [48]

1.1.1. Định nghĩa BPTNMT theo GOLD 2007

BPTNMT là một bệnh có thể dự phòng được và điều trị được,

một số biểu hiện ngoài phổi của BPTNMT có lẽ góp phần vào độ trầm

trọng trong mỗi bệnh nhân. Về mặt hô hấp, bệnh được đặc trưng bởi sự

giới hạn lưu lượng khí không hồi phục hoàn toàn. Sự giới hạn lưu lượng

khí này thường tiến triển nặng dần và phối hợp với một đáp ứng viêm

bất thường của phổi đối với các hạt rắn hay khí độc hại.[2][20][48]

6

1.1.2. Giới hạn lưu lượng khí trong BPTNMT

Giới hạn lưu lượng khí đặc trưng cho BPTNMT gây nên bởi sự

phối hợp của bệnh đường thở nhỏ (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) và sự

huỷ hoại nhu mô phổi (khí phế thủng).

Đáp ứng viêm mạn tính gây nên các thay đổi về cấu trúc và làm

hẹp các đường thở nhỏ. Sự huỷ hoại nhu mô phổi, cũng bởi quá trình

viêm làm mất đi sự gắn bó chặt chẽ của các phế nang vào đường thở

nhỏ và làm giảm độ đàn hồi của phổi, hậu quả là các đường thở nhỏ

không thể mở ra suốt thì thở ra (phải đóng lại sớm gây bẫy khí).

Giới hạn lưu lượng khí được đo lường tốt nhất bởi phế dung kế.

[2][48]

1.1.3. Thăm dò chức năng hô hấp bằng phế dung kế

Theo GOLD, phế dung kế nên được đo sau khi dùng một liều

thích hợp thuộc giản phế quản dạng hít (như 400 microgam salbuterol)

để đảm bảo một sự giãn ra hoàn toàn của đường thở.[1][12][17][48]

1.1.3.1. Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu

Là thể tích thoát ra ở giây đầu tiên tính từ khi bắt đầu thở ra

mạnh hết mức, FEV1 cũng được hiểu ngầm là lưu lượng. Ở một người

khỏe mạnh, sự chênh lệch ở những lần đo FEV1 liên tiếp là 60-270ml,

trung bình là 183ml. Bằng cách sử dụng mẫu số FVC người ta nhận

được một chỉ số nhạy hơn để đánh giá sự tắc nghẽn đó là chỉ số

FEV1/FVC.

1.1.3.2. Dung tích sống gắng sức

FVC là sự chênh lệch thể tích ghi được ở miệng giữa lúc hít vào

hoàn toàn và thở ra hoàn toàn với sự cố gắng hết mức. Dung tích sống

gắng sức không giúp đánh giá hội chứng tắc nghẽn, nhưng sự giảm của

FVC chứng tỏ có trở ngại trong thì thở ra hoặc một số bệnh lý như khí

phế thũng.

7

1.1.3.3. Tỷ FEV1/FVC

Đây là thông số nhạy cảm để chẩn đoán hội chứng tắc nghẽn phế

quản, nhưng không khách quan bằng FEV1 vì còn ảnh hưởng của FVC.

1.1.4. Phân chia các giai đoạn BPTNMT dựa vào FEV1 sau khi

dùng thuốc giãn phế quản theo GOLD

[2] [48]

Giai đoạn 1 nhẹ FEV1/FVC < 0,70

FEV1 ≥ 80% giá trị lý thuyết

Giai đoạn 2 Vừa FEV1/FVC < 0,70

50%≤FEV1< 80% giá trị lý thuyết

Giai đoạn 3 Nặng FEV1/FVC < 0,70

30%≤FEV1< 50% giá trị lý thuyết

Giai đoạn 4 Rất nặng FEV1/FVC < 0,70

FEV1<30% giá trị lý thuyết kèm

với suy hô hấp mãn

1.1.5. Yếu tố nguy cơ

GOLD và ATS thống nhất nhau về yếu tố nguy cơ của

BPTNMT.[2][20][48]

1.1.5.1. Các yếu tố bên ngoài

* Thuốc lá: là nguyên nhân chính của bệnh suất và tử vong do

BPTNMT. Ngưng thuốc lá làm giảm các số liệu trên. Theo ATS, 15%

những người hút thuốc lá sẽ có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT, 80

- 90% bệnh nhân BPTNMT nghiện thuốc lá.

* Thuốc lá thụ động: trẻ em trong gia đình có người hút thuốc lá

bị các bệnh đường hô hấp nhiều hơn trẻ em mà bố mẹ không hút thuốc.

* Ô nhiễm môi trường trong nhà ngoài phố: vùng thành thị

thường bị ô nhiễm nặng và ảnh hưởng nặng đến tình trạng sức khoẻ về

8

tim và phổi. Tuy nhiên ảnh hưởng của ô nhiễm môi trường không nặng

bằng hút thuốc lá.

* Nhiễm trùng đường hô hấp: đa số không được chứng minh có

vai trò đóng góp trong sự xuất hiện BPTNMT. Tuy nhiên các nhiễm

siêu vi có khả năng ảnh hưởng đến BPTNMT.

* Ô nhiễm môi trường nghề nghiệp: làm gia tăng bệnh suất của

tắc nghẽn mãn tính lưu thông khí, làm cho sự giảm FEV1 càng nhanh

và đưa đến tử vong nhiều hơn.

1.1.5.2. Yếu tố nội tại

* Sự tăng đáp ứng phế quản: có khả năng là một yếu tố nguy cơ.

* Thiếu alpha 1 antitrypsin: là yếu tố nguy cơ có tính di truyền,

gây ra 1% các trường hợp khí phế thũng.

1.1.6. Bệnh học BPTNMT

Phản ứng viêm đường thở ở bệnh nhân BPTNMT được chứng

minh về mặt bệnh học bởi sự hiện diện các tế bào viêm và các chất

trung gian hoá học tại chỗ viêm hay toàn thân.

Hiện nay, người ta thấy rằng có một quá trình viêm mãn tính

trong BPTNMT nhưng phản ứng viêm này khác với viêm trong hen

phế quản, khác về các tế bào viêm, khác về tác động của các chất trung

gian hoá học và khác về đáp ứng với điều trị.[4][28][48]

1.1.6.1. Tế bào viêm và chất trung gian hoá học trong BPTNMT

- Phần lớn quá trình viêm trong BPTNMT xảy ra tại các đường

thở ngoại vi (tiểu phế quản) và tại nhu mô phổi.

- Các tiểu phế quản bị tắc nghẽn bởi sự xơ hoá và thâm nhiễm

bởi các TB lympho T và các đại thực bào.

- Sự huỷ hoại nhu mô phổi và số lượng gia tăng của các đại thực

bào và lympho T, ở đây là tế bào CD8 (TB độc tế bào). Ngược với tình

trạng viêm trong hen phế quản, BC ưa acid là nổi bật, ngoại trừ trong

9