MẪU BẢN ĐĂNG KÝ KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT

(Ban hành kèm theo Quy định Quản lý Tài nguyên nước trên địa bàn tỉnh TN)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

---------------------------

BẢN ĐĂNG KÝ

KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT

Kính gửi: UBND xã/phường/thị trấn.... (1)

1. Tổ chức/cá nhân đăng ký:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân: …………………………………......................….. (2)

1.2. Địa chỉ: …………………………………………........................…….... (3)

1.3. Điện thoại: ……………. Fax: ………………. Email: …….......................

2. Nội dung đăng ký:

2.1. Mục đích sử dụng: ………………………….............................................(4)

2.2. Nguồn nước khai thác: …………………......................……………….. (5)

2.3. Vị trí công trình khai thác: …………….........................………………. (6)

2.4. Công trình khai thác:

- Hiện trạng công trình: …………………................…………………………. (7)

- Loại hình công trình: …………………...................………………………... (8)

2.5. Lượng nước khai thác (m3/ngày đêm): ..........................………………… (9)

3. (Tên tổ chức/cá nhân đăng ký) cam kết chấp hành như sau:

- Thay đổi, bổ sung mục đích sử dụng hoặc vị trí khai thác thì phải được sự đồng ý của cấp có

thẩm quyền.

- Công trình khai thác không còn sử dụng hoặc không có nhu cầu, kế hoạch sử dụng thì phải

thông báo cho UBND xã/phường/thị trấn.

- Sử dụng nước tiết kiệm, hiệu quả, đúng mục đích.