Nghiên cứu ghép gan thực nghiệm từ nguồn cho chết não và triển khai ghép gan trên người

bé quèc phßng

häc viÖn qu©n y

________________________________________________________

b¸o c¸o tæng kÕt ®Ò tµi cÊp nhµ n−íc

nghiªn cøu ghÐp gan thùc nghiÖm

tõ nguån cho chÕt n∙o vµ triÓn khai

ghÐp gan trªn ng−êi

m∙ sè kc 10.30

Chñ nhiÖm ®Ò tµi: gs.ts. ph¹m gia kh¸nh

6292

31/01/2007

hµ néi - 2006

1

MỤC LỤC

Trang

I Đặt vấn đề 5

II Tổng quan tải liệu 7

2.1.

2.2.

Các loại nguồn cho gan và những khác biệt về kỹ thuật ngoại

khoa tương ứng.

Mô hình ghép gan toàn bộ đúng chỗ.

7

9

2.2.1. Kỹ thuật ngoại khoa điển hình 10

2.2.1.1. Phẫu thuật lấy gan ghép từ người cho chết não 10

2.2.1.2. Phẫu thuật cắt bỏ gan bệnh lý của người nhận 22

2.2.1.3. Phẫu thuật ghép gan toàn bộ đúng chỗ 28

2.2.2. Một số thay đổi trong kỹ thuật ngoại khoa 33

2.2.2.1. Kỹ thuật Piggy-back 33

2.2.2.2. Thay đổi kỹ thuật cắt bỏ gan bệnh lý 35

2.2.2.3. Thay đổi kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch 36

2.2.2.4. Thay đổi kỹ thuật khâu nối động mạch 37

2.2.2.5. Thay đổi kỹ thuật hồi phục lưu thông đường mật 38

2.3. Lấy, bảo quản, sử dụng mạch máu từ tử thi 39

2.3.1. Lịch sử, đại cương về phẫu thuật ghép mạch máu 39

2.3.1.1. Lịch sử 39

2.3.1.2. Chỉ định ghép mạch máu 40

2.3.1.3. Tình hình nghiên cứu hiện nay tại Việt Nam 41

2.3.2. Lấy, bảo quản, sử dụng mạch máu từ tử thi 41

2.3.2.1. Lịch sử các phương pháp bảo quản mạch máu 41

2.3.2.2. Phương pháp bảo quản ở nhiệt độ lạnh sâu (Cryopreservation) 42

III Nghiên c ứu ghép gan th ực nghi ệm trên lợn theo mô hình

ghép gan toàn bộ đúng chỗ

49

3.1. Đặt vấn đề 49

2

3.2. Đối tượng và phương pháp nghi ên cứu 51

3.2.1. Đối tượng nghiên cứu 51

3.2.2. Phương pháp nghiên cứu 51

3.2.2.1. Cơ sở nghiên cứu 51

3.2.2.2. Mô hình nghiên cứu 51

3.3. Kết quả nghiên cứu và bàn luận 59

3.3.1. Kết quả chung 59

3.3.2. Kết quả gây mê hồi sức 60

3.3.2.1. Lợn cho gan 60

3.3.2.2. Lợn nhận gan 61

3.3.3. Kết quả phẫu thuật lợn cho gan 62

3.3.4. Kết quả rửa và bảo quản gan 65

3.3.5. Kết quả phẫu thuật lợn nhận gan 66

3.3.5.1. Kết quả thì cắt bỏ gan toàn bộ 66

3.3.5.2. Kết quả thì nối ghép 69

3.3.6. Kết quả nghiên cứu sự biến đổi sinh lý - bệnh lý của gan 73

3.3.6.1. Sự biến đổi về hình thái 73

3.3.6.2 Sự thay đổi các kết quả xét nghiệm có liên quan đến gan 75

3.3.6.3. Chức năng tiết mật 78

3.3.7. Kết quả nghiên cứu biến đổi sinh lý, bệnh lý của cơ thể nhận gan 79

3.3.7.1. Tổn thương ruột do ứ trệ tuần hoàn cửa sau thời kỳ không gan 79

3.3.7.2. Sự biến động về tuần hoàn 79

3.3.7.3. Các thay đổi về huyết học tế bào 80

3.3.7.4. Thay đổi về chức năng thận 80

3.3.7.5. Tình trạng nhiễm trùng sau mổ 80

3.3.8. Kết quả rèn luyện tay nghề 81

3.3.8.1 So sánh kết quả với các nghiên cứu trước 81

3

3.3.8.2 Sự tiến bộ trong đợt nghiên cứu 2005 – 2006 82

IV Nghiên cứu xây dựng quy trình lấy, bảo quản và sử dụng

mạch máu từ tử thi

84

4.1. Đặt vấn đề 84

4.2. Nghiên cứu thực nghiệm 85

4.2.1. Giới thiệu 85

4.2.2. Đối tượng và phuơng pháp nghiên cứu 87

4.2.2.1. Đối tượng nghiên cứu 87

4.2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 87

4.2.3. Kết quả nghiên cứu 89

4.2.4. Nhận xét và bàn luận 90

4.3. Nghiên cứu lâm sàng 92

4.3.1. Đối tượng nghiên cứu 92

4.3.2. Phương pháp nghiên cứu 92

4.3.2.1. Quy trình lấy, bảo quản và sử dụng mạch máu từ tử thi 93

4.3.2.2. Phương pháp theo dõi, thống kê 98

4.3.3. Kết quả nghiên cứu 98

4.3.4. Nhận xét và bàn luận 101

V Nghiên cứu ghép gan trên người 103

5.1. Đặt vấn đề 103

5.2. Báo cáo kết quả ghép gan trên người tại viện Nhi TW 7/2005. 104

5.2.1. Người nhận gan 104

5.2.2. Người cho gan 106

5.2.3. Quá trình phẫu thuật 106

5.2.4. Người nhận gan giai đoạn hồi sức 48 giờ sau phẫu thuật 110

5.2.4.1. H« hÊp 110

5.2.4.2. TuÇn hoµn 111

5.2.4.3. ThÇn kinh 111

4

5.2.4.4. Tiªu ho¸ 111

5.2.4.5. ThËn tiÕt niÖu 111

5.2.4.6. XÐt nghiÖm 111

5.2.4.7. Siªu ©m sau 48 giê 112

5.2.5. DiÔn biÕn 1 th¸ng sau ghÐp 113

5.2.6. MiÔn dÞch vµ diÔn biÕn sö dông thuèc øc chÕ miÔn dÞch 114

5.2.7. Hồi sức điều trị sau mổ người cho gan 115

VI Kết luận 117

Tài liệu tham khảo 119

5

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép gan thành công trên người là một thành tựu lớn của y học trong thế kỷ

XX. Trải qua hơn 40 năm phát triển, ngày nay ghép gan đã đạt được những thành

tựu rực rỡ. Tại Việt Nam, ý tưởng ghép gan đã có từ rất sớm, từ lúc sinh thời Giáo

sư Tôn Thất Tùng, nhưng phải đến ngày 31/01/2004 ca ghép gan đầu tiên từ người

cho sống ở Việt Nam mới được thực hiện tại Học viện Quân y.

Căn cứ vào nguồn cho gan, có thể chia ghép gan thành 2 loại: ghép gan từ

nguồn cho sống (living donor) và ghép gan từ nguồn cho chết (cadaveric donor).

Nguồn cho sống lại có thể phân thành nguồn cho sống thân thuộc (living related

donor) và nguồn cho sống không thân thuộc (living unrelated donor). Còn nguồn

cho chết hiện nay được chia thành 2 loại: nguồn cho chết ngừng tim (non-heart

beating donor) và nguồn cho chết não (brain death donor) hay còn gọi là nguồn

cho chết tim còn đập (heart beating donor). Với mỗi loại nguồn cho khác nhau, kỹ

thuật ghép gan lại có những đặc điểm riêng tương ứng.

Riêng về kỹ thuật ngoại khoa, nguồn cho gan khác nhau sẽ yêu cầu kỹ thuật

ngoại khoa rất khác nhau. Tại Việt nam, chúng ta đã được làm quen và bước đầu

làm chủ kỹ thuật ngoại khoa ghép gan từ nguồn cho sống. Cho đến thời điểm hiện

tại, Việt nam đã thực hiện được tất cả 6 ca ghép gan từ loại nguồn cho này. Tuy

nhiên, kỹ thuật ngoại khoa ghép gan từ nguồn cho chết não thì vẫn chưa được thực

hiện trên lâm sàng và cũng không nhiều người biết đến kỹ thuật ngoại khoa ghép

gan từ nguồn cho chết ngừng tim.

Một vấn đề nữa của ghép gan tại Việt nam là chúng ta không có ngân hàng

mô để lấy, xử lý và bảo quản mạch máu từ tử thi, trong khi rất nhiều trường hợp

ghép gan, đặc biệt là ghép gan cho người lớn, cần phải sử dụng mạch máu đồng

loại cho nối ghép.

6

Xuất phát từ thực tế trên, đề tài: “Nghiên cứu ghép gan thực nghiệm từ

nguồn cho chết não và triển khai ghép gan trên người” được triển khai nhằm các

mục mục tiêu:

1. Xây dựng và hoàn thiện quy trình ghép gan thực nghiệm từ nguồn cho chết

não.

2. Xây dựng quy trình lấy và bảo quản mạch máu từ tử thi

3. Triển khai 01 ca ghép gan trên người

Để chuẩn bị cho ghép gan lâm sàng, theo mô hình ghép gan từ người cho chết

não, đòi hỏi phải có sự phát triển đồng bộ của nhiều chuyên ngành như: gây mê￾hồi sức, vi phẫu, miễn dịch, sinh hoá, huyết học truyền máu, chẩn đoán hình ảnh...

Tuy nhiên, trong nghiên cứu lần này, chúng tôi chỉ có thể tập trung vào vấn đề kỹ

thuật ngoại khoa mà chưa thể đề cập đến vấn đề hồi sức cấp cứu nạn nhân chết não.

Chúng tôi cũng chưa có điều kiện thử nghiệm một vấn đề rất thú vị khác là kỹ

thuật ngoại khoa ghép gan từ nguồn cho chết ngừng tim.

7

II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1. CÁC LOẠI NGUỒN CHO GAN VÀ NHỮNG KHÁC BIỆT VỀ KỸ

THUẬT NGOẠI KHOA TƯƠNG ỨNG

Vào những năm 1960 thì nguồn cho gan chủ yếu là người chết ngừng tim vì

thực tế lúc này chưa có khái niệm chết não. Năm 1968, Các nhà khoa học của Đại

học Y Harvard mới đưa ra định nghĩa về chết não. Từ đó nguồn cho chết não thay

thế nguồn cho chết ngừng tim. Từ khoảng những năm 1980, kỹ thuật lấy, ghép gan

từ nguồn cho sống bắt đầu được nghiên cứu phát triển.

Hiện nay, ghép gan trên người có tới trên 90% nguồn gan được lấy từ người

cho chết não và được thực hiện nhiều tại các nước Âu - Mỹ. Ghép gan lấy từ người

cho sống được thực hiện nhiều ở một số nước châu Á. Do tình trạng thiếu tạng

ghép và những rắc rối trong việc xác định chết não nên kỹ thuật ghép gan từ nguồn

cho chết ngừng tim gần đây được tập trung nghiên cứu trở lại và cũng đã đạt được

nhiều thành công.

2.1.1. NGUỒN CHO SỐNG VÀ KỸ THUẬT NGOẠI KHOA GHÉP

GAN TƯƠNG ỨNG

Trường hợp ghép gan từ nguồn cho sống, các phẫu thuật viên cần phải đảm

bảo an toàn tính mạng người cho đồng thời phải đảm bảo mảnh gan ghép đủ khả

năng duy trì cuộc sống của người nhận. Vì vậy kỹ thuật ngoại khoa phải tập trung

vào các vấn đề sau:

• Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, tính toán khối lượng gan trước ghép

• Kỹ thuật cắt một phần gan (không thể cắt gan toàn bộ)

• Kỹ thuật ghép gan một phần đúng chỗ

• Kỹ thuật giải quyết các trường hợp thiếu hụt mạch máu

• Kỹ thuật giải quyết hội chứng mảnh ghép nhỏ (small for size syndrom)

8

2.1.2. NGUỒN CHO CHẾT VÀ KỸ THUẬT NGOẠI KHOA GHÉP

GAN TƯƠNG ỨNG

Điểm khác biệt căn bản ở nguồn cho chết là không cần phải đảm bảo an toàn

cho nguồn cho. Vì vậy kỹ thuật lấy gan bao giờ cũng là cắt gan toàn bộ. Khi ghép

gan cũng thường là ghép gan toàn bộ và ít khi có thiếu hụt mạch máu. Hội chứng

mảnh ghép nhỏ cũng ít gặp mà ngược lại với trường hợp người nhận là trẻ em thì

lại là tình huống gan ghép quá to phải cắt giảm thể tích. Một điểm khác biệt căn

bản nữa là trong ghép gan từ nguồn cho chết, gan ghép ít hoặc nhiều đã bị thiếu

máu, thiếu ô-xy nên cách truyền rửa - bảo quản gan phức tạp hơn trường hợp lấy từ

nguồn cho sống.

2.1.3. SỰ KHÁC BIỆT GIỮA KỸ THUẬT GHÉP GAN TỪ NGUỒN

CHO CHẾT NGỪNG TIM VÀ KỸ THUẬT GHÉP GAN TỪ NGUỒN CHO

CHẾT NÃO.

Sự khác biệt chủ yếu là ở khâu lấy - truyền rửa - bảo quản gan. Với trường

hợp nguồn cho đã chết ngừng tim, nhất thiết phải sử dụng kỹ thuật truyền rửa siêu

nhanh (super rapid transfusion technique). Đặc trưng của kỹ thuật này là đồng thời

truyền dịch qua 2 đường động mạch chủ và tĩnh mạch cửa, cùng lúc đó phải đổ

dịch lạnh vào ổ bụng để làm lạnh tại chỗ. Sau giai đoạn làm lạnh mới tiến hành

phẫu tích, cắt gan toàn bộ. Để thuận tiện cho việc truyền dịch nhanh qua động

mạch chủ người ta phải sử dụng một hệ thống truyền dịch được thiết kế đặc biệt

(Hình 2.1) để bơm chọn lọc dịch vào động mạch thân tạng và động mạch thận.

9

Hình 2.1

Hệ thống truyền dịch chọn lọc động mạch thân tạng và động mạch thận.

Với trường hợp nguồn cho chết não, nếu tim mạch không ổn định thì cũng

phải tiến hành như trường hợp chết ngừng tim. Nhưng với trường hợp đã được hồi

sức cấp cứu, có tim mạch huyết áp ổn định thì phẫu thuật lấy gan sẽ được tiến hành

theo quy trình chuẩn, trong đó gan được phẫu tích bộc lộ đầy đủ các thành phần rồi

mới tiến hành truyền rửa. Kỹ thuật chi tiết sẽ được trình bày ở phần tiếp theo.

2.2. GHÉP GAN TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO, MÔ HÌNH GHÉP GAN

TOÀN BỘ ĐÚNG CHỖ

Trong thập kỷ vừa qua, ghép gan trên thế giới đã đạt được những tiến bộ đáng

kể. Các nhà khoa học đã hoàn thiện kỹ thuật ngoại khoa cũng như có thêm nhiều

hiểu biết về miễn dịch, sinh, bệnh lý...đến mức đảm bảo sự thành công trong hầu

hết các ca ghép gan. Ghép gan hiện nay đã trở thành một phẫu thuật thường quy tại

nhiều trung tâm ghép tạng trên thế giới. Trong số những nhà khoa học nghiên cứu

10

về ghép gan, đặc biệt về phương pháp ghép gan toàn bộ, đúng chỗ (orthotopic liver

transplantation), tác giả Thomas Starzl từ trường Đại học Tổng hợp Pittsburgh và

tác giả Roy Calne từ trường Đại học Tổng hợp Cambridge được coi là những

người có đóng góp nhiều hơn cả. Những thông tin chúng tôi trình bày sau đây chủ

yếu dựa vào những nghiên cứu đã được công bố của hai tác giả và đồng nghiệp của

họ tại hai trường đại học nói trên. Trong bản báo cáo này, chúng tôi không đề cập

đến vấn đề chỉ định ghép gan, tiêu chí lựa chọn và săn sóc người cho gan chết não,

gây mê, hồi sức...Những vấn đề này đã được đề cập đến trong các nghiên cứu của

giai đoạn trước. Nghiên cứu hiện tại chỉ tập trung vào vấn đề kỹ thuật ngoại khoa

và một số vấn đề liên quan trực tiếp trong ghép gan toàn bộ từ nguồn cho chết não.

2.2.1. KỸ THUẬT NGOẠI KHOA ĐIỂN HÌNH

2.2.1.1. Phẫu thuật lấy gan ghép từ người cho chết não

Trong trường hợp thông thường, phẫu thuật lấy gan từ người cho chết não là

một phần của kỹ thuật lấy đa tạng (tim, gan, thận...). Tuỳ theo số lượng các tạng có

thể lấy được mà kỹ thuật lấy tạng có thể thay đổi. Ví dụ, nếu lấy cả gan và thận thì

kỹ thuật sẽ có một số khác biệt so với chỉ lấy gan, không cần lấy thận, hoặc là nếu

lấy tụy thì phải lấy cả khối cùng với gan... Trường hợp lấy cả tim, gan và thận thì

kíp phẫu thuật lấy tim và gan làm việc đồng thời, sau khi mở đường vào thì kíp lấy

tim sẽ hoàn thành công việc trước, sau đó là kíp lấy gan, cuối cùng là kíp lấy thận.

Mở đường vào

Người cho được đặt nằm ngửa trên bàn mổ, rạch một đường từ hõm trên

xương ức cho tới bờ trên xương mu. Mở lồng ngực, mở ổ bụng, đặt van tự đứng

vào thành ngực và thành bụng (Hình 2.2; Hình 2.3). Mở lồng ngực sẽ giúp bộc lộ

rộng rãi phần trên của ổ bụng. Với bệnh nhân béo, có thể mở thêm một đường

ngang đi qua rốn để phẫu thuật dễ dàng hơn.

11

Hình 2.2

Đường mổ trong kỹ thuật lấy đa tạng

Hình 2.3

Van tự đứng để mở rộng lồng ngực (A) và mở rộng ổ bụng (B)

Sau khi vào ổ bụng, phẫu thuật viên cần khám xét kỹ lưỡng gan và các tạng

khác trong ổ bụng để loại trừ các trường hợp có ổ nhiễm trùng, có bệnh ác tính hay

các bệnh lý khác. Gan được xem xét về mầu sắc, mật độ, tổn thương...để quyết

định có thể lấy cho ghép hay không. Bước tiếp theo là giải phóng gan, tiến hành

cắt các dây chằng gan (Hình 2.4) và bộc lộ cuống gan (Hình 2.5)

12

Hình 2.4

Các dây chằng gan nhìn từ mặt trước (A) và nhìn từ mặt sau (B)

Hình 2.5

Cắt các dây chằng và bộc lộ cuống gan

Kỹ thuật chuẩn bị cho rửa, bảo quản gan

Hiện nay các trung tâm ghép tạng trên thế giới sử dụng nhiều kỹ thuật chuẩn

bị khác nhau. Căn cứ vào mức độ phẫu tích trước khi truyền rửa gan, kỹ thuật

chuẩn bị cho rửa - bảo quản gan có thể chia thành 3 loại: kỹ thuật chuẩn, kỹ thuật

cổ điển và kỹ thuật truyền dịch nhanh.