nghiên cứu nồng độ interleukin 6 huyết thanh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở người cao

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một vấn đề sức khỏe của toàn thế

giới, vấn đề này có ảnh hưởng rất lớn và càng ngày càng gia tăng. Trung

bình từ 5 - 15% dân số người trưởng thành ở các nước công nghiệp phát

triển mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Hiện nay bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính là nguyên nhân đứng hàng thứ 12 trong các nguyên nhân gây tử vong

và tàn phế [4].

Tổ Chức Y Tế Thế Giới đã tiên đoán rằng: bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính sẽ trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 3 trong các nguyên

nhân phổ biến và là nguyên nhân gây tàn phế hàng thứ 5 trong các nguyên

nhân phổ biến nhất của toàn thế giới vào năm 2020 [4], [20].

Ở Hoa Kỳ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hiện đứng hàng thứ tư

trong các nguyên nhân tử vong phổ biến nhất và là nguyên nhân tử vong

duy nhất càng ngày càng tăng lên trong suốt 30 năm qua [47], [59].

Gánh nặng chi phí cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã trở nên

khổng lồ , hiện nay chi phí cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã vượt qua

bệnh hen phế quản hơn 3 lần [27].

Điều này làm người ta phải quan tâm trở lại căn bệnh này, đặc biệt

đến các cơ chế tế bào và sinh học hầu tìm ra các phương thức điều trị mới.

Ở Việt Nam, từ những năm 1960 - 1970 viện chống Lao đã có một

số nghiên cứu về viêm phế quản mạn với tỷ lệ mắc 4 - 5% [4],[10].

Tại hội thảo hưởng ứng “Ngày bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính toàn cầu”

16-11-2005 tại Hà Nội ghi nhận kết quả nghiên cứu trên 2600 người ở Hà Nội

: 6,8% người trên 40 tuổi bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tại Khoa hô hấp

Bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân nội trú điều trị căn bệnh này chiếm 26%.

Nghiên cứu dịch tể học về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở 12 nước Châu Á

1

Thái Bình Dương thấy tỉ lệ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thấp nhất là 3,5%

(HongKong, Singapore) và cao nhất là 6,7% (Việt Nam) [5].

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh viêm phức tạp liên quan đến

nhiều loại tế bào cấu trúc và nhiều loại tế bào viêm khác nhau, và tất cả loại tế

bào này đều có khả năng giải phóng nhiều loại chất trung gian hóa học.

Các tế bào cấu trúc tham gia vào phản ứng viêm như tế bào cơ trơn

phế quản, tế bào biểu mô phế quản. Tế bào viêm rất đa dạng: bạch cầu

trung tính, đại thực bào, tế bào CD8+

..., còn các chất trung gian hóa học thì

cực kỳ phức tạp và phong phú. Có rất nhiều nghiên cứu về các chất trung

gian hoá học, các cytokin tiền viêm như yếu tố hoại tử u alpha, interleukin

6, interleukin 8…trong đàm, trong khí thở ra cô đặc, trong dịch rửa phế

quản hay trong máu.

Bên cạnh phản ứng viêm, còn có vai trò của hệ men tiêu protein -

kháng men tiêu protein và hệ chất oxy hóa - kháng oxy hóa tham gia vào cơ

chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Và một điều phức tạp nữa là các sản phẩm của các men tiêu protein

và chất oxy hóa này lại là các chất trung gian hóa học tham gia vào phản

ứng viêm của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Các nhà khoa học cho rằng: càng hiểu biết nhiều hơn về bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính càng có nhiều khả năng kiểm soát căn bệnh này, đặc

biệt là hiểu biết về các cơ chế đằng sau sự giới hạn lưu lượng khí, các chất

trung gian hoá học của viêm, các cytokin tiền viêm như các interleukin

trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [54].

Để đóng góp một phần nhỏ vào công tác chăm sóc sức khỏe của

ngành Y Tế, để tăng cường hiểu biết về căn bệnh phổ biến nhất của khoa

hô hấp hiện nay chúng tôi mạnh dạn tiến hành đề tài: "Nghiên cứu nồng

độ interleukin 6 huyết thanh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính ở người cao tuổi " với mục tiêu:

2

1.Xác định nồng độ trung bình IL6 huyết thanh trong đợt cấp bệnh phổi tắc

nghẽn mãn tính, sự thay đổi nồng độ trung bình IL6 huyết thanh ở đợt cấp mức

độ nhẹ, vừa, nặng.

2.Khảo sát nồng độ trung bình hsCRP huyết thanh, tốc độ lắng máu,

số lượng bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong máu và mối

tương quan với nồng độ IL6 trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3. Khảo sát sự thay đổi các thành phần của khí máu động mạch (PaO2,

SaO2, PaCO2, dự trữ kiềm, pH) và mối tương quan với nồng độ IL6 trong

đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Về mặt các bệnh lý hô hấp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)

thu hút rất nhiều sự quan tâm của các thầy thuốc và các nhà nghiên cứu vì

tần suất mắc bệnh càng ngày càng cao. Cho nên có rất nhiều tài liệu của các

hội y học lớn trên thế giới biên soạn về vấn đề này.

1995 Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ công bố tài liệu “Tiêu chuẩn chẩn

đoán và chăm sóc bệnh nhân BPTNMT”. Đây là một tài liệu dài 121 trang

có 265 tài liệu tham khảo do hội đồng khoa học của Hội lồng ngực Hoa kỳ

(ATS) biên soạn [4].

2001, Viện Huyết học - Tim mạch - Hô hấp Hoa Kỳ và Tổ Chức Y

Tế Thế Giới đưa ra "Chương trình khởi động toàn cầu về BPTNMT" viết

tắt là GOLD. Hằng năm, hội đồng khoa học của GOLD lại nhóm họp và

sửa đổi lại một số nội dung của GOLD dựa trên kết quả nghiên cứu của các

nhà khoa học trên toàn thế giới. Vì vậy, hầu như GOLD được cập nhật

hằng năm và mới nhất là GOLD 2007 [48].

1.1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2007

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh có thể dự phòng được và

điều trị được, một số biểu hiện ngoài phổi của BPTNMT có lẽ góp phần

vào độ trầm trọng trong mỗi bệnh nhân. Về mặt hô hấp, bệnh được đặc

trưng bởi sự giới hạn lưu lượng khí không hồi phục hoàn toàn. Sự giới hạn

lưu lượng khí này thường tiến triển nặng dần và phối hợp với một đáp ứng

viêm bất thường của phổi đối với các vật thể rắn hay khí độc hại [2],[20],

[47].

4

1.1.2. Giới hạn lưu lượng khí trong BPTNMT

Giới hạn lưu lượng khí đặc trưng cho BPTNMT gây nên bởi sự phối

hợp của bệnh đường thở nhỏ (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) và sự huỷ hoại

nhu mô phổi (khí phế thủng).

Đáp ứng viêm mạn tính gây nên các thay đổi về cấu trúc và làm hẹp

các đường thở nhỏ. Sự huỷ hoại nhu mô phổi, cũng bởi quá trình viêm làm

mất đi sự gắn bó chặt chẽ của các phế nang vào đường thở nhỏ và làm giảm

độ đàn hồi của phổi, hậu quả là các đường thở nhỏ không thể mở ra suốt thì

thở ra (phải đóng lại sớm gây bẫy khí).

Giới hạn lưu lượng khí được đo lường tốt nhất bởi phế dung kế [1],

[18], [47].

1.1.3. Thăm dò chức năng hô hấp bằng phế dung kế

Theo GOLD, phế dung kế nên được đo sau khi dùng một liều thích

hợp thuộc giãn phế quản dạng hít (như 400 microgam salbuterol) để đảm

bảo một sự giãn ra hoàn toàn của đường thở [1],[18],[47].

1.1.3.1. Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu (FEV1)

FEV1 là thể tích thoát ra ở giây đầu tiên tính từ khi bắt đầu thở ra

mạnh hết mức. Ở một người khỏe mạnh, sự chênh lệch ở những lần đo

FEV1 liên tiếp là 60-270ml, trung bình là 183ml. Bằng cách sử dụng mẫu

số FVC người ta nhận được một chỉ số nhạy hơn để đánh giá sự tắc nghẽn

đó là chỉ số FEV1/FVC.

1.1.3.2. Dung tích sống gắng sức (FVC)

FVC là sự chênh lệch thể tích ghi được ở miệng giữa lúc hít vào

hoàn toàn và thở ra hoàn toàn với sự cố gắng hết mức. Dung tích sống gắng

sức không giúp đánh giá hội chứng tắc nghẽn, nhưng sự giảm của FVC

chứng tỏ có trở ngại trong thì thở ra hoặc một số bệnh lý như khí phế

thủng.

5

1.1.3.3. Tỷ FEV1/FVC

Đây là thông số nhạy cảm để chẩn đoán hội chứng tắc nghẽn phế

quản, nhưng không khách quan bằng FEV1 vì còn ảnh hưởng của FVC.

1.1.4. Phân chia các giai đoạn BPTNMT

Phân chia các giai đoạn BPTNMT dựa vào FEV1 sau khi dùng thuốc

giãn phế quản, theo GOLD [2], [47].

Giai đoạn 1 nhẹ FEV1/FVC < 0,70

FEV1 ≥ 80% giá trị lý thuyết

Giai đoạn 2 Vừa FEV1/FVC < 0,70

50%≤FEV1< 80% giá trị lý thuyết

Giai đoạn 3 Nặng FEV1/FVC < 0,70

30%≤FEV1< 50% giá trị lý thuyết

Giai đoạn 4 Rất nặng FEV1/FVC < 0,70

FEV1<30% giá trị lý thuyết kèm

với suy hô hấp mãn

1.1.5. Yếu tố nguy cơ

GOLD và ATS thống nhất nhau về yếu tố nguy cơ của BPTNMT

[2], [20], [47], [59].

1.1.5.1. Các yếu tố bên ngoài

- Thuốc lá: là nguyên nhân chính của bệnh suất và tử vong do

BPTNMT. Ngưng thuốc lá làm giảm các số liệu trên. Theo ATS, 15%

những người hút thuốc lá sẽ có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT, 80 -

90% bệnh nhân BPTNMT nghiện thuốc lá.

- Thuốc lá thụ động: trẻ em trong gia đình có người hút thuốc lá bị

các bệnh đường hô hấp nhiều hơn trẻ em mà bố mẹ không hút thuốc.

- Ô nhiễm môi trường trong nhà ngoài phố: vùng thành thị thường bị ô

nhiễm nặng và ảnh hưởng nặng đến tình trạng sức khoẻ về tim và phổi. Tuy

nhiên ảnh hưởng của ô nhiễm môi trường không nặng bằng hút thuốc lá.

6

- Nhiễm trùng đường hô hấp: đa số không được chứng minh có vai

trò đóng góp trong sự xuất hiện BPTNMT.

- Ô nhiễm môi trường nghề nghiệp: làm gia tăng bệnh suất của tắc

nghẽn mãn tính lưu thông khí.

1.1.5.2. Yếu tố nội tại

- Sự tăng đáp ứng phế quản: có khả năng là một yếu tố nguy cơ.

- Thiếu alpha 1 antitrypsin: là yếu tố nguy cơ có tính di truyền, gây

ra 1% các trường hợp khí phế thũng.

1.1.6. Bệnh học bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Phản ứng viêm đường thở ở bệnh nhân BPTNMT được chứng minh

về mặt bệnh học bởi sự hiện diện các tế bào viêm và các chất trung gian

hoá học tại chỗ viêm hay toàn thân.

1.1.6.1. Tế bào viêm và chất trung gian hoá học trong BPTNMT

-Phổi những người hút thuốc trẻ có một sự gia tăng đại thực bào phế

nang. Một khi BPTNMT phát triển, những type tế bào chủ yếu là đại thực

bào, bạch cầu đa nhân và lympho CD8+

- Lympho T CD8+

: phương pháp hóa mô miễn dịch đã được sử dụng

để xác định BCĐN trung tính, đại thực bào và lympho CD4+

và CD8+ tẩm

nhuận tại vách đường dẫn khí.

Những bệnh nhân BPTNMT có một sự gia tăng các tế bào viêm (đặc

biệt là lympho T) trong động mạch phổi.

- Bạch cầu đa nhân trung tính đường thở: Bạch cầu đa nhân trung

tính cũng gia tăng số lượng và liên quan với độ nặng của BPTNMT.

-Dưỡng bào và bạch cầu ưa acid cũng tăng trong thành đường dẫn

khí và những chất trung gian của dưỡng bào cũng hiện diện trong chất dịch

rửa phế quản-phế nang của bệnh nhân BPTNMT [60],[61], [62], [69].

- Phần lớn quá trình viêm trong BPTNMT xảy ra tại các đường thở

ngoại vi (tiểu phế quản) và tại nhu mô phổi.

7

- Các tiểu phế quản bị tắc nghẽn bởi sự xơ hoá và thâm nhiễm bởi

các TB lympho T và các đại thực bào.

- Sự huỷ hoại nhu mô phổi và số lượng gia tăng của các đại thực bào

và lympho T, ở đây là tế bào CD8+

(TB độc tế bào) [28].

Hút thuốc lá và các chất kích thích khác sẽ hoạt hoá các đại thực bào

và tế bào biểu mô đường thở. Điều này sẽ phóng thích các yếu tố hoá

hướng động BCĐN trung tính bao gồm IL8 và leukotriene B4. Rồi BCĐN

trung tính và đại thực bào giải phóng các men tiêu protein .

Các men tiêu protein này sẽ phá vỡ mô liên kết của nhu mô phổi gây

khí phế thủng và gây tăng tiết dịch nhầy.

Bình thường men tiêu protein bị trung hoà bởi kháng men tiêu

protein, bao gồm alppha 1 antitrypsin, chất ức-chế-tiết leukoprotease và

chất ức chế metalloproteinase nhu mô đệm của mô.

- Tế bào T độc tế bào (CD8+) cũng liên quan đến phản ứng viêm.

MPC-1 biểu thị protein 1 hoá hướng động của monocyte, chất này được

phóng thích bởi các đại thực bào

Leukotrien B4 là một hoá hướng động đối với bạch cầu trung tính,

nồng độ tăng lên trong đàm bệnh nhân BPTNMT.

- Cytokin TNF alpha là một chemokin hoá hướng động đối với bạch

cầu đa nhân trung tính và IL8 cũng được phát hiện trong đàm của bệnh

nhân BPTNMT.

Các đại thực bào dường như đóng một vai trò quan trọng, bởi vì tế

bào này là nhiều hơn từ 5 - 10 lần, được hoạt hoá, khu trú tại vị trí tổn

thương và cũng có khả năng gây ra tất cả những thay đổi bệnh lý của

BPTNMT.

Đại thực bào có thể được hoạt hoá bởi khói thuốc lá và các chất kích

thích khác rồi phóng thích ra các hoá hướng động đối với BCĐN trung tính

như leukotrien B4, IL8. BCĐN trung tính và các đại thực bào giải phóng

8