MẪU BẢN ĐĂNG KÝ KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT

(Ban hành kèm theo Quy định Quản lý Tài nguyên nước trên địa bàn tỉnh TN)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

---------------------------

BẢN ĐĂNG KÝ

KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: UBND xã/phường/thị trấn...... (1)

1. Tổ chức/cá nhân đăng ký:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân: …………………….....………………………......... (2)

1.2. Địa chỉ: ……………………………………...…….................……........... (3)

1.3. Điện thoại: ……..........…. Fax: ……………. Email: …………...................

2. Nội dung đăng ký:

2.1. Mục đích sử dụng: ………………………..............…............................... (4)

2.2. Vị trí công trình khai thác: ..……………...............………….……........... (5)

2.3. Số giếng khai thác: ……………………...............................….……......... (6)

2.4. Tổng lượng nước khai thác: …………..................………..(m3/ngày đêm) (7)

Số hiệu, vị trí và thông số cụ thể của từng giếng khai thác như sau:

Số

thứ tự

Lưu lượng

(m3/ngày đêm)

Chiều sâu

giếng khoan

(m)

Đường kính

giếng khoan

(mm)

Chiều sâu

giếng đào

(m)

Đường kính

giếng đào

(m)

1

2

…

Tổng

3. (Tên tổ chức/cá nhân đăng ký) cam kết chấp hành như sau:

- Thay đổi hoặc bổ sung mục đích sử dụng thì phải được sự đồng ý của cấp có thẩm quyền.