nghiên cứu góp phần đánh giá kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật tắc ruột sau mổ tại bệnh viện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ tắc ruột sau mổ dùng để chỉ các trường hợp ngừng trệ các

chất dịch và khí lưu thông trong lòng ruột do dính, thắt nghẹt, hoặc xoắn ruột

xảy ra trên bệnh nhân đã có tiền sử mổ bụng ít nhất một lần

Tắc ruột sau mổ có hai loại tắc ruột hoàn toàn và tắc ruột không hoàn

toàn. Nhìn chung tắc ruột sau mổ do dính hay dây chằng vẫn là mối đe doạ

thường xuyên đối với người đã mổ bụng và cũng là mối lo phiền lớn đối với

các phẫu thuật viên tiêu hoá. Có nhiều phương pháp đề ra để điều trị tắc ruột

sau mổ, nhưng vấn đề hiện nay còn nhiều nan giải, nhất là những trường hợp

đã mổ nhiều lần thì việc điều trị còn khó khăn hơn, xu hướng tắc ruột lại càng

nhiều, tỷ lệ chết do tắc ruột còn cao 8.1% [17]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ

trong chẩn đoán và điều trị tắc ruột sau mổ vẫn còn chiếm tỷ lệ tử vong cao

4,5% [26] tỷ lệ tử vong của các tác giả trong và ngoài nước còn cao [30]. Tắc

ruột sau mổ so với tổng số tắc ruột nói chung chiếm tỷ lệ cao và có xu hướng

ngày càng tăng, theo tác giả trong nước Hoàng Tích Tộ (1973) là 15,7% trên

290 ca, Nguyễn Đức Ninh (1984) là 92,4 % [16]. Trên thế giới tỷ lệ này là

40-45% [33].

Bệnh cảnh tắc ruột sau mổ còn gặp nhiều, trong khi đó việc chẩn đoán

còn gặp nhiều khó khăn. Nếu chỉ dựa trên cơ sở tứ chứng cổ điển "Đau bụng,

Nôn, Bí trung đại tiện, Chướng bụng" để chẩn đoán tắc ruột sẽ không đầy đủ

vì không phải lúc nào trên lâm sàng cũng đủ bốn triệu chứng trên, nhất là

trong những giờ đầu. Hơn nữa các hình thái tắc ruột khác nhau như tắc ruột

do nghẹt ruột, tắc ruột do xoắn ruột, tắc ruột do dính với các hình thái lâm

sàng rất đa dạng phức tạp

Về cận lâm sàng đặc biệt là X-quang và siêu âm là những xét nghiệm

đã góp phần thêm cho chẩn đoán, nhất là những trường hợp trên lâm sàng

1

bệnh nhân biểu hiện không rõ. Nhưng nhìn chung nó vẫn còn một số hạn chế

trong vấn đề chẩn đoán, có khoảng 12-18% bệnh nhân tắc ruột không có triệu

chứng trên X-quang. Còn siêu âm bị hạn chế do các quai ruột chứa quá nhiều

khí mặt khác độ nhạy cao nên cho kết quả dương tính giả.

Bệnh lý tắc ruột sau mổ diễn biến phức tạp, sự xác định nó không giống

bệnh lí ngoại khoa khác, đã chẩn đoán là phải can thiệp ngoại khoa. Tuy vậy

theo Đỗ Phú Đông và cộng sự [5], hơn một nửa trường hợp tắc ruột sau mổ

điều trị bảo tồn thành công

Vì vậy để cho việc chẩn đoán tắc ruột sau mổ và đánh giá sơ bộ kết quả

điều trị tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu góp phần đánh giá kết quả điều trị

bảo tồn và phẫu thuật tắc ruột sau mổ tại Bệnh viện Trung ương Huế và

Bệnh viện Trường đại học y khoa Huế 2006-2007" với mục đích:

1) Đánh giá kết quả chẩn đoán tắc ruột sau mổ.

2) Sơ bộ đánh giá kết quả điều trị tắc ruột sau mổ.

2

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tình hình sơ lược của bệnh tắc ruột sau mổ:

Tắc ruột ( TR ) được quan sát và điều trị đầu tiên bởi Hippocrate. Phẫu

thuật TR được thực hiện đầu tiên bởi Praxagoras (350 năm trước công

nguyên), đã tạo một đường dò từ ruột ra để giải phóng tình trạng ứ đọng. Năm

1939, Amussat (Pháp ) cho rằng bệnh nhân chết vì nhiễm các chất độc sinh ra

trong lòng ruột phía trên chỗ tắc và đã đưa ra biện pháp tống chất độc và điều

trị giải độc [32].

Năm 1920, sự phát triển kỹ thuật điện quang trong chẩn đoán TR. Những

năm 30 các ống thông mũi-dạ dày hoặc ruột đã đem lại hiệu quả rõ rệt. Năm

1933 siêu âm được đưa vào chẩn đoán TR. Kháng sinh được đưa vào điều trị

những năm 1940-1950. Gần đây (1996) Otaga so sánh giá trị chẩn đoán giữ

X-quang và siêu âm trong chẩn đoán TR đã đi đến nhận xét rằng: siêu âm có

cùng độ nhạy, có độ đặc hiệu cao hơn chụp phim bụng không sửa soạn [3]

Những tiến bộ về khoa học trong thập kỷ 20 đã làm cho tỷ lệ tử vong từ

70% xuống 46,5%. Số bệnh nhân tử vong trong 24 giờ đầu là 17,5% (Theo

Mazzini, Italia ) mổ ngày thứ năm tử vong 95%. Ở Việt Nam năm 1957 tử

vong sau mổ 35%, đến năm 1982 hạ xuống còn 4,5% [26]

Đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu đã kết luận hiện tượng giãn

ruột, mất nước và điện giải, nhiễm khuẩn, nhiễm độc trong TR có liên quan

mật thiết với nhau, trong đó giãn ruột đóng vai trò quan trọng hàng đầu. Vì

vậy, việc điều trị nội khoa bảo tồn ban đầu rất quan trọng dù có mổ hay tiếp

tục điều trị bảo tồn [26]

3

1.2. Giải phẫu, sinh lý của phúc mạc và ruột non:

1.2.1. Phúc mạc:

Phúc mạc hay màng bụng là một màng thanh mạc trơn láng và óng ánh

che phủ tất cả các thành ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc về hệ tiêu hoá và che

phủ phía trước hay phía trên các tạng thuộc hệ tiết niệu sinh dục [18].

Về mặt cấu tạo: Phúc mạc được tạo bởi hai lớp, lớp thanh mạc được cấu

tạo bởi một lớp tế bào thượng mô, lớp dưới thanh mạc là lớp mô sợi liên kết,

giữa hai lớp luôn có một lớp dịch mỏng làm thấm ướt phúc mạc nhờ đó mà bề

mặt phúc mạc luôn được tiếp xúc vào nhau, nhưng lại trơn trợt lên nhau một

cách dễ dàng [15], [18]. Khi hai lá phúc mạc lật sát lên nhau mà không di

động được hoặc do tổn thương mà không trượt lên nhau thì chúng sẽ dính vào

nhau, làm cho đoạn ống tiêu hoá trước đây di động nay dính vào nhau hay

dính vào thành bụng [11].

Phúc mạc không có mạch máu riêng biệt mà được nuôi bởi các nhánh

thành bụng lân cận và nuôi dưỡng do mạch máu từ các tạng mà nó bọc.

Thần kinh cung cấp cho phúc mạc gồm có các nhánh từ thần kinh

hoành, thần kinh gian sườn XI, XII, các nhánh từ đám rối thần kinh thắt lưng

cùng [18].

1.2.2. Phân khu ổ bụng :

Kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang chia ổ phúc mạc ra làm hai

tầng: tầng trên và tầng dưới, hai tầng này có cấu tạo và tính chất bệnh lý khác

hẳn nhau. Ở tầng trên, các tạng ở tầng này đều quây quanh hậu cung mạc nối,

ở tầng dưới có mạc treo ruột non chạy chếch từ trái sang phải chia ổ bụng

thành hai khu, khu trái và khu phải [15], [18].

1.2.3. Ruột non

Ruột non gồm có ba đoạn: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng [18].

4