Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn thương của động mạch vành

Bé GI¸O DôC Vµ §µO T¹O bé Y TÕ

TR-êng ®¹i häc y hµ néi

Vò kim chi

luËn ¸n tiÕn sü y häc

Hµ néi– 2013

Bé GI¸O DôC Vµ §µO T¹O bé Y TÕ

TR-êng ®¹i häc y hµ néi

Vò kim chi

Chuyªn ngµnh : Néi - Tim m¹ch

M· sè : 62.72.20.25

luËn ¸n tiÕn sü y häc

Ng-êi h-íng dÉn khoa häc:

Gs.TS. nguyÔn l©n viÖt

gs.ts. ph¹m minh th«ng

Hµ néi - 2013

Lêi c¶m ¬n

Nh©n dÞp hoµn thµnh luËn ¸n, t«i xin tr©n träng

c¶m ¬n :

§¶ng ñy, Ban gi¸m hiÖu Tr-êng §¹i häc Y Hµ néi,

Phßng §µo t¹o Sau §¹i häc Tr-êng §¹i häc Y Hµ néi.

§¶ng ñy, Ban Gi¸m §èc BÖnh viÖn B¹ch mai, Ban

l·nh ®¹o ViÖn Tim m¹ch ®· t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi

nhÊt cho t«i trong c«ng t¸c còng nh- trong thùc hiÖn

luËn ¸n nµy.

Víi lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c t«i xin

bµy tá lêi c¶m ¬n ch©n thµnh tíi :

GS.TS. NguyÔn L©n ViÖt, ViÖn Tr-ëng ViÖn Tim m¹ch,

Chñ nhiÖm Bé m«n Tim m¹ch, Phã chñ tÞch Héi Tim m¹ch

ViÖt nam, lµ ng-êi ThÇy trùc tiÕp h-íng dÉn t«i nghiªn

cøu luËn ¸n nµy. ThÇy ®· tËn t×nh h-íng dÉn vµ chØ b¶o

t«i gióp t«i thªm nhiÒu kiÕn thøc chuyªn m«n trong c«ng

t¸c còng nh- trong häc tËp nghiªn cøu.

GS.TS. Ph¹m Minh Th«ng, Phã Gi¸m §èc BÖnh viÖn

B¹ch mai, Tr-ëng Khoa ChÈn §o¸n H×nh ¶nh - BÖnh viÖn

B¹ch mai, Phã chñ nhiÖm Bé m«n ChÈn ®o¸n H×nh ¶nh, Chñ

tÞch Héi §iÖn quang vµ Y häc h¹t nh©n ViÖt nam lµ ng-êi

ThÇy trùc tiÕp h-íng dÉn t«i nghiªn cøu luËn ¸n nµy.

ThÇy ®· tËn t×nh h-íng dÉn vµ chØ b¶o t«i gióp t«i thªm

nhiÒu kiÕn thøc vÒ chuyªn ngµnh ChÈn ®o¸n H×nh ¶nh.

GS.TS. Ph¹m Gia Kh¶i, Chñ tÞch Héi Tim m¹ch ViÖt

nam, lµ ng-êi ThÇy rÊt ®¸ng kÝnh träng cña nhiÒu thÕ hÖ

häc trß, nhiÒu thÕ hÖ B¸c sü chuyªn ngµnh Tim m¹ch,

trong ®ã cã t«i. ThÇy lu«n lµ tÊm g-¬ng s¸ng cho chóng

t«i häc tËp vµ noi theo.

PGS.TS. §ç Do·n Lîi, Phã Gi¸m §èc BÖnh viÖn B¹ch

mai, Tr-ëng phßng Siªu ©m Tim – ViÖn Tim m¹ch ViÖt nam

võa lµ ng-êi ThÇy, võa lµ ng-êi Anh ®· lu«n t¹o ®iÒu

kiÖn gióp ®ì t«i vµ ®éng viªn t«i trong suèt qu¸ tr×nh

nghiªn cøu.

PGS.TS. Ph¹m M¹nh Hïng, PGS.TS. NguyÔn Quang TuÊn,

TS. NguyÔn Ngäc Quang, TS. NguyÔn L©n HiÕu, ThS. Phan

TuÊn §¹t vµ Toµn thÓ c¸c ThÇy, C« trong Bé m«n Tim

m¹ch, Tr-êng §¹i häc Y Hµ néi ®· tËn t×nh chØ b¶o, ®ãng

gãp nhiÒu ý kiÕn quÝ b¸u ®Ó t«i hoµn thµnh luËn ¸n nµy.

Th¹c sü NguyÔn Kh«i ViÖt - Khoa ChÈn ®o¸n H×nh ¶nh

®· gióp ®ì t«i hiÓu thªm vÒ chuyªn ngµnh ChÈn ®o¸n H×nh

¶nh.

TS. TrÇn Song Giang, TS. Ph¹m Nh- Hïng, Th¹c sü

§inh Huúnh Linh, ThS. TrÇn B¸ HiÕu, BSNT Viªn Hoµng

Long, ThS. NguyÔn ThÞ Duyªn, Ths. Bïi ThÕ Long ®· lu«n

®éng viªn vµ gióp ®ì t«i trong qu¸ tr×nh hoµn thµnh

luËn ¸n nµy.

T«i xin ®-îc bµy tá lßng biÕt ¬n ®Æc biÖt tíi toµn

thÓ nh©n viªn ViÖn Tim m¹ch, ®Æc biÖt lµ nh©n viªn Khoa

ChÈn §o¸n H×nh ¶nh, nh©n viªn Phßng Tim m¹ch can thiÖp,

phßng C7, Phßng Siªu ¢m tim n¬i t«i g¾n bã h»ng ngµy

trong c«ng viÖc còng nh- trong nghiªn cøu vµ hoµn thµnh

luËn ¸n nµy. TÊt c¶ mäi ng-êi ®· gióp ®ì vµ t¹o mäi

®iÒu kiÖn tèt nhÊt ®Ó t«i lµm viÖc vµ nghiªn cøu.

Víi gia ®×nh, t«i xin ®-îc göi lßng biÕt ¬n v« h¹n

tíi:

Cha MÑ t«i, ng-êi ®· sinh thµnh, d¹y dç, t¹o ®iÒu

kiÖn tèt nhÊt vµ lu«n gióp ®ì t«i trong cuéc sèng vµ

c«ng viÖc.

Chång t«i, ng-êi ®· ®éng viªn vµ chia sÎ víi t«i

trong cuéc sèng vµ c«ng viÖc, ®· gióp ®ì t«i rÊt nhiÒu

trong khi hoµn thµnh luËn ¸n nµy. C¸c con t«i lµ ®éng

lùc gióp t«i v-ît qua nh÷ng lóc khã kh¨n.

Xin ®-îc göi lêi c¶m ¬n ch©n thµnh nhÊt ®Õn nh÷ng

ng-êi b¹n, ®Æc biÖt xin ®-îc c¶m ¬n nh÷ng bÖnh nh©n,

yÕu tè quan träng nhÊt gióp t«i hoµn thµnh luËn ¸n nµy.

Hµ néi, ngµy 19 th¸ng 9

n¨m 2013

NCS. Vò Kim Chi

lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan c«ng tr×nh

nghiªn cøu nµy lµ cña riªng t«i. C¸c

sè liÖu, kÕt qu¶ trong luËn ¸n lµ

trung thùc vµ ch-a tõng ®-îc ai c«ng

bè trong bÊt kú c«ng tr×nh nµo kh¸c.

T¸c gi¶

Vò Kim Chi

Môc lôc

Lêi c¶m ¬n

Lêi cam ®oan

Môc lôc

Danh môc c¸c ký hiÖu, c¸c ch÷ viÕt t¾t

Danh môc b¶ng

Danh môc biÓu ®å

Danh môc h×nh

§Æt vÊn ®Ò ..........................................................................................................1

Ch-¬ng 1: Tæng quan tµi liÖu................................................................3

1.1. T×nh h×nh m¾c bÖnh §éng m¹ch vµnh trªn thÕ giíi

vµ ë ViÖt Nam ....................................... 4

1.1.1. Trªn thÕ giíi .............................. 4

1.1.2. ë ViÖt Nam ................................. 4

1.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu chøc n¨ng ®éng m¹ch vµnh .... 5

1.2.1. Gi¶i phÉu §MV b×nh th-êng .................. 5

1.2.2. Sinh lý t-íi m¸u cña tuÇn hoµn vµnh ........ 8

1.2.3. BÊt th-êng §MV ............................. 9

1.3. §¹i c-¬ng vÒ bÖnh m¹ch vµnh ................... 16

1.3.1. Vµi nÐt vÒ lÞch sö bÖnh ................... 16

1.3.2. ChÈn ®o¸n ................................. 17

1.4. Ph-¬ng ph¸p chôp c¾t líp vi tÝnh 64 d·y §MV ... 30

1.4.1. Vµi nÐt vÒ sù ra ®êi cña ph-¬ng ph¸p chôp c¾t

líp.......................................... 30

1.4.2. HÖ thèng CT vµ thu nhËn ................... 32

1.4.3. C¸c t- thÕ chôp c¬ b¶n: ................... 38

1.4.4. ChØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh ................ 41

1.4.5. Gi¸ trÞ cña MSCT trong chÈn ®o¸n bÖnh §MV . 42

1.4.7. Nh÷ng nghiªn cøu vÒ MSCT m¹ch vµnh trªn thÕ

giíi......................................... 43

1.5. Ph-¬ng ph¸p chôp ®éng m¹ch vµnh qua da ........ 46

1.5.1.Vµi nÐt vÒ lÞch sö ......................... 46

1.5.2. ChØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh ............... 47

1.5.3. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ vµ ®äc phim chôp §MV ..... 50

1.5.4. BiÕn chøng ................................ 55

1.5.5. H¹n chÕ ................................... 58

Ch-¬ng 2: ®èi t-îng vµ ph-¬ng ph¸p nghiªn cøu..................59

2.1. §èi t-îng nghiªn cøu .......................... 59

2.1.1. Tiªu chuÈn chän bÖnh nh©n ................. 59

2.1.2. Tiªu chuÈn lo¹i trõ ....................... 60

2.1.3. Cì mÉu nghiªn cøu ......................... 61

2.2. Ph-¬ng ph¸p nghiªn cøu ........................ 61

2.2.1. ThiÕt kÕ nghiªn cøu ....................... 62

2.2.2. Ph-¬ng ph¸p lùa chän ®èi t-îng nghiªn cøu . 62

2.2.3. C¸c b-íc tiÕn hµnh ........................ 62

2.3. Xö lý sè liÖu ................................. 82

Ch-¬ng 3: KÕt qu¶ nghiªn cøu ............................................................84

3.1. T×nh h×nh chung cña c¸c ®èi t-îng nghiªn cøu .. 84

3.1.1. Tuæi vµ giíi .............................. 84

3.1.2. Mèi liªn quan gi÷a c¸c yÕu tè nguy c¬ vµ bÖnh

§MV.......................................... 85

3.1.3. §Æc ®iÓm vÒ l©m sµng ...................... 93

3.1.4. §Æc ®iÓm vÒ cËn l©m sµng: ................. 95

3.2. Gi¸ trÞ cña chôp MSCT 64 d·y trong ®¸nh gi¸ c¸c

tæn th-¬ng

cña §MV ......................................... 97

3.2.1. §Æc ®iÓm tæn th-¬ng ®éng m¹ch vµnh ........ 97

3.2.2. KÕt qu¶ gi¸ trÞ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c cña

ph-¬ng ph¸p chôp

MSCT 64 d·y §MV ®-îc ph©n tÝch theo tõng møc ®é

101

3.2.3. KÕt qu¶ gi¸ trÞ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c cña

ph-¬ng ph¸p chôp

MSCT 64 d·y §MV ®-îc ph©n tÝch theo giíi tÝnh

vµ tuæi.....................................106

3.2.4. Gi¸ trÞ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c cña ph-¬ng ph¸p

chôp MSCT 64

d·y §MV ®-îc ph©n tÝch theo c¸c yÕu tè nguy c¬

109

3.2.5. KÕt qu¶ gi¸ trÞ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c cña

ph-¬ng ph¸p chôp

MSCT 64 d·y §MV ®-îc ph©n tÝch ë c¸c nhãm bÖnh

nh©n........................................129

3.3. KÕt qu¶ vÒ mét sè yÕu tè ¶nh h-ëng liªn quan ®Õn

chÊt l-îng

h×nh ¶nh cña ph-¬ng ph¸p chôp MSCT 64 d·y...... 131

3.3.1. ¶nh h-ëng cña tÇn sè tim trong khi chôp MSCT

133

3.3.2. ¶nh h-ëng cña ®iÓm canxi hãa trong chÈn ®o¸n

chÝnh x¸c

cña ph-¬ng ph¸p chôp MSCT 64 d·y ®éng m¹ch vµnh

134

3.3.3. ¶nh h-ëng cña BMI trong viÖc chÈn ®o¸n chÝnh

x¸c cña

ph-¬ng ph¸p chôp MSCT 64 d·y ®éng m¹ch vµnh: 135

Ch-¬ng 4: Bµn luËn...................................................................................137

4.1. §Æc ®iÓm chung cña ®èi t-îng nghiªn cøu .....137

4.2. gi¸ trÞ cña ph-¬ng ph¸p chôp c¾t líp vi tÝnh 64

d·y trong viÖc

®¸nh gi¸ c¸c tæn th-¬ng cña §MV................ 139

4.2.1. .Gi¸ trÞ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c cña MSCT 64 d·y

§MV

so víi c¸c thÕ hÖ MSCT 4 vµ 16 d·y:......... 139

4.2.2. .Gi¸ trÞ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c cña MSCT 64 d·y

§MV

ë møc ®é bÖnh nh©n, møc ®é nh¸nh vµ ph©n nh¸nh:

............................................ 144

4.2.3. .Gi¸ trÞ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c cña ph-¬ng ph¸p

chôp MSCT 64

d·y §MV theo tõng nhãm yÕu tè nguy c¬:...... 152

4.3. So s¸nh gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cña ph-¬ng ph¸p chôp

MSCT 64 d·y §MV víi chôp §MV qua da trong ®¸nh gi¸

c¸c tæn th-¬ng cña §MV......................... 162

4.4. Mét sè yÕu tè l©m sµng ¶nh h-ëng ®Õn gi¸ trÞ

chÈn ®o¸n cña

ph-¬ng ph¸p chôp c¾t líp vi tÝnh 64 d·y trong viÖc

®¸nh gi¸

c¸c tæn th-¬ng cña §MV......................... 169

4.4.1. ¶nh h-ëng cña nhÞp tim ................... 171

4.4.2. ¶nh h-ëng cña t×nh tr¹ng canxi hãa m¹ch vµnh

172

4.4.3. ¶nh h-ëng cña BMI ........................ 175

4.5. H¹n chÕ ...................................... 176

4.5.1. C¸c h¹n chÕ liªn quan ®Õn thiÕt bÞ CT ....176

4.5.2. C¸c h¹n chÕ liªn quan ®Õn h×nh ¶nh tim ...177

4.5.3. Liªn quan vÒ phÝa bÖnh nh©n .............. 177

kÕt luËn..........................................................................................................181

ý kiÕn ®Ò xuÊt..............................................................................................183

Tµi liÖu tham kh¶o

danh môc c«ng tr×nh nghiªn cøu liªn quan ®Õn luËn ¸n

phô lôc

Danh môc c¸c ký hiÖu, c¸c ch÷ viÕt t¾t

TiÕng viÖt

BN : BÖnh nh©n

§M : §éng m¹ch

§MC : §éng m¹ch chñ

§MP : §éng m¹ch phæi

§MV : §éng m¹ch vµnh

§NKO§ : §au ngùc kh«ng æn ®Þnh

§T§ : §iÖn t©m ®å

Nmct : Nhåi m¸u c¬ tim

NPGS : NghiÖm ph¸p g¾ng søc

tm : TÜnh m¹ch

tiÕng anh

ACC : Tr-êng m«n Tim m¹ch Hoa Kú

(American College of Cardiology)

AHA : HiÖp héi Tim m¹ch Hoa Kú

(American Heart Association)

CAT : Chôp c¾t líp vi tÝnh theo trôc

(Computed Axial Tomography)

CT : Chôp c¾t líp vi tÝnh

(Computed Tomography)

DSCT : Chôp c¾t líp vi tÝnhnguån kÐp

(Dual-source computed tomography)

EBCT : Chôp c¾t líp vi tÝnh víi chïm tia

®iÖn tö

(Electron-beam computed tomography)

EF : Ph©n suÊt tèng m¸u

(Ejection Fraction)

FOV : Tr-êng nh×n

(Field of view)

HU : §¬n vÞ gi¸ trÞ tû träng cña chôp c¾t

líp vi tÝnh

(Hounsfield)

LAD : §éng m¹ch liªn thÊt tr-íc

(Left anterior descending)

LCx : §éng m¹ch mò

(Left circumflex)

LM : Th©n chung ®éng m¹ch vµnh tr¸i

(Left main)

RCA : §éng m¹ch vµnh ph¶i

(Right coronary artery)

PDA : §éng m¹ch liªn thÊt sau

(Posterior descending artery)

MIP : C-êng ®é chiÕu tèi ®a

(Maximum intensity projection)

MRI : Chôp céng h-ëng tõ h¹t nh©n

(Magnetic Resonance Imaging)

MPR : T¸i t¹o nhiÒu mÆt ph¼ng

(Multiplanar Reconstruction)

cMPR : T¸i t¹o nhiÒu mÆt ph¼ng cong

(Curved Multiplanar Reconstruction

Imaging-cMPR)

MSCT : Chôp c¾t líp vi tÝnh ®a d·y

(Multislice Computed Tomography)

PET : Chôp c¾t líp vi tÝnh víi dßng

positron

(Positron emission tomography)

SPECT : Chôp c¾t líp vi tÝnh víi dßng photon

®¬n

Single Photon Emission Computed

Tomography

SSD : T¸i t¹o theo bÒ mÆt

(Shaded surface display)

Danh môc b¶ng

B¶ng 1.1. Ph©n ®é ®au th¾t ngùc (HiÖp héi Tim m¹ch Canada -CCS) 18

B¶ng 1.2. Dù ®o¸n nguy c¬ cao bÞ bÖnh m¹ch vµnh trªn §T§ g¾ng søc 25

B¶ng 1.3: Ph©n lo¹i tæn th-¬ng §MV theo AHA/ACC (1988). 52

B¶ng 1.4: Ph©n lo¹i dßng ch¶y §MV (theo nghiªn cøu TIMI). 54

B¶ng 1.5. ........Mét sè biÕn chøng gÆp trong chôp §MV 57

B¶ng 3.1. Ph©n bè c¸c bÖnh nh©n nghiªn cøu theo giíi tÝnh vµ tuæi 85

B¶ng 3.2 .......§Æc ®iÓm l©m sµng bÖnh nh©n nghiªn cøu 93

B¶ng 3.3 §Æc ®iÓm vÒ kÕt qu¶ xÐt nghiÖm m¸u cña bÖnh nh©n nghiªn cøu 95

B¶ng 3.4 KÕt qu¶ gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cña ph-¬ng ph¸p chôp MSCT 64 d·y §MV ë møc ®é BN 101

B¶ng 3.5 KÕt qu¶ gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cña ph-¬ng ph¸p chôp MSCT 64 d·y §MV ®-îc ph©n tÝch ë møc ®é nh¸nh 104

B¶ng 3.6. KÕt qu¶ gi¸ trÞ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c cña MSCT 64 d·y §MV ®-îc ph©n tÝch ë møc ®é ph©n ®o¹n 105

B¶ng 3.7 KÕt qu¶ gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cña ph-¬ng ph¸p chôp MSCT 64 d·y §MV ®-îc ph©n tÝch theo giíi tÝnh 107

B¶ng 3.8. KÕt qu¶ gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cña ph-¬ng ph¸p chôp MSCT 64 d·y §MV ph©n tÝch theo tuæi 108

B¶ng 3.9. KÕt qu¶ gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cña ph-¬ng ph¸p

chôp MSCT 64 d·y §MV trªn bÖnh nh©n t¨ng

huyÕt ¸p ë møc ®é nh¸nh..................... 109