Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN HỮU THÔNG

NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI

LIÊN QUAN THỞ MÁY VÀ HIỆU QUẢ DỰ PHÕNG

BIẾN CHỨNG NÀY BẰNG PHƢƠNG PHÁP

HÖT DỊCH LIÊN TỤC HẠ THANH MÔN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN HỮU THÔNG

NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI

LIÊN QUAN THỞ MÁY VÀ HIỆU QUẢ DỰ PHÕNG

BIẾN CHỨNG NÀY BẰNG PHƢƠNG PHÁP

HÖT DỊCH LIÊN TỤC HẠ THANH MÔN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Chuyên ngành: HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC

Mã số: 62.72.01.22

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

Hƣớng dẫn 1: PGS.TS Nguyễn Đạt Anh

Hƣớng dẫn 2: PGS. TS Đặng Quốc Tuấn

HÀ NỘI - 2014

LỜI CẢM ƠN

Luận án này được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự

giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp luận án được hoàn thành tôi xin

bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS. TS Nguyễn Đạt Anh chủ nhiệm Bộ môn HSCC Trường đại học y Hà Nội,

Trưởng Khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình hướng dẫn, góp nhiều ý

kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

và thực hiện luận án.

- PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn Phó chủ nhiệm Bộ môn HSCC Trường đại học y Hà

Nội, Phó Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình hướng

dẫn, góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt

quá trình học tập và thực hiện luận án.

- PGS.TS Nguyễn Gia Bình Trưởng Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

đã góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt

quá trình học tập và thực hiện luận án.

- GS. Nguyễn Thụ nguyên Hiệu trưởng Trường đại học y Hà Nội, nguyên chủ

nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi sức Trường đại học y Hà Nội, đã cho tôi nhiều ý

kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận án.

- Toàn thể Cán bộ công nhân viên Khoa cấp cứu và Khoa Hồi sức tích cực bệnh

viện Bạch Mai và các Thầy Cô giáo của Bộ môn HSCC Trường đại học y Hà

Nội đã tận tình đào tạo, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập,

nghiên cứu để hoàn thành bản luận án này.

- Các Thầy, Cô của hội đồng chấm luận án cấp cơ sở đã tận tình chỉ giáo cho

tôi để hoàn thành tốt luận án.

Xin trân trọng cảm ơn :

- Ban giám hiệu Trường đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học và các Bộ

môn của Trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và

nghiên cứu.

- Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, các Khoa lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai,

Khoa Vi sinh, và các Khoa cận lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi nhiều

điều kiện thuận lợi để học tập và thực hiện nghiện cứu.

Xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến các bệnh nhân điều trị tại Khoa cấp

cứu và Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi có điều kiện học

tập và hoàn thành luận án.

Trân trọng biết ơn :

Các bạn bè đồng nghiệp, những người thân trong gia đình đã động viên

khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.

Hà Nội, Ngày tháng năm 2014

Trần Hữu Thông

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,

kết quả nêu trong Luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kì công trình nào khác.

Tác giả luận án

Trần Hữu Thông

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

ARDS

BAL

Cuff

Adult Respiratory Distress Syndrome(Hội chứng suy hô hấp

cấp tiến triển)

Bronchial Alveolar Lavage: rửa phế quản phế nang

Bóng chèn nội khí quản

CI Confidence Interval: độ tin cậy

CDC

COPD

Centers for Disease Control (Trung tâm kiểm soát bệnh tật)

Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính

ĐVP Điểm viêm phổi

E.coli Escherichia coli

FiO2 Fractional of inspired oxygen (Tỉ lệ oxy khí thở vào)

KS

PP

VPBV

Kháng sinh

Phương pháp

Viêm phổi bệnh viện

VPLQCSYT Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế

HSTC

ICU

Hồi sức tích cực

Intensive Care Unit

K.pneumoniae Klebsiella pneumonia

NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKQ

NNT

Nội khí quản

Number need to treat: số bệnh nhân cần được điều trị

RR Relactive Risk: nguy cơ tương đối

P/F Ratio of arterial partial pressure of oxygen to FiO2 (tỉ lệ

PaO2 máu động mạch và FiO2

PaO2 Partial pressure of oxygen (Áp lực riêng phần Oxy máu động

mạch)

PEEP Positive End-Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thì thở ra)

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PSB

TLTV

VK

VP

Protected Specimen Brush: chổi quét có bảo vệ

Tỉ lệ tử vong

Vi khuẩn

Viêm phổi

VPLQTM Viêm phổi liên quan đến thở máy

CPIS Clinical Pulmonary Infection Score: bảng điểm lâm sàng

viêm phổi

ESBL Extended - Spectrum Beta - Lactamase

SpO2 Saturation of peripheral oxygen (độ bão hòa oxy máu mao mạch)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1

Chƣơng 1 .............................................................................................................. 4

TỔNG QUAN ...................................................................................................... 4

1.1. Đại cƣơng về viêm phổi liên quan thở máy:............................................. 4

1.1.1. Định nghĩa: ........................................................................................ 4

1.1.2. Dịch tễ học: ........................................................................................ 4

1.1.3. Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy.......................................... 7

1.1.4. Bảng điểm chẩn đoán VPLQTM (CPIS: Clinical Pulmonary

infection score):.......................................................................................... 11

1.2. Căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở

máy……............................................................................................................ 13

1.2.1. Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM:................................. 13

1.2.2. Tình hình vi khuẩn gây VPBV và VPLQTM ở Việt nam:............. 18

1.2.3. Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM

……………………………………………………………………..20

1.3. Các yếu tố nguy cơ và biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện ........ 25

1.3.1. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên

quan thở máy .............................................................................................. 25

1.3.2. Các biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện............................. 31

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 37

2.1. Đối tƣợng và địa điểm nghiên cứu: ......................................................... 37

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..................................................... 37

2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM):37

2.1.2.1.Chẩn đoán lâm sàng: ...................................................................... 37

2.1.2.2.Chẩn đoán vi sinh: .......................................................................... 39

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:......................................................................... 39

2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................. 39

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu........................................................................... 39

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. ........................................................................ 39

2.2.2. Tiêu chí đánh giá của nghiên cứu:................................................. 40

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu. ................................................................. 41

2.2.4. Thu thập số liệu................................................................................ 42

2.3.Tiến hành nghiên cứu ................................................................................. 45

2.3.1. Quy trình kỹ thuật đặt nội khí quản và hút dịch liên tục hạ thanh

môn.... .......................................................................................................... 45

2.3.2. Tiến hành cho điểm lâm sàng viêm phổi theo thời gian: tính bằng

bảng điểm viêm phổi (ĐVP) của Pugin:.................................................. 50

2.3.3. Phƣơng pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản................................ 50

2.3.4. Thu thập tất cả các dữ liệu nghiên cứu theo bệnh án nghiên cứu

mẫu... .......................................................................................................... 51

2.5. Xử lý số liệu: .............................................................................................. 53

Chƣơng 3 ............................................................................................................ 56

KẾT QUẢ........................................................................................................... 56

3.1. Đặc điểm chung .......................................................................................... 56

3.2. Căn nguyên gây viêm phổi:....................................................................... 57

3.2.1. Loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy: ........................... 57

3.2.2. Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn:................................... 60

3.2.3. Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh trước viêm phổi với vi

khuẩn gây bệnh .......................................................................................... 62

3.2.4. Bệnh lý nền và vi khuẩn gây bệnh:................................................. 65

3.2.5. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPLQTM: ............ 66

3.2.6. Số bệnh nhân VPLQTM do vi khuẩn Klebsiella pneumonia sinh

men ESBL:. ................................................................................................ 73

3.3. Đánh giá hiệu quả dự phòng của phƣơng pháp hút liên tục dịch hạ

thanh môn:....................................................................................................... 74

3.3.1. Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ................................................... 74

3.3.2.. Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy……………………………… 75

3.3.3. Số ngày thở máy và xác suất viêm phổi tích lũy.......................... 76

3.3.4. Thời gian xuất hiện viêm phổi ....................................................... 77

3.3.5. Thời gian thở máy ........................................................................... 77

3.3.6. Thời gian nằm khoa Hồi sức cấp cứu............................................ 78

3.4. Tỉ lệ tử vong ........................................................................................ 78

3.4.1. Tỉ lệ tử vong thô................................................................................ 78

3.4.2. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy.............................. 79

3.4.3. Tỉ lệ tử vong thô ở nhóm viêm phổi sớm và muộn....................... 80

3.4.4. Tỉ lệ tử vong và vi khuẩn gây viêm phổi ....................................... 80

Chƣơng 4 ............................................................................................................ 81

BÀN LUẬN ........................................................................................................ 81

4.1. Bàn luận chung........................................................................................... 81

4.1.1. Bàn luận về tuổi............................................................................... 81

4.1.2. Bàn luận về giới ............................................................................... 81

4.1.3. Về bệnh lý nền ................................................................................. 82

4.1.4. Lý do đặt nội khí quản.................................................................... 82

4.1.5. Điểm đánh giá mức độ nặng APACHE II: ................................... 83

4.2. Bàn luận về căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy .................... 83

4.2.1. Loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy: ........................... 83

4.2.2. Vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn:......................................... 90

4.2.3. Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh trƣớc viêm phổi với

vi khuẩn gây bệnh ..................................................................................... 92

4.2.4. Bệnh lý nền và loại VK gây VPLQTM.......................................... 93

4.2.5. Kết quả cấy dịch hạ thanh môn. .................................................... 94

4.2.6. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPLQTM: ............ 94

4.3. Đánh giá hiệu quả dự phòng viêm phổi liên quan thở máy của phƣơng

pháp hút liên tục dịch hạ thanh môn............................................................. 99

4.3.1. Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy:.................................................. 99

4.3.2. Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn:...................... 102

4.3.3. Số ngày thở máy và xác suất viêm phổi tích lũy ........................ 104

4.3.4. Thời gian xuất hiện viêm phổi ..................................................... 104

4.3.5. Hiệu quả làm giảm thời gian thở máy của phƣơng pháp hút dịch

hạ thanh môn:.......................................................................................... 105

4.3.6. Hiệu quả làm giảm thời gian nằm ICU của phƣơng pháp hút

dịch hạ thanh môn: ................................................................................. 106

4.4. Tỉ lệ tử vong:............................................................................................. 107

4.4.1. Tỉ lệ tử vong thô.............................................................................. 107

4.4.2. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy .............................. 107

4.4.3. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy và vi khuẩn gây

bệnh:……………………………………………………………………108

KẾT LUẬN ...................................................................................................... 109

1. Căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy:.................................... 109

2. Hiệu quả dự phòng viêm phổi liên quan thở máy bằng phƣơng pháp

hút liên tục dịch hạ thanh môn:................................................................... 110

KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 111

TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................. 113

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1: Bảng điểm viêm phổi của Pugin (1991) [54].........................................12

Bảng 2.1: Bảng điểm viêm phổi của Pugin (không lấy tiêu chuẩn vi khuẩn)

.............................................................................................................................38

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của 2 nhóm: ............................................................56

Bảng 3.2: Kết quả cấy vi sinh dịch hạ thanh môn ..............................................59

Bảng 3.3: Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn ở nhóm chứng................61

Bảng 3.4: Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn ở nhóm can thiệp...........62

Bảng 3.5: Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh và loại vi khuẩn gây

viêm phổi............................................................................................63

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh và loại vi khuẩn gây

viêm phổi trong các nhóm đối tượng nghiên cứu..............................64

Bảng 3.7: Bệnh lý nền và vi khuẩn gây bệnh......................................................65

Bảng 3.8: Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở nhóm chứng và nhóm can

thiệp....................................................................................................74

Bảng 3.9: Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn ở 2 nhóm ..............75

Bảng 3.10: Thời gian xuất hiện viêm phổi ở 2 nhóm..........................................77

Bảng 3.11: Thời gian thở máy ở 2 nhóm............................................................77

Bảng 3.12: Thời gian nằm khoa Hồi sức cấp cứu ở 2 nhóm..............................78

Bảng 3.13: Tỉ lệ tử vong thô ở 2 nhóm...............................................................78

Bảng 3.14: Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy ở 2 nhóm.................79

Bảng 3.15: Tỉ lệ tử vong và vi khuẩn gây bệnh..................................................80

Bảng 4.1. Xu hướng thay đổi tỉ lệ mắc vi khuẩn Acinetobacter baumannii và

Pseudomonas aeruginosa gây VPLQTM giữa các nghiên cứu ở Việt

Nam trong gần 2 thập niên gần đây.................................................86

Bảng 4.2. So sánh vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu trên thế giới trong

10 năm gần đây.................................................................................87

Bảng 4.3: So sánh vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu ở Việt Nam

trong 10 năm gần đây.........................................................................88

Bảng 4.4: Tỉ lệ mắc viêm phổi liên quan thở máy ở các nghiên cứu................100

Bảng 4.5: Hiệu quả dự phòng VPLQTM bằng phương pháp hút dịch hạ thanh

môn ở các nghiên cứu........................................................................102

Bảng 4.6: Hiệu quả của pp hút dịch hạ thanh môn làm giảm thời gian thở

máy................................................................................................... 105

Bảng 4.7: Hiệu quả của phương pháp hút dịch hạ thanh môn làm giảm thời

gian nằm ICU ở các nghiên cứu........................................................106

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Loại vi khuẩn gây VPLQTM .........................................................20

Biểu đồ 1.2: Loại vi khuẩn gây VPLQTM..........................................................20

Biểu đồ 3.1: Kết quả vi sinh cấy trên dịch lấy qua nội soi phế quản (n=73).......57

Biểu đồ 3.2: Phân loại căn nguyên gây viêm phổi theo nhóm đối tượng

nghiên cứu...............................................................................................58

Biểu đồ 3.3: Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn...................................60

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii (n=36 )..66

Biểu đồ 3.5:Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa (n=8).....67

Biểu đồ 3.6 : Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumonia (n=11)........68

Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Escherichia coli (n= 5)..................69

Biểu đồ 3.8:Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococus aureus (n=5)............70

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Serrratia marcescens (n=3)..........71

Biểu đồ 3.10:Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Burkholderia cepacia (n=3)..........72

Biểu đồ 3.11: Vi khuẩn Gram âm sinh men ESBL.............................................73

Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở nhóm chung........................74

Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ viêm phổi sớm và muộn ở nhóm chung...............................75

Biểu đồ 3.14: Xác suất bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan đến thời gian

thở máy ở hai nhóm đối tượng nghiên cứu...................................76

Biểu đồ 3.15: Tỉ lệ tử vong liên quan đến thở máy ở nhóm chung (n=153).......79

Biểu đồ 3.16: Tỉ lệ tử vong thô ở nhóm viêm phổi sớm và muộn (n=32............80

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Ống nội khí quản có sự kết hợp hệ thống dẫn lưu đờm và dịch tiết ứ

đọng trên bóng chèn ra ngoài và kỹ thuật hút dịch liên tục hạ thanh

môn.....................................................................................................34

Hình 2.1: Ống nội khí quản Hi - Lo evac............................................................41

Hình 2.2: Vị trí ống trong khí quản.....................................................................48

Hình 2.3: Kỹ thuật hút dịch.................................................................................49