Nghiên cứu di căn hạch trong phẫu thuật triệt để điều trị ung thư bóng vater

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-----------------

VÕ NGUYÊN PHONG

NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH

TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ BÓNG VATER

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-----------------

VÕ NGUYÊN PHONG

NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH

TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ BÓNG VATER

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS. NGUYỄN TẤN CƯỜNG

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được

công bố trong bất cứ công trình nào khác.

VÕ NGUYÊN PHONG

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH

– VIỆT

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. .................................................................3

1.1. GIẢI PHẪU HỌC BÓNG VATER..............................................................3

1.1.1. Tổng quát...................................................................................................3

1.1.1.1.Nhú tá tràng............................................................................................3

1.1.1.2.Kênh chung mật – tụy.............................................................................4

1.1.1.3.Bóng Vater..............................................................................................5

1.1.1.4.Cơ vòng Oddi .........................................................................................5

1.1.1.5.Dẫn lưu bạch huyết vùng........................................................................6

1.1.2. Giải phẫu học qua nội soi ..........................................................................6

1.2. UNG THƯ BÓNG VATER .........................................................................7

1.2.1. Dịch tễ học.................................................................................................7

1.2.2. Yếu tố nguy cơ...........................................................................................8

1.2.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................8

1.2.3.1.Triệu chứng cơ năng ..............................................................................8

1.2.3.2.Triệu chứng toàn thân ............................................................................8

1.2.3.3.Triệu chứng thực thể ..............................................................................9

1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng..........................................................................9

1.2.4.1. Sinh hoá máu ..........................................................................................9

1.2.4.2. Sinh học phân tử.....................................................................................9

1.2.4.3. Siêu âm bụng ........................................................................................10

1.2.4.4.Chụp hình đường mật xuyên gan qua da (PTC) ..................................10

1.2.4.5.X - quang cắt lớp điện toán vùng bụng (CT Scan bụng)......................10

1.2.4.6.Chụp cộng hưởng từ mật – tụy (MRCP) ..............................................11

1.2.4.7.Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)....................................................12

1.2.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh .........................................................................12

1.2.6. Giai đoạn ung thư ....................................................................................14

1.2.7. Phân loại hạch theo Hiệp hội tụy học Nhật Bản và Hiệp hội

phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản ................................................................18

1.2.8. Yếu tố tiên lượng.....................................................................................21

1.2.9. Di căn hạch trong ung thư bóng Vater ....................................................21

1.2.10. Phẫu thuật cắt khối tá tụy ........................................................................23

1.2.8.1. Sơ lược lịch sử......................................................................................23

1.2.8.2. Sơ lược về phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để ...............24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ..................28

2.1. ĐỐI TƯỢNG..............................................................................................28

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh..............................................................................28

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................................28

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................................28

2.2.1. Loại hình nghiên cứu...............................................................................28

2.2.2. Thu nhập số liệu ......................................................................................29

2.2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu .........................................................29

2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu.......................................................................33

Chương 3 KẾT QUẢ..........................................................................................34

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG .................................................................................34

3.1.1. Tuổi..........................................................................................................34

3.1.2. Giới..........................................................................................................35

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG...........................................................................35

3.2.1 Thời gian mắc bệnh ....................................................................................35

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng .................................................................................35

3.2.3 Các bệnh đi kèm .........................................................................................36

3.3. CẬN LÂM SÀNG ......................................................................................36

3.3.1 Xét nghiệm máu..........................................................................................36

3.3.2 Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật.........................................................37

3.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH ...............................................................38

3.4.1 Kích thước u ...............................................................................................38

3.4.2 Dạng đại thể của u ......................................................................................38

3.4.3 Mô học của u...............................................................................................39

3.4.4 Độ biệt hoá của u ........................................................................................39

3.4.5 Yếu tố T (độ xâm lấn) theo AJCC 2012.....................................................40

3.4.6 Mối liên quan giữa T và độ biệt hoá của u .................................................40

3.4.7 Mối liên quan giữa T và dạng đại thể của u ...............................................40

3.4.8 Mối liên quan giữa T và kích thước u ........................................................41

3.4.9 Mối liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u.........................................41

3.4.10 Mối liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u....................................42

3.4.11 Mối liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u ...................................42

3.4.12 Giai đoạn M theo AJCC 2012 .................................................................42

3.4.13 Giai đoạn TNM theo AJCC 2012............................................................43

3.4.14 Di căn hạch ..............................................................................................43

3.4.14.1. Số lượng hạch di căn.........................................................................43

3.4.14.2. Tỉ lệ di căn hạch................................................................................44

3.4.14.3. Tỉ lệ di căn theo từng vị trí................................................................45

3.4.14.4. Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch........................................48

3.4.14.5. Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch .............49

3.4.14.6. Tỉ suất di căn hạch ............................................................................50

3.4.14.7. Mối liên quan giữa tỉ lệ di căn hạch và đặc điểm lâm sàng .............51

3.4.14.8. Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u..............53

3.4.14.9. Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u..........54

Chương 4 BÀN LUẬN. ......................................................................................55

4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ........................................................................55

4.1.1. Tuổi..........................................................................................................55

4.1.2. Giới..........................................................................................................55

4.1.3. Bệnh đi kèm.............................................................................................56

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG...........................................................................56

4.2.1. Thời gian mắc bệnh .................................................................................56

4.2.2. Triệu chứng lâm sàng ..............................................................................56

4.3. SINH HOÁ MÁU.......................................................................................57

4.3.1. Bilirubin máu và dẫn lưu mật trước phẫu thuật ......................................57

4.3.2. Dấu ấn ung thư ........................................................................................57

4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC ..................................................................58

4.4.1. Siêu âm bụng ...........................................................................................58

4.4.2. X - quang cắt lớp điện toán .....................................................................59

4.4.3. Cộng hưởng từ mật - tụy .........................................................................59

4.4.4. Nội soi mật tụy ngược dòng ....................................................................60

4.5. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA KHỐI U.......................................60

4.5.1. Kích thước u ............................................................................................60

4.5.2. Dạng đại thể của u ...................................................................................61

4.5.3. Mô học của u ...........................................................................................62

4.5.4. Độ biệt hoá của u.....................................................................................62

4.5.5. Yếu tố T và mối liên quan với đặc điểm u ..............................................62

4.5.6. Di căn hạch bạch huyết............................................................................63

4.5.6.1.Tỉ lệ di căn hạch và các yếu tố liên quan.............................................63

4.5.6.2.Tỉ suất di căn hạch và các yếu tố liên quan .........................................66

4.5.6.3. Số lượng hạch di căn và các yếu tố liên quan......................................66

4.5.6.4.Tỉ lệ di căn từng nhóm hạch.................................................................66

4.5.6.5.Hạch canh gác và khuynh hướng di căn hạch trong ung thư

bóng Vater.........................................................................................................69

4.6. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ...............................................70

KẾT LUẬN.........................................................................................................71

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

 Danh sách bệnh nhân: PHỤ LỤC 1

 Phiếu thu nhập số liệu: PHỤ LỤC 2

 Chấp nhận (cho phép) của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học

Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Định nghĩa các nhóm hạch quanh khối tá tụy ..................................... 18

Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng .......................................................................... 35

Bảng 3.2 Bệnh lý đi kèm..................................................................................... 36

Bảng 3.3 Xét nghiệm máu trước mổ................................................................... 37

Bảng 3.4 Chẩn đoán hình ảnh trước mổ ............................................................. 38

Bảng 3.5 Kích thước u ........................................................................................ 38

Bảng 3.6 Dạng đại thể của u ............................................................................... 38

Bảng 3.7 Mô học của u bóng Vater .................................................................... 39

Bảng 3.8 Độ biệt hoá của u ................................................................................. 39

Bảng 3.9 Yếu tố T............................................................................................... 40

Bảng 3.10 Liên quan giữa T và độ biệt hoá của u .............................................. 40

Bảng 3.11 Liên quan giữa T và dạng đại thể u ................................................... 41

Bảng 3.12 Liên quan giữa T và kích thước u...................................................... 41

Bảng 3.13 Liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u ...................................... 41

Bảng 3.14 Liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u .................................... 42

Bảng 3.15 Liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u.................................... 42

Bảng 3.16 Giai đoạn u......................................................................................... 43

Bảng 3.17 Số lượng hạch di căn ......................................................................... 43

Bảng 3.18 Giai đoạn N........................................................................................ 44

Bảng 3.19 Tỉ lệ di căn hạch theo yếu tố T .......................................................... 45

Bảng 3.20 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí........................................................ 45

Bảng 3.21 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí xét riêng trong nhóm di căn

hạch ..................................................................................................................... 47

Bảng 3.22 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí trong trường hợp chỉ di căn 1

hạch ..................................................................................................................... 47

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch ........................................ 48

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch............... 50

Bảng 3.25 Tỉ suất di căn hạch ............................................................................. 51

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa CA 19 – 9 và di căn hạch................................... 51

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u.......................... 52

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u ............... 53

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u........... 54

Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp ....................................................... 57

Bảng 4.2 Dạng đại thể của u ............................................................................... 61

Bảng 4.3 Yếu tố T............................................................................................... 63

Bảng 4.4 Di căn hạch theo yếu tố T.................................................................... 64