Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108



VÕ VĂN NHÂN

NGHIÊN CỨU CẤY GHÉP IMPLANT Ở BỆNH NHÂN ĐÃ

CẤY GHÉP XƢƠNG HÀM SAU PHẪU THUẬT TẠO HÌNH

KHE HỞ MÔI VÀ VÒM MIỆNG TOÀN BỘ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108



VÕ VĂN NHÂN

NGHIÊN CỨU CẤY GHÉP IMPLANT Ở BỆNH NHÂN ĐÃ

CẤY GHÉP XƢƠNG HÀM SAU PHẪU THUẬT TẠO HÌNH

KHE HỞ MÔI VÀ VÒM MIỆNG TOÀN BỘ

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 62.72.06.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS. TS. LÊ VĂN SƠN

2. TS. TẠ ANH TUẤN

HÀ NỘI - 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu

trong luận án này là trung thực, chưa từng công bố.

Tác giả

Võ Văn Nhân

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Bộ môn Răng Hàm Mặt Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng

108

Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108

Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

Bệnh viện Vạn Hạnh Tp.HCM

Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy hướng dẫn: PGS. TS. Lê Văn

Sơn và TS. Tạ Anh Tuấn đã luôn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành

luận án.

Xin chân thành cảm ơn:

PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng

PGS. TS. Nguyễn Tài Sơn

TS. Vũ Ngọc Lâm

Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.

Xin cảm ơn người vợ hiền - Bác sĩ Trần Thị Nga cùng hai con - Võ Trần Yến

Nhi và Võ Trần Tường Vy, các đồng nghiệp và tập thể nhân viên của trung

tâm nha khoa Nhân Tâm luôn sát cánh động viên tôi trên con đường học tập

và nghiên cứu khoa học.

Cuối cùng, xin kính tặng ba mẹ người sinh thành và dạy dỗ con nên người.

Nghiên cứu sinh

Võ Văn Nhân

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Trang

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục thuật ngữ Anh-Việt

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục sơ đồ và biểu đồ

Danh mục hình ảnh

Đóng góp mới của luận án

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 3

1.1. KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG.............................................................. 3

1.1.1. Phân loại khe hở môi vòm miệng....................................................................3

1.1.2. Đặc điểm biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM................................5

1.1.3. Tiến trình điều trị khe hở môi –vòm miệng....................................................9

1.2. GHÉP XƢƠNG KHE HỞ HUYỆT RĂNG ...................................... 11

1.2.1. Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở huyệt răng ..................................11

1.2.2. Các kỹ thuật chuẩn bị vạt cho vùng nhận ghép............................................12

1.2.3. Lựa chọn vật liệu ghép....................................................................................15

1.2.4. Các kỹ thuật đặt xương ghép trong khe hở huyệt răng................................18

1.2.5. Phương pháp đánh giá kết quả ghép xương .................................................20

1.3. IMPLANT NHA KHOA ..................................................................... 25

1.3.1. Lịch sử implant nha khoa ...............................................................................25

1.3.2. Tích hợp xương trong implant nha khoa.......................................................26

1.3.3. Sự lành thương ở bề mặt implant...................................................................27

1.3.4. Phục hình trên implant nha khoa ...................................................................29

1.3.5. Phục hình cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng.......................................32

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 35

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU............................................................. 35

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................35

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .....................................................................35

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................................35

2.1.4. Cỡ mẫu .............................................................................................................35

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 36

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................36

2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................36

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................................36

2.2.4. Thu thập thông tin ...........................................................................................38

2.3. QUI TRÌNH PHẪU THUẬT.............................................................. 42

2.3.1. Phẫu thuật lấy xương khối mào chậu ............................................................42

2.3.2. Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng....................................................44

2.3.3. Phẫu thuật cấy ghép implant và phục hình răng...........................................47

2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ .................................................... 54

2.4.1. Tiêu chí đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng...........................54

2.4.2. Tiêu chí đánh giá kết quả cấy ghép implant .................................................57

2.5. THỜI ĐIỂM VÀ NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ ....................................... 61

2.6. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU................................................... 64

2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ................................................................. 64

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 65

3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật............................. 65

3.2. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng................................................. 71

3.3. Kết quả cấy ghép implant ...................................................................... 77

Chƣơng 4: BÀN LUẬN................................................................................ 85

4.1. Đặc điểm mẫu bệnh nhân nghiên cứu ................................................... 85

4.2. Thời điểm và mục đích ghép xương khe hở huyệt răng........................ 87

4.3. Kỹ thuật ghép xương khe hở huyệt răng ............................................... 91

4.4. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng................................................. 96

4.5. Kết quả cấy ghép implant .................................................................... 100

KẾT LUẬN .................................................................................................. 121

KIẾN NGHỊ................................................................................................. 123

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU................................................

TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................

PHỤ LỤC...........................................................................................................

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Abutment : Trụ phục hình

Acid etching : Xoi mòn bằng axit

Alkali etching : Xoi mòn bằng kiềm

Ankylos : Cứng khớp

Anodic oxidation : Oxy hoá dương cực

Bilateral cleft lip : Khe hở môi hai bên

Bioinert type : Loại trơ về sinh học

Bioreactive type : Loại phản ứng sinh học

Biotolerant type : Loại dung nạp sinh học

Bone fusing : Dung hợp xương

Dish implant :Implant dạng đĩa

Electropolishing : Đánh bóng điện

Endodontic Stabilizer Implant : Implant để ổn định răng đã nội nha

Feeding obturator : Phục hình máng bịt giúp ăn uống

Fibrous encapsulation : Bao sợi ít mạch máu

Guide Bone Regeneration : Sinh xương có hướng dẫn

Healing abutment : Ốc lành thương

Implant body : Thân implant

Intramucosal Insert implant : Implant trong mô

Oseointegration : Tích hợp xương

Plasma spraying : Phun plasma

Plate/Blade Form implant : Implant dạng bản

Prolabium : Lồi môi

Ramus Frame Implant : Implant vùng ngành lên

Cleft Lip and Palate : Khe hở môi vòm miệng

Root Form implant : Implant dạng chân răng

Sand blasting : Thổi cát

Sub mucous cleft : Khe hở thể màng

Subperiosteal Implant : Implant dưới màng xương

The Implant-Abutment Interface : Giao diện implant và trụ phục hình

Transosteal Implant : Implant xuyên xương

Unlateral cleft lip : Khe hở môi một bên

Columella : Trụ mũi

Nasal tip : Đỉnh mũi

Nasal septal cartilage : Sụn vách mũi

Nasal ala : Cánh mũi

Orbicularis oris muscle : Cơ vòng môi

Nasal vestibular lining : Đường viền tiền đình mũi

Alveolar cleft bone graft : Ghép xương khe hở huyệt răng

Particulate autogenous bone graft : Ghép xương tự thân dạng hạt

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

KHM-VM : Khe hở môi-vòm miệng

PES : Pink Esthetic Score (Điểm số thẩm mỹ hồng)

WES : White Esthetic Score (Điểm số thẩm mỹ trắng)

FP : Fix prothesis (Phục hình cố định)

RP : Removable Prothesis (Phục hình tháo lắp)

BMP-2 : Bone Morphogenetic Protein 2 (Protein dạng xương)

ICOI : The International Congress of Oral Implantologists

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn xương để cấy implant thành công................................ 55

Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá thành công của implant...................................... 58

Bảng 2.3: Tiêu chí đánh giá thẩm mỹ hồng(mô nướu)................................... 59

Bảng 2.4: Tiêu chí đánh giá thẩm mỹ trắng (răng)......................................... 60

Bảng 3.1: Bảng phân bố bệnh nhân theo giới ................................................ 65

Bảng 3.2: Bảng phân bố vị trí khe hở ............................................................. 66

Bảng 3.3: Tỉ lệ tồn tại lỗ rò miệng - mũi trước ghép xương........................... 67

Bảng 3.4: Tỉ lệ lệch lạc của răng quanh vùng khe hở..................................... 67

Bảng 3.5: Tình trạng khớp cắn của bệnh nhân ............................................... 69

Bảng 3.6: Điều trị răng miệng tổng quát trước phẫu thuật ghép xương ......... 70

Bảng 3.7: Tỉ lệ bệnh nhân cần chỉnh nha trước phẫu thuật ............................ 71

Bảng 3.8: Kết quả tình trạng niêm mạc tại vùng nhận xương ghép sau 7 ngày

và 4 đến 6 tháng .............................................................................................. 71

Bảng 3.9: Tỉ lệ đóng kín lỗ rò miệng mũi sau 4 đến 6 tháng ghép xương...... 72

Bảng 3.10: Kết quả phục hồi xương ở các thời điểm: 6, 12, 15 và 18 tháng sau

phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng...................................................... 73

Bảng 3.11: Kích thước mảnh ghép theo chiều trên dưới và chiều ngoài trong .. 74

Bảng 3.12: Chọn lựa điều trị sau ghép xương ................................................ 76

Bảng 3.13: Số lượng và kích thước implant ................................................... 78

Bảng 3.14: Lực khi cấy implant...................................................................... 78

Bảng 3.15: Kỹ thuật ghép xương bổ sung trong khi cấy ghép implant .......... 79

Bảng 3.16: Tình trạng niêm mạc tại vùng nhận ghép sau 7 ngày và 6 tháng

sau cấy implant................................................................................................ 80

Bảng 3.17: Kết quả tích hợp xương của implant ở các thời điểm: 12, 15 và 18

tháng sau phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng...................................... 81

Bảng 3.18: Kết quả thẩm mỹ của phục hình trên implant ở các thời điểm 9 và

12 tháng sau cấy implant................................................................................. 82

Bảng 3.19: Kết quả hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ của phục hình

trên implant sau 9 và 12 tháng cấy implant .................................................... 83

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1: Các loại implant nha khoa ................................................................ 29

Sơ đồ 2: Tiến trình thực hiện nghiên cứu........................................................ 41

Sơ đồ 3: Mô tả quá trình cấy ghép implant trong vùng thẩm mỹ ................... 50

Sơ đồ 4: Thời điểm, nội dung và tiêu chí đánh giá kết quả ............................ 63

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ mô tả tỉ lệ giữa nam và nữ ........................................... 65

Biểu đồ 3.2: Biểu đồ mô tả tỉ lệ vị trí khe hở................................................. 66

Biểu đồ 3.3: Tình trạng răng mọc lệch lạc...................................................... 68

Biểu đồ 3.4: Tình trạng khớp cắn.................................................................... 69

Biểu đồ 3.5: Tình trạng niêm mạc tại vùng nhận ghépsau 7 ngày và 4 đến 6

tháng sau ghép xương...................................................................................... 72

Biểu đồ 3.6: Kết quả phục hồi xương ở các thời điểm: 6, 12, 15 và 18 tháng

sau phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng................................................ 74

Biểu đồ 3.7: Tình trạng xương trong vùng khe hở sau phẫu thuật ghép xương77

Biểu đồ 3.8: Lực cấy implant.......................................................................... 79

Biểu đồ 3.9: Ghép bổ sung xương khi cấy ghép implant................................ 80

Biểu đồ 3.10: Kết quả tích hợp xương của implantở các thời điểm: 12, 15 và

18 tháng sau ghép xương khe hở huyệt răng .................................................. 82

Biểu đồ 3.11: Kết quả thẩm mỹ của phục hình trên implantở các thời điểm 9

và 12 tháng sau cấy implant............................................................................ 83

Biểu đồ 3.12: Kết quả hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ của phục

hìnhở các thời điểm 9 và 12 tháng sau cấy implant ....................................... 84

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Tình trạng cắn ngược trên phim sọ nghiêng ..................................... 6

Hình 1.2: Biến dạng khe hở huyệt răng ............................................................ 7

Hình 1.3: Đường rạch vạt trượt bên ................................................................ 12

Hình 1.4: Khâu đóng vạt trượt bên ................................................................. 12

Hình 1.5: Đường rạch vạt trượt chéo .............................................................. 13

Hình 1.6: Khâu đóng vạt trượt chéo................................................................ 13

Hình 1.7: Đường rạchvạt xoay........................................................................ 14

Hình 1.8: Khâu đóng vạt xoay ........................................................................ 14

Hình 1.9: Khâu đóng vạt nền mũi................................................................... 14

Hình 1.10: Đường rạch vạt vòm miệng .......................................................... 14

Hình 1.11: Khâu đóng vạt vòm miệng............................................................ 14

Hình 1.12: Chêm xương khối mào chậu vào khe hở ...................................... 18

Hình 1.13: Sử dụng màng nhân tạo che vật liệu ghép .................................... 19

Hình 1.14: Kỹ thuật ghép một mảnh xương vỏ phía vòm miệng ................... 19

Hình 1.15 A + B:Kỹ thuật ghép hai mảnh xương vỏ...................................... 20

Hình 1.16:Thang Enermark............................................................................. 22

Hình 1.17: Thang Bergland............................................................................. 23

Hình 1.18:Thang Witherow ............................................................................ 24

Hình 1.19:Thang Long .................................................................................... 25

Hình 1.20: Các loại implant dạng chân răng................................................... 30

Hình 2.1: Máy CT Cone Beam và phần mềm EZDent................................... 37

Hình 2.2: Máy cắt xương siêu âm................................................................... 37

Hình 2.3: Bộ dụng cụphẫu thuật implant ........................................................ 38

Hình 2.4: Bộ nẹp vítcố định xương................................................................. 38

Hình 2.5: Dụng cụ chụp phimquanh chóp theo kỹ thuậtchụp song song ....... 38

Hình 2.6: Máng hướng dẫn phẫu thuật implant .............................................. 38

Hình 2.8: Mũi khoan lấy xương vòng............................................................. 38

Hình 2.7: Đĩa cắtđường kính 10mm ............................................................... 38

Hình 2.9: Máy khoan xươngđể cấy implant.................................................... 38

Hình 2.10:Mặt nhìn thẳng ............................................................................... 39

Hình 2.11:Cười tự nhiên ................................................................................. 39

Hình 2.12:Mặt nhìn nghiêng ........................................................................... 39

Hình 2.13: Khớp cắnbên trái trên mẫu hàm.................................................... 39

Hình 2.14: Khớp cắn phía trước trên mẫu hàm............................................... 39

Hình 2.15: Khớp cắn bên phải trên mẫu hàm ................................................. 39

Hình 2.16:Khớp cắn bên trái........................................................................... 40

Hình 2.17:Khớp cắn phía trước....................................................................... 40

Hình 2.18:Khớp cắn bên phải ......................................................................... 40

Hình 2.19:Cung răng hàm trên........................................................................ 40

Hình 2.20:Khe hở và lỗ rò............................................................................... 40

Hình 2.21:Cung răng hàm dưới....................................................................... 40

Hình 2.22: Đường rạch trên đỉnh mào chậu.................................................... 43

Hình 2.23: 4 đường cắt xươngmào chậu......................................................... 43

Hình 2.24: Đục tách mảnh xương khối........................................................... 43

Hình 2.25:Khâu đóng màng xương................................................................. 43

Hình 2.26:Khâu đóng dưới da......................................................................... 43

Hình 2.27: Đường rạchtạo vạt trong khe hở ................................................... 44

Hình 2.28: Đường rạch tạo vạtphía tiền đình.................................................. 44

Hình 2.29: Khâu đóng vạt phía nền mũi ......................................................... 46

Hình 2.30: Đặt mảnh xương vỏ trên vạt nền mũi ........................................... 46

Hình 2.31: Đặt xương xốp lấp đầy khe hở...................................................... 46

Hình 2.32: Cố định xương vỏ phía tiền đình bằng vít .................................... 46