nghiên cứu giá trị của protein phản ứng c và interleukin 6 trong đánh giá mức độ nặng nhẹ của viêm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp là một bệnh cấp tính thường gặp trên lâm sàng, tỷ lệ bệnh là

5,4- 79,8/100.000 dân. Bệnh có xu hướng ngày càng tăng, lý do chưa rõ nhưng

có thể liên quan đến sự gia tăng sử dụng rượu và khả năng chẩn đoán bệnh ngày

càng được nâng cao [14], [21], [82].

Viêm tụy cấp là một bệnh có diễn biến phức tạp, khó đoán trước và có thể

gây nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao trong trường hợp nặng. Theo

các thống kê mới nhất, khoảng 85% các bệnh nhân viêm tụy cấp thuộc loại viêm

tụy kẽ (phù tụy) và 15% là viêm tụy cấp hoại tử, trong đó có khoảng 33% bệnh

nhân viêm tụy cấp hoại tử có nhiễm trùng hoại tử. Tỷ lệ tử vong của viêm tụy

cấp khoảng 5% (2- 9%, tùy từng nghiên cứu); tỷ lệ này là 3% (1- 7%) trong viêm

tụy kẽ và tăng tới khoảng 17% (8- 39%) đối với viêm tụy cấp hoại tử (12% ở

viêm tụy cấp hoại tử vô trùng và 30% đối với viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng).

Các bệnh nhân viêm tụy cấp không có biến chứng suy tạng có tỷ lệ tử vong là

0%, và là 3% nếu có suy một tạng, tỷ lệ tử vong tới 47% (28- 69%, tùy từng

nghiên cứu) đối với bệnh nhân có suy đa tạng [21].

Trong thực hành lâm sàng, sau khi chẩn đoán viêm tụy cấp được khẳng

định, việc đánh giá về mức độ bệnh trong thời gian sớm nhất sẽ có lợi ích rất lớn,

nó quyết định việc lựa chọn cách thức điều trị thích hợp, từ đó có thể ngăn chặn

sự phát triển của các biến chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, các biện

pháp điều trị chỉ thực sự có hiệu quả khi được tiến hành sớm trong vòng 24- 48

giờ kể từ khi bệnh bắt đầu [76], [125].

Có nhiều phương pháp đã được sử dụng để đánh giá mức độ nặng nhẹ và

tiên lượng của viêm tụy cấp như đánh giá dựa vào lâm sàng, dựa vào các bảng

điểm Ranson, Imrie (Glasgow), APACHE và dựa vào chụp cắt lớp vi tính. Tuy

nhiên, không có phương pháp nào trên đây có khả năng xác định mức độ và tiên

lượng của viêm tụy cấp một cách chính xác ngay trong giai đoạn sớm của bệnh.

1

Hiện nay, vấn đề dự báo sớm (tiên lượng) mức độ nặng nhẹ của viêm tụy

cấp vẫn đang còn nhiều tranh cãi trên phạm vi toàn thế giới, nhất là việc lựa

chọn phương pháp áp dụng.

Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, ở các bệnh nhân viêm tụy cấp, mức

độ tăng nồng độ các cytokine trong máu có liên quan với sự phát triển của các

biến chứng như suy tạng, hoại tử, nhiễm trùng. Trên cơ sở đó, đã có một số xét

nghiệm được sử dụng để đánh giá mức độ nặng nhẹ của viêm tụy cấp, hiện nay

xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C (CRP) được coi là xét nghiệm tiêu

chuẩn và Interleukin- 6 là xét nghiệm được cho là có nhiều hứa hẹn nhất trong

tương lai gần [37], [122], [125], [134].

ở Việt Nam, việc xác định mức độ nặng nhẹ của viêm tụy cấp chủ yếu dựa

vào đánh giá lâm sàng và một số xét nghiệm cổ điển. Để hiểu rõ hơn về bệnh và

nghiên cứu lựa chọn phương pháp xác định mức độ nặng nhẹ của viêm tụy cấp

phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu

giá trị của Protein phản ứng C và Interleukin- 6 trong đánh giá mức độ

nặng nhẹ của viêm tụy cấp” nhằm 2 mục tiêu sau:

1. Khảo sát mối liên quan của nồng độ Protein phản ứng C và

Interleukin- 6 huyết thanh với tình trạng nặng nhẹ của viêm tụy cấp.

2. Đối chiếu giá trị của Protein phản ứng C và Interleukin- 6 huyết thanh

với lâm sàng và một số chỉ tiêu cận lâm sàng trong đánh giá mức độ nặng nhẹ

của viêm tụy cấp.

2

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

Việc sớm nhận biết được các trường hợp viêm tụy cấp nặng có ý nghĩa

quan trọng, quyết định thái độ điều trị thích hợp, dự phòng rối loạn chức năng

các tạng và các biến chứng tại chỗ từ đó làm giảm tỷ lệ tử vong.

Trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ trong điều trị viêm tụy cấp

nặng. Các biện pháp này phải được thiết lập ở giai đoạn rất sớm của bệnh, cơ hội

thành công sẽ giảm đi nhanh chóng theo thời gian (hình 1.1). Hơn nữa, tất cả các

biện pháp này đều đòi hỏi chi phí rất lớn và không phải là không kèm theo các

biến chứng do điều trị. Lợi ích lớn nhất của việc xác định sớm mức độ của viêm

tụy cấp là điều này sẽ giúp một số lượng rất lớn các bệnh nhân viêm tụy cấp

được xác định là thể nhẹ tránh được gánh nặng rất lớn về tài chính cũng như về

thể xác và tinh thần khi phải theo đuổi các điều trị không cần thiết [69], [141].

Có rất nhiều phương pháp được đưa ra và áp dụng để đánh giá mức độ

nặng nhẹ và tiên lượng của viêm tụy cấp, nhưng cho đến nay chưa có phương

pháp nào tỏ ra tối ưu và đây là vấn đề còn nhiều tranh cãi. Có thể chia các

phương pháp tiên lượng viêm tụy cấp thành 6 loại sau: [141]

1. Đánh giá dựa vào lâm sàng.

2. Dựa vào các xét nghiệm liên quan đến mức độ của phản ứng viêm như

yếu tố hoại tử u alpha (TNFα), IL-6, IL-8 và protein phản ứng C (CRP) …

3. Dựa vào các xét nghiệm liên quan đến những sản phẩm được giải

phóng bởi tụy như peptide hoạt hóa trypsinogen (TAP) trong huyết thanh và

nước tiểu…

4. Dùng các bảng tính điểm như Ranson, Imrie (Glasgow), APACHE II…

5. Dựa vào chụp cắt lớp vi tính.

6. Dựa vào một số phương pháp khác.

3

Hình 1.1: Cửa sổ điều trị trong viêm tụy cấp [125]

1.1.1. Đánh giá dựa vào lâm sàng

Việc sớm xác định một trường hợp viêm tụy cấp thể nặng dựa vào khám

lâm sàng là công việc khó khăn và không đủ độ tin cậy. Các biểu hiện lâm sàng

như nhịp tim nhanh, tụt huyết áp tư thế, sốc, suy hô hấp, và biểu hiện viêm phúc

mạc thường gặp trong trường hợp viêm tụy cấp nặng; tuy nhiên, do không đặc

hiệu và thường xuất hiện muộn nên giá trị của chúng bị hạn chế . Các dấu hiệu

Grey- Turner và Cullen có vẻ đặc hiệu hơn, kết hợp với tỷ lệ tử vong 37%. Các

dấu hiệu này thường xuất hiện ở 48- 72 giờ kể từ khi bệnh bắt đầu, nhưng đây là

dấu hiệu hiếm gặp trên lâm sàng.

Béo phì (BMI > 30 kg/m2) có liên quan đến tăng nguy cơ phát triển các

biến chứng hệ thống và tại chỗ, tỷ lệ tử vong cũng cao hơn, vì thế chỉ số này cần

được lưu ý trong đánh giá mức độ của viêm tụy cấp.

Khả năng các bác sỹ trong việc tiên lượng viêm tụy cấp nặng ngay từ khi

bệnh nhân vào viện được cho là rất kém. Các nghiên cứu cho thấy, ở thời điểm

bệnh nhân vào viện, các bác sỹ có kinh nghiệm cũng chỉ xác định được chính

xác 34- 39% các trường hợp viêm tụy cấp nặng, và chỉ có 80% các trường hợp

4

được xác định ban đầu là viêm tụy cấp nhẹ được chứng minh là không có biến

chứng. Như vậy, đánh giá lâm sàng đã bỏ sót tới 2/3 các trường hợp viêm tụy

cấp nặng [32], [162].

1.1.2. Đánh giá dựa vào các marker viêm

Yếu tố hoại tử u- alpha (TNF-α)

TNFα là một cytokine có nguồn gốc chủ yếu từ các đại thực bào và có vai

trò quan trọng trong cơ chế đáp ứng của các cơ quan trong cơ thể với các tổn

thương và nhiễm trùng. TNFα có thời gian bán hủy rất ngắn (khoảng 14- 18 phút),

do đó việc xác định nồng độ TNFα rất khó và không phản ánh đúng tình trạng

viêm thực sự của bệnh nhân. Một số nghiên cứu cho thấy, chỉ có khoảng 29,3-

36% các bệnh nhân viêm tụy cấp có tăng nồng độ TNFα [26], [43]. ở các bệnh

nhân viêm tụy cấp sau ERCP, trong khi có sự tăng rõ rệt nồng độ các interleukin

(đặc biệt là IL-6) thì nồng độ TNFα trong huyết thanh không thay đổi [107]. Tuy

nhiên, một số nghiên cứu lại cho thấy có sự tăng nồng độ TNFα ở bệnh nhân viêm

tụy cấp, và có sự khác biệt về TNFα ở nhóm viêm tụy cấp nhẹ so với nhóm viêm

tụy cấp nặng [4], [38], [130].

Interleukin- 6 (IL-6)

IL-6 là một cytokine được giải phóng bởi nhiều loại tế bào, nó đóng vai

trò chất trung gian chủ chốt của quá trình tổng hợp các protein giai đoạn cấp

trong đó có CRP, fibrinogen. Trong những năm gần đây, có rất nhiều nghiên cứu

tập trung vào xác định vai trò của IL-6 trong đánh giá mức độ và tiên lượng của

viêm tụy cấp. Kết quả các nghiên cứu đều thống nhất cho rằng nồng độ IL-6 liên

quan chặt chẽ với mức độ của viêm tụy cấp trên lâm sàng. ở hầu hết các trường

hợp viêm tụy cấp nhẹ, nồng độ IL-6 trong huyết thanh ở mức không thể phát

hiện được, sự tăng cao nồng độ IL-6 là dấu hiệu dự báo sự phát triển các biến

chứng tại chỗ hoặc biến chứng suy tạng ở bệnh nhân viêm tụy cấp [43], [71],

[98], [106], [143]. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, xét nghiệm IL-6 là một

trong những phương pháp tốt nhất có thể giúp phân biệt các trường hợp viêm tụy

5

cấp nặng với thể nhẹ ngay từ ngày đầu của bệnh với độ nhạy 82- 100%, độ đặc

hiệu 71- 91% và tỷ lệ chẩn đoán chính xác đạt 80-94% [38], [62], [74], [106],

[127], [143], [153]. Vấn đề hiện nay là việc định lượng IL-6 vẫn chưa thể làm

bằng máy tự động hoàn toàn, mặc dù có thể định lượng IL-6 bằng phương pháp

bán tự động nhưng KIT xét nghiệm IL-6 vẫn chưa sẵn có tại các phòng xét

nghiệm lâm sàng.

Interleukin- 8

Các nghiên cứu về viêm tụy cấp ở người cho thấy, cùng với các cytokine

khác, nồng độ IL-8 tăng cao ngay trong những ngày đầu của bệnh. Mức độ tăng

IL-8 liên quan có ý nghĩa với mức độ của viêm tụy cấp, các nghiên cứu cũng cho

thấy, IL-8 có khả năng tiên lượng viêm tụy cấp có biến chứng tốt hơn so với

CRP [23], [154]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu mới đây người ta thấy, chỉ có

IL-6 có khả năng tiên lượng chính xác các trường hợp viêm tụy cấp nặng, còn

với IL-8 và IL-10 thì không [153].

Interleukin- 10

Interleukin-10 là một cytokine chống viêm quan trọng nhất được sản xuất

bởi các tế bào T, tế bào B, tế bào đơn nhân và các đại thực bào. IL-10 có khả

năng ức chế sự giải phóng và chức năng của các cytokine viêm chủ chốt như IL￾1, TNFα, IL-6 và IL-8 [85], [117].

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, cùng với các cytokine viêm khác,

nồng độ IL-10 tăng có ý nghĩa ngay trong những ngày đầu tiên của bệnh sau đó

giảm nhanh ở các bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ trong khi vẫn tăng cao dai dẳng

trong những ngày sau trong nhóm viêm tụy cấp nặng, đặc biệt ở các bệnh nhân

tử vong [23], [26], [65]. Mặc dù nồng độ của cả IL-6 và IL-10 đều tăng và mức

tăng đó tương quan với mức độ của bệnh, tỷ lệ IL-10/IL-6 thường thấp hơn ở

nhóm viêm tụy cấp nặng so với nhóm nhẹ, sự tăng tương đối của nồng độ IL-10

so với IL-6 kết hợp với cải thiện tiên lượng bệnh, đặc biệt ở các bệnh nhân được

6

điều trị sớm bằng truyền liên tục thuốc ức chế protease và kháng sinh vào động

mạch vùng [116], [149].

Protein phản ứng C (CRP)

Protein phản ứng C là một protein pha cấp được tổng hợp bởi các tế bào

gan dưới tác dụng kích thích chủ yếu của IL-6. Một nghiên cứu lớn trên 1050

bệnh nhân đã cho thấy, có rất ít khả năng xảy ra viêm tụy cấp nặng đe dọa cuộc

sống ở bệnh nhân có số lượng bạch cầu và nồng độ CRP lúc vào viện trong giới

hạn bình thường [64].

CRP là xét nghiệm đang được sử dụng rộng rãi nhất trong tiên lượng viêm

tụy cấp. Mức cut-off trong khoảng 120- 210 mg/L được dùng để phân biệt giữa

thể nặng và thể nhẹ của bệnh với độ nhạy 57-94,1%, độ đặc hiệu 60-89,1% và tỷ

lệ chính xác khoảng 76-84% [18], [22], [74], [90], [103], [126], [154].

Hiện nay, CRP là xét nghiệm đang được khuyến cáo là xét nghiệm chuẩn

trong đánh giá mức độ và tiên lượng của viêm tụy cấp với mức cut- off được đề

nghị là > 150 mg/L [17], [69], [76], [134], [160].

Elastase bạch cầu đa nhân trung tính (PMN elastase)

Trong viêm tụy cấp nặng, bạch cầu trung tính tập trung nhiều ở tụy và sản

xuất men elastase, là một yếu tố chính tham gia quá trình hoại tử tụy. Các nghiên

cứu nhận thấy, PMN elastase có khả năng tương tự CRP trong đánh giá tiên

lượng của viêm tụy cấp, nhưng có ưu thế là nồng độ đỉnh của PMN elastase xuất

hiện sớm hơn, ngay trong ngày đầu của bệnh [48], [90].

Procalcitonin

PCT được coi là một marker sớm của nhiễm trùng nặng và hội chứng đáp

ứng viêm hệ thống. Đã có rất nhiều nghiên cứu về vai trò của PCT trong viêm tụy

cấp, tuy nhiên giá trị của nó vẫn đang còn nhiều tranh cãi. Kết quả một số nghiên

cứu nhận thấy PCT là một marker hữu ích giúp phát hiện sớm các bệnh nhân viêm

tụy cấp nặng [28], [129]. Một số nghiên cứu khác lại thấy PCT không phải là một

marker tin cậy trong tiên lượng sớm mức độ của viêm tụy cấp [108], [145].

7

1.1.3. Các sản phẩm được giải phóng bởi tụy

Amylase và lipase

Mặc dù amylase và lipase có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định

viêm tụy cấp, nhưng chúng đều rất ít liên quan với mức độ và tiên lượng của

viêm tụy cấp [82], [101], [162], [173].

Peptide hoạt hóa trypsinogen (TAP)

TAP là một peptide được giải phóng trong quá trình hoạt hóa trypsinogen

thành trypsin. Trong viêm tụy cấp, sự hoạt hóa không thích hợp của trypsinogen

xảy ra ngay bên trong tụy dẫn đến sự giải phóng của TAP vào máu, nước tiểu. Vì

thế, TAP dường như là marker tốt nhất và sớm nhất của viêm tụy cấp. Vì TAP

nhanh chóng được tiết vào trong nước tiểu, phát hiện TAP trong nước tiểu dễ

hơn trong huyết thanh, nên xét nghiệm này hiện đã sẵn có và dễ dàng áp dụng

vào lâm sàng [55].

Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng lại thu được kết quả trái ngược nhau.

Một số nghiên cứu nhận thấy xét nghiệm TAP niệu đã tiên lượng khá chính xác

mức độ của viêm tụy cấp ngay trong ngày đầu tiên của bệnh [78], [94]. Trong

khi đó, trong nghiên cứu mới đây của Saez, nồng độ TAP niệu của nhóm bệnh

nhân viêm tụy cấp và các bệnh nhân đau bụng cấp không do tụy không có sự

khác biệt, và các tác giả kết luận không thể dùng TAP làm xét nghiệm sàng lọc

trong chẩn đoán bệnh viêm tụy cấp [139]. Định lượng TAP trong huyết thanh

cũng được nhận thấy không đủ tin cậy trong chẩn đoán cũng như tiên lượng mức

độ của viêm tụy cấp vì độ nhạy của phương pháp quá thấp (<30%) [128].

1.1.4. Các bảng tiên lượng đa thông số

Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson và của Imrie (Glasgow)

Năm 1974, dựa trên nghiên cứu 100 bệnh nhân viêm tụy cấp, sau khi phân

tích 43 thông số, Ranson thấy có 11 yếu tố có liên quan đến tình trạng nặng của

bệnh và có thể cho phép đánh giá tiên lượng bệnh trong vòng 48 giờ đầu [21],

[32].

8

Ban đầu, bảng tiên lượng Ranson (bảng 1.1) được thiết lập trên cơ sở là

các bệnh nhân viêm tụy cấp do rượu, sau đó có sửa đổi để áp dụng cho viêm tụy

cấp do sỏi mật. Vì nguyên nhân của bệnh không phải lúc nào cũng rõ ràng, do đó

bảng Ranson không được chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng [162].

Bảng 1.1: Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson (1974)

Do rượu và nguyên nhân khác Do sỏi mật

Lúc vào viện

Tuổi > 55 > 70

Bạch cầu > 16.000/ mm3 > 18.000/ mm3

Glucose máu > 200 mg/ dL (11 mmol/L) > 220mg/dL(12,2 mmol/L)

LDH > 350 U/L > 250 U/ L

AST (SGOT) > 250 U/L > 250 U/L

Trong 48 giờ đầu

Giảm hematocrite > 10% > 10%

Tăng ure máu > 5 mg/ dL > 2 mg/ dL

Calci máu < 8 mg/ dL (2 mmol/ L) < 8 mg/ dL (2 mmol/ L)

PaO2 < 60 mmHg _

Giảm HCO3- > 4 mmol/L (4 mEq/L) > 5 mmol/L (5mEq/ L)

Dịch ứ đọng > 6000 mL > 4000 mL

Đánh giá: < 3 yếu tố ( viêm tụy cấp nhẹ.

3- 5 yếu tố ( viêm tụy cấp nặng.

> 5 yếu tố ( viêm tụy cấp rất nặng.

Năm 1984, Imrie là một phẫu thuật viên ở Glasgow (Anh) đã đưa ra một

bảng yếu tố tiên lượng bao gồm 8 yếu tố, đánh giá sau 48 giờ (bảng 1.2). Bảng

điểm này có ưu điểm so với bảng điểm Ranson là đơn giản hơn mà lại có thể áp

dụng như nhau đối với tất cả các trường hợp viêm tụy cấp [21], [162].

Bảng yếu tố tiên lượng Ranson và Imrie (Glasgow) đều có hạn chế là chỉ

đánh giá được tiên lượng ở thời điểm 48 giờ mà không có tác dụng đánh giá tiên

9

lượng trong những ngày sau, trong khi đây là thời điểm phát triển các ổ dịch

quanh tụy, ổ hoại tử, apxe tụy, nang giả tụy. Hơn nữa, trên thực tế thường rất khó

thu thập đủ các thông tin cần thiết và bị ảnh hưởng bởi điều trị. Các nghiên cứu

lâm sàng ghi nhận, các bảng điểm tiên lượng này có độ nhạy và độ đặc hiệu

khoảng 70-80% trong tiên lượng các trường hợp viêm tụy cấp nặng, tương

đương với bảng APACHE II được cho là phức tạp hơn nhiều [35], [62], [111].

Cũng có những ý kiến cho rằng, các bảng tiên lượng Ranson và Imrie (Glasgow)

có khả năng tiên lượng rất kém, chỉ tương đương với khám lâm sàng do có độ

nhạy chỉ khoảng 30% [44], [87]. Tuy nhiên, do đơn giản và dễ áp dụng nên cho

đến nay các bảng điểm này vẫn đang được sử dụng rộng rãi nhất [76], [160],

[162].

Bảng 1.2: Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie (Glasgow)

Tuổi ( 55

Số lượng bạch cầu ( 15.000/mL

Glucose máu lúc đói ( 10 mmol/L (( 180 mg/dL)

Ure máu ( 16 mmol/L (( 45 mg/dL)

Lactic Dehydrogenase (LDH) > 600 U/L

Albumin máu ( 32 g/L

Calci máu ( 2 mmol/L (( 80 mg/L)

PaO2 < 60 mmHg

Đánh giá sau khi vào viện 48 giờ

0-2 yếu tố → viêm tụy cấp nhẹ.

≥ 3 yếu tố → viêm tụy cấp nặng.

Bảng APACHE II

Năm 1981, Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE để đánh giá mức độ

nặng của tất cả các loại bệnh đang được điều trị trong các khoa điều trị tích cực,

trong đó có viêm tụy cấp. Nguyên bản bảng điểm này gồm 34 thông số về lâm

sàng và xét nghiệm nên rất phức tạp, khó áp dụng. Đến năm 1985 bảng này được

10

sửa đổi và đơn giản hoá chỉ còn 12 yếu tố và được điều chỉnh theo tuổi và tình

trạng sức khoẻ trước khi vào viện và được gọi là APACHE II [84].

Bảng APACHE II được coi là có khả năng tiên lượng kết cục của viêm tụy

cấp chính xác hơn so với bảng Ranson và Imrie, một ưu điểm của APACHE II là

nó có thể đánh giá mức độ bệnh ngay từ khi bệnh nhân mới vào viện với độ chính

xác khoảng 75%, cũng như theo dõi tiến triển của viêm tụy cấp trong suốt quá

trình điều trị của bệnh nhân. ở thời điểm 48 giờ, bảng điểm APACHE II có giá trị

tương đương các bảng Ranson và Imrie trong xác định mức độ của viêm tụy cấp,

với độ chính xác khoảng 80%. Mặc dù đã được đơn giản hoá, nhưng bảng

APACHE II vẫn quá phức tạp, đòi hỏi phải có máy tính để tính toán, do đó trên

thực tế bảng điểm này rất ít khi được áp dụng và thường chỉ được sử dụng ở các

đơn vị điều trị tích cực [162], [172]. Hơn nữa, một số nghiên cứu lại thấy, bảng

điểm APACHE II không đủ tin cậy trong dự đoán viêm tụy cấp hoại tử [88],

[111].

Bảng 1.3: Bảng điểm APACHE II

A. Các biến số

sinh lý

Mức bất thường cao 0 Mức bất thường thấp

+4 +3 +2 +1 +1 +2 +3 +4

Nhiệt độ (0C) ≥41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-

35,9

32-33,9 30-31,9 ≤29,9

HATB (mmHg) ≥160 130-

159

110-

129

70-109 50-69 ≤49

Nhịp tim ≥180 140-

179

110-

139

70-109 55-69 40-54 ≤39

Nhịp thở ≥50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5

PaO2 (mmHg) >70 61-70 55-60 ≤54

pH máu động

mạch

≥7,7 7,6-

7,69

7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15

Na+ máu

(mmol/L)

≥180 160-

179

155-

159

150-154 130-149 120-129 111-119 ≤110

K+ máu

(mmol/L)

≥7 6-6,9 5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 <2,5

Creatinin

(mg/dL)*

≥3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6

Hematocrit(%) ≥60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20

Bạch cầu

(103/mL)

≥40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1

Điểm Glasgow 15 điểm - điểm Glasgow coma của bệnh nhân

Ghi chú: * Nhân đôi điểm nếu suy thận cấp

11

B. Điểm cho tuổi: < 45 tuổi: 0 điểm 65- 74 tuổi: 5 điểm

45- 54 tuổi: 2 điểm 75 tuổi: 6 điểm.

55- 64 tuổi: 3 điểm

C. Điểm cho các bệnh mạn tính trong tiền sử

Nếu như trong tiền sử bệnh nhân bị mắc các bệnh mạn tính (xơ gan, suy

tim, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn hay hạn chế) gây ảnh hưởng nhiều đến chức

năng của các cơ quan, hoặc bị suy giảm miễn dịch, thì cho điểm như sau:

- Bệnh nhân bị mắc các bệnh trên nặng đến mức không thể mổ được hoặc

sau mổ cấp cứu: 5 điểm.

- Bệnh nhân sau mổ phiên: 2 điểm.

Điểm APACHE II được tính = A + B + C

Khi điểm APACHE II ≥ 8  tiên lượng nặng;

< 8 → tiên lượng nhẹ.

1.1.5. Đánh giá dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CTSI)

Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất trong chẩn

đoán viêm tụy cấp, phương pháp này vượt trội siêu âm do không bị ảnh hưởng bởi

không khí ở trong ruột. Chụp cắt lớp vi tính có thể chỉ ra các dấu hiệu phản ánh

mức độ viêm ở nhu mô và bên ngoài nhu mô tụy, đặc biệt tốt trong chẩn đoán các

biến chứng của viêm tụy cấp như hoại tử, giả nang tụy, các ổ dịch quanh tụy, apxe

tụy. Do đó chụp cắt lớp vi tính là một trong các phương pháp quan trọng giúp

đánh giá mức độ của viêm tụy cấp [20], [21], [32], [69], [76], [160].

Chụp cắt lớp vi tính kết hợp tiêm thuốc cản quang là “tiêu chuẩn vàng” để

chẩn đoán hoại tử trong viêm tụy cấp. Tiêu chuẩn chẩn đoán hoại tử tụy trên

chụp cắt lớp vi tính là: “một vùng nhu mô tụy (khu trú hay lan rộng) lớn hơn 3

cm hoặc chiếm > 30% tụy, có bờ rõ không ngấm thuốc sau tiêm thuốc cản

quang”. Theo tiêu chuẩn này, chụp cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán viêm tụy cấp

hoại tử với độ chính xác ( 90%. Để chẩn đoán nhiễm trùng vùng hoại tử tụy,

người ta tiến hành chọc hút dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính [21], [25].

12

Bất lợi chủ yếu của phương pháp này là chi phí còn cao và chưa được

trang bị rộng rãi, đây chính là khó khăn đối với hầu hết các bệnh nhân ở Việt

Nam. Thêm vào đó, có một số bằng chứng cho thấy, có một sự gia tăng tỷ lệ biến

chứng (tại chỗ và hệ thống) hoặc kéo dài thời gian nằm viện ở các bệnh nhân viêm

tụy cấp có chụp cắt lớp vi tính so với nhóm chứng. Điều này gợi ý, thuốc cản

quang có thể có các tác động độc hại đối với các bệnh nhân viêm tụy cấp [30],

[54].

Để đánh giá mức độ của viêm tụy cấp, trên thế giới hiện nay thường sử

dụng bảng tính chỉ số mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính của Balthazar gọi là

bảng CTSI (CT Severity Index). Theo đó, việc phân độ viêm tụy cấp dựa trên kết

hợp với 2 dấu hiệu tiên lượng chính là ổ dịch và hoại tử. Cách tính cụ thể như

sau (bảng 1.4): [20]

Bảng 1.4: Bảng tính chỉ số mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính (CTSI)

Mức độ viêm Điểm

A. Tụy bình thường 0

B. Tụy to khu trú hay to toàn bộ 1

C. Viêm lan ra xung quanh tụy 2

D. Có một ổ dịch quanh tụy 3

E. Có ( 2 ổ dịch quanh tụy 4

Mức độ hoại tử

A. Không hoại tử 0

B. Hoại tử đến 30% tụy 2

C. Hoại tử 30- 50% tụy 4

D. Hoại tử ( 50% tụy 6

Đánh giá: Điểm CTSI= Mức độ viêm + Mức độ hoại tử

1- 2 điểm: Không có biến chứng nặng.

3- 6 điểm: Biến chứng không rõ ràng.

7- 10 điểm: Viêm tụy cấp nặng, tỷ lệ tử vong cao.

13