Mắt và các bệnh nhiễm khuẩn

NGƯT.PGS.yS.PHAN DAN

ThS. NGUYỄN DUY ANH

-----

CÁC BỆNH NHIỀNI KHUẨN

NGƯT.PGS. TS. PHAN DAN

ThS. NGUYỄN DUY ANH

MẮT VÀ CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI - 2006

LỜI NÓI ĐẦU

Trong cuốn sách nhỏ này chúng tôi giới thiệu với bạn đọc

một số bệnh nhiễm khuẩn có các biểu hiện tổn thương tại mắt.

Các bệnh này được xếp thành 5 nhóm dưới đây:

1. Các bệnh do nhiễm vi khuẩn và Chlammydia.

2. Các bệnh do nhiễm nấm.

3. Các bệnh do nhiễm ký sinh trùng.

4. Các bệnh do nhiễm virus.

5. Các bệnh do nhiễm protein gây bệnh (prion).

Phần trình bày về mỗi bệnh được bô" cục làm 3 phần:

1. Các triệu chứng tại mắt.

2. Các triệu chứng toàn thân.

3. Cách điều trị và phòng bệnh.

Có một sô" bệnh hiện nay đã trở thành hiếm ở nước ta, tuy

nhiên cách phát hiện bệnh và điều trị còn gặp nhiều khó khăn

vì vậy chúng tôi cũng xin trình bầy ở đây, ví dụ như: bệnh sán

nhái, bệnh giun xoắn...

Ngoài ra, để minh hoạ cho các bệnh khó hoặc ít gặp, chúng

tôi cũng nêu lên một sô" kinh nghiệm ghi chép được từ những

năm trước đây như: uốn ván thể đầu (forme céphalique), bệnh

than ở người, bệnh lao kết mạc...

Thực tê ỏ Việt Nam, tuy một sô" bệnh như đậu mùa, sốt bại

liệt... đã được thanh toán nhưng một sô" bệnh khác vẫn còn là

nguyên nhân đe doạ tính mạng của người bệnh như bệnh sốt

xuất huyết, bệnh sốt rét..., chúng ta cần phải cảnh giác.

3

Cuốn sách này ra đòi nhằm đem lại cho bạn đọc những

kiến thức về các bệnh nhiễm khuẩn có biểu hiện tổn thương tại

mắt và cách xử trí bước đầu đốì với chúng.

Trong khi biên soạn cuốn sách này, chắc chắn chúng tôi

còn có nhiều thiếu sót, rất mong được bạn đọc góp ý kiến đê

cuốn sách được hoàn chỉnh hơn. Xin chân thành cảm ơn.

Các tác già

4

MỤC LỤC

Lời nói đầu 3

Mục lục 5

Chương I. Các bệnh do nhiễm vi khuẩn 7

I. Bệnh bạch hầu 7

II. Nhiễm khuẩn Mycobacterie 9

III. Nhiễm khuẩn do Spirochaeta 16

IV. Bệnh ngộ độc thịt 26

V. Bệnh do Brucella (Sốt Malte) 28

VI. Bệnh Tularemia 29

VII. Nhiễm Richketsiaceae 30

VIII. Bệnh uốn ván 35

IX. Bệnh than ở người 40

X. Nhiễm Chlamydia 43

Chương II. Các bệnh do nhiễm nấm 50

I. Nhiễm nấm Histoplasma 50

II. Viêm nội nhãn do nấm 52

III. Các bệnh nấm hiếm gặp 54

Chương III. Các bệnh do nhiễm ký sinh trùng 57

A. Các bệnh do nhiễm ký sinh trùng ở m ắt người đã

có ở Việt Nam 57

I. Sán dây lợn 57

II. Sán nhái 62

III. Giun xoắn 64

IV. Giun đũa 67

V. Giun kim 71

VI. Giun móc 73

VII. Giun chỉ 76

VIII. Giun lươn 79

IX. Giun tóc 81

5

X. Sốt rét 83

XI. Bệnh lỵ amíp 85

XII. Bệnh do Toxoplasma 86

B. Các bệnh m ắt do ký sinh trùng gây ra ở nước ngoài 90

(không có ở Việt Nam)

I. Bệnh sán dây Echinococcus gralunosus 90

II. Bệnh do giun Gnathostoma spinigerum 94

III. Bệnh giun chỉ Loa Loa 94

IV. Bệnh giun chỉ Onchocerca volvulus 95

V. Bệnh mắt do Philophtalmus 96

VI. Bệnh do giun Porocephalus 97

VII. Bệnh do giun Thelazia 97

VIII. Bệnh do giun Toxocaracanis 97

IX. Bệnh do Trypanosoma châu Phi (Bệnh ngủ) 99

X. Bệnh Chagas 100

Chương IV. Các bệnh do virus 101

I. Nhiễm HIV - AIDS 101

II. Bệnh do Cytomegalovirus 114

III. Bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn 116

IV. Bệnh do virus Herpes 118

V. Bệnh do virus Zona 120

VI. Bệnh thuỷ đậu 122

VII. Bệnh cúm 123

VIII. Các bệnh do Paramyxovirus 124

IX. Bệnh u mềm lây 126

X. Bệnh sô"t - Viêm họng - Viêm kết mạc 126

XI. Bệnh Rubella 127

XII. Bệnh sốt xuất huyết 128

Chương V. Bệnh do nhiễm các priori 130

I. Nguồn gốc, phương thức nhiễm bệnh 130

II. Bệnh Creutzfeldt - Jacob (MCJ) 131

Tài liệu tham khảo 135

6

C h ư ơ n g I

CÁC BỆNH DO NHIỄM VI KHUẨN

I. BỆNH BẠCH HẦU

Ngày nay bệnh bạch hầu là bệnh hiếm gặp ở các nước công

nghiệp phát triển cũng như ở Việt Nam do trẻ em đã được tiêm

phòng vaccin. Tuy nhiên bệnh đã xuất hiện trở lại ở Đông Âu

(năm 1995 có khoảng 45000 ca mắc bệnh bạch hầu, và có cả

những ca mắc bệnh trên người lớn). Đây là bệnh nhiễm trùng

nhiễm độc do các chủng vi khuẩn tăng sinh thuộc nhóm

Corynebacterium diphtheriae (mang gen Tox được chuyển tới

bởi các thể ăn khuẩn), bệnh không biểu hiện khi người bị

nhiễm có nồng độ kháng thể trên 0,1 ƯA/ml, đặc biệt trên

những người đã được tiêm phòng vaccin. Tuy nhiên sau khi

tiêm chủng 10 năm, vaccin không còn hiệu quả bảo vệ chông

lại sự lây nhiễm của vi khuẩn nữa.

Hình 1.1. Trực khuẩn bạch hầu

7

1. Triệu chứng toàn thân

Các triệu chứng xuất hiện sau 2 đến 7 ngày ủ bệnh. Các

biểu hiện thường gạp là viêm họng đỏ, niêm mạc họng bị phủ

bởi một lớp màu trắng sữa, sau 48 giò xuất hiện giả mạc màu

trắng xám (do ngoại độc tố" gây ra), giả mạc về sau phát triển

lan tới cột màn hầu và lưỡi gà; bệnh nhân thường có sốt,

khoảng 38,5 độ; có thể gặp chảy mũi nhày mủ, hạch dưới hàm

sưng đau. Hình thái nặng hơn biểu hiện bằng viêm họng nặng,

giả mạc rất nhiều, hạch cổ sưng to cùng với các biểu hiện

nhiễm độc: viêm họng ác tính vối biểu hiện liệt màn hầu; viêm

cơ tim và suy tim; hội chứng xuất huyết; suy thận; viêm đa rễ

thần kinh đi lên từ ngày thứ 35. Bạch hầu ở thanh quản gây

nguy cơ ngạt thở do giả mạc lan xuống thanh quản. Ngược lại

bạch hầu khu trú ỏ da hoặc ở tai thì nhẹ hơn.

2.Triệu chứng tại mắt

Lúc đầu các biểu hiện đặc trưng là viêm kết mạc có giả mạc,

khi khám lật mi trên thấy có chất xuất tiết màu xám đục, trơn

phủ trên kết mạc sụn mi; lúc đầu giả mạc này dễ bóc, sau đó trở

nên dính khó bóc, dễ gây chảy máu. Viêm có thể để lại các hậu

quả nặng như: dính kết mạc cùng đồ, co kéo làm lệch hàng chân

lông mi, viêm mủ túi lệ thứ phát. Muộn hơn, do đặc tính hướng

thần kinh của độc tô" vi khuẩn, bệnh có thể biểu hiện bằng liệt

điều tiết sau 6 tuần tiến triển, mở màn cho giai đoạn 2 là giai

đoạn bệnh gây ra các tổn thương thần kinh. Có thể gặp phản xạ

đồng tử phân ly: phản xạ quang động vẫn còn trong khi phản xạ

co đồng tử do điều tiết bị mất. Ngoài ra có thể gặp liệt dâv III

hoặc dây VI sau 2 tháng tiến triển của bệnh.

ở đáy mắt có thể gặp tắc động mạch trung tâm võng mạc.

3. Chân đoán

Chan đoán xác định dựa trên lấy bệnh phẩm là giả mạc ỏ họng,

làm xét nghiệm soi trực tiếp và nuôi cấy trên môi trường Loeíĩler.

8

4. Điều trị

Huyết thanh liệu pháp và Penicillin G.

Cần nhấn mạnh vai trò của phòng bệnh bằng tiêm phòng

vaccin: tiêm 3 mũi giải độc tô" trước 8 tháng tuổi, nhắc lại sau 6

năm. Ở người lớn tiêm nhắc lại cứ 10 năm một lần.

II. NHIỄM KHUẨN MYCOBACTERIE

1. Bệnh phong

Bệnh phong gây nên bởi trực khuẩn Hansen

(Mycobacterium leprae). Có khoảng 15 triệu người mắc bệnh

phong ở các nước đang phát triển. Chẩn đoán dựa trên các tổn

thương lâm sàng ở da, niêm mạc và thần kinh.

1.1. Triệu ch ú n g toàn thân

Vi khuẩn chỉ gây bệnh trên người, bệnh lây nhiễm qua

đường da, niêm mạc. Bệnh khởi phát sau một thòi gian ủ bệnh

khoảng 2 đến 10 ngày, thường xảy ra ở trẻ em. Khi bị nhiễm

lần đầu (thể phong bất định), bệnh tiến triển phụ thuộc vào

đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân, có thể tự khỏi, có thể

chuyển sang một trong các bệnh cảnh sau: phong ác tính

(hiếm, rất nặng, vi khuẩn thường kháng thuốc), phong củ

(thường gặp hơn, nhẹ hơn, vi khuẩn ít kháng thuốc), và dạng

trung gian.

- P h o n g d a n g bát đ in h

Biểu hiện bằng các vết giác, nhạt màu ỏ bệnh nhân có

nhiều sắc tố, hồng ban trên bệnh nhân da trắng. Các vết giác

này thường giảm hoặc mất cảm giác.

- P h o n g á c tín h

Bệnh biểu hiện bằng các triệu chứng toàn thân (sốt, mệt

mỏi, tốc độ máu lắng tăng), các triệu chứng ngoài da, niêm

mạc (u phong, dịch mũi mủ nhày, viêm mũi do phong, đôi khi

có loét, sụt xương sông mũi), các dấu hiệu nội tạng (gan lách

to, viêm hạch, viêm tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn, viêm

xương).

- P h o n g củ

Bệnh biểu hiện bằng các triệu chứng ngoài da (cảm giác dị

sắc, mất cảm giác, các ban phong rộng, bờ thâm nhiễm), các

dấu hiệu thần kinh (phì đại thân hoặc rễ thần kinh, đau khi

ấn vào chứng tỏ có viêm thần kinh mạn tính, tiến triển xấu;

liệt thần kinh giữa, thần kinh trụ, mặt, thần kinh hông khoeo

ngoài), các tổn thương khác như rụng lông mày, rụng xương

đốt ngón chân, tay...

Ngoài ra trên lâm sàng còn có nhiều dạng trung gian.

1.2. Triệu chứng tại mắt

Tần sô' biểu hiện các triệu chứng tại mắt rất khác nhau

theo mô tả của từng tác giả (6-90%), nhưng có ý nghĩa tiên

lượng xấu khi gặp ở trong các vụ dịch vì có tới 7 đến 10%

trường hợp dẫn đến mù loà và tàn phế. Đặc điểm của M. leprae

như: tính chọn lọc với các tổ chức thần kinh, độc tính thấp,

nhạy cảm với nhiệt là những nguyên nhân giải thích vì sao các

tổn thương ỏ mắt thường khu trú ở bán phần trước của nhãn

cầu, đặc biệt là giác mạc (nhiệt độ thấp hơn khoảng vài độ so

với tổ chức nội nhãn). Bệnh thường tiến triển mạn tính: giảm

cảm giác, thậm chí mất cảm giác giác mạc (thường gặp do có sự

phá huỷ các sợi thần kinh cảm giác trong giác mạc); mất cảm

giác giác mạc sẽ làm ảnh hưởng đến dinh dưdng giác mạc, tạo

thuận lợi cho các sang chấn cơ học và nhiễm trùng cơ hội, do

triệu chứng đau của quá trình viêm nhiễm ở giác mạc bị che

lấp. Viêm nhu mô giác mạc, khá điển hình khi viêm khu trú ở

vùng thái dương trên, nó tiến triển từ từ về phía trung tâm

giác mạc và là nguyên nhân làm mất vĩnh viễn thị lực. Liệt

10

mặt ngoại vi cũng thường gặp, làm nặng thêm các tổn thương

giác mạc, gây nên các tổn thương sẹo đục giác mạc do hở mi.

Ngoài ra có các tổn thương khác cl mắt hiếm gặp hơn như: lão

thị sớm; hạ nhãn áp do tổn thương thần kinh thể mi; đồng tử

co dần do liệt tiến triển cơ nan hoa mông mắt; viêm mông mắt

thể mi âm ỉ, xuất hiện các nốt mông mắt do tụ tập các trực

khuẩn trong thể phong ác tính; viêm thượng củng mạc, viêm

củng mạc; viêm mông mắt thể mi cấp tính và tái phát do lắng

đọng phức hợp kháng nguyên - kháng thể; các tổn thương tiến

triển của mi (trễ mi, rụng lông mi, lông siêu, quặm mi...) do

quá trình tổn thương thần kinh và viêm mạn tính; đáy mắt có

viêm hắc võng mạc với những chấm trắng hay vàng, những nốt

trắng ở võng mạc, óng ánh như hạt trai nhô lên trong dịch

kính; liệt cơ vòng cung mi.

Hiện nay bệnh phong vẫn là một bệnh toàn thân gây nhiều

biến chứng tại mắt. Phòng bệnh và điều trị hiệu quả giúp ngăn

ngừa tỷ lệ mù loà. Đây là một bệnh có ảnh hưởng đến sức khoẻ

cộng đồng, người thầy thuốc nhãn khoa đóng vai trò quan

trọng trong việc phòng ngừa biến chứng tại mắt.

1.3. Chẩn đoán

Xét nghiệm vi khuẩn trong dịch lấy từ niêm mạc mũi

(dương tính trong phong ác tính), sinh thiết da tìm tổn thương

u hạt với các đại thực bào, các tế bào khổng lồ có hôc của

Virchow (phong ác tính), sinh thiết da, thần kinh tìm các thâm

nhiễm dạng củ bao ngoài bó thần kinh, các tuyến mồ hôi và

tuyến bã (phong củ).

1.4. Điểu trị

Kết hợp sulfon, clofazimin, rifampicin, hai hoặc ba thuốc,

kéo dài 2 đến 3 năm với phong củ, hoặc cả đời với phong ác

tính. Vấn đê quan trọng là các biện pháp giữ vệ sinh, tuyên

truyền giáo dục sức khoẻ.

11

2. Bệnh lao

Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm và hay lây. Ngày nay

chúng ta gặp lại ngày càng nhiều các trường hợp nhiễm lao.

Bệnh do Mycobacterium tuberculosis gây ra, ở mắt có thể gặp

các tổn thương nông trên bề mặt nhãn cầu trong bối cảnh lao

sơ nhiễm hoặc các tổn thương sâu hơn trong thể lao kê thứ

phát.

2.1. Triệu chứng toàn thân

Bao gồm bốn bệnh cảnh lâm sàng chính:

- Lao sơ nhiễm-, sơ nhiễm lao diễn ra sau 1 đến 3 tháng bị

nhiễm vi khuẩn lao. Bệnh thầm lặng, không có triệu chứng

trong khoảng 90% các trường hợp, được phát hiện bằng phản

ứng da với tuberculin dương tính hoặc phát hiện các đám mò ở

phổi trên phim X quang. Đôi khi có biểu hiện triệu chứng sốt

nhẹ, ho, suy nhược toàn thân nhẹ, đôi khi có các hồng ban nốt,

viêm màng phôi dạng tơ huyết nhẹ, rối loạn tiêu hoá. Chụp

phim X quang đôi khi thấy phì đại các hạch rôn phổi, trung

thất (hay gặp ở người da đen), hiếm khi thấy các vết săng hoặc

rối loạn thông khí do chèn ép phế quản do hạch hoặc viêm

màng phổi. Định hướng chẩn đoán khi có phản ứng da dương

tính vối tuberculin, hiếm khi tìm được BK.

- Lao k ê: thường là biến chứng của lao sơ nhiễm, tất cả

các cơ quan đều bị tổn thương nhưng chủ yếu là các tổn thương

ở phổi. Bệnh do sự lây lan của vi khuẩn lao theo đường máu từ

3 đên 4 tháng trước, nhưng cũng có thể lan rộng từ một ổ lao

nội tạng mạn tính hoặc do rò hạch phê quản. Bệnh khởi đầu có

khi từ từ, có khi đột ngột, đôi khi chỉ có sốt nhẹ. Bệnh toàn

phát biểu hiện bằng sốt cao, chán ăn, toàn trạng suy kiệt,

mạch nhanh, rối loạn nhịp ngày đêm. Thêm vào đó, tuỳ theo vị

trí khu trú tổn thương, có thể có hội chứng suy hô hấp cấp

tính, viêm não - màng não với các tổn thương thần kinh sọ,

12

viêm phúc mạc vói đau bụng, ỉa chảy, trưống bụng, thậm chí

cổ trưống, viêm màng ngoài tim, chứng khó phát âm, viêm

bàng quang, có thể có đái ra máu, đau xương do viêm xương,

gan lách to, viêm hạch ngoại biên.... Thể lao kê lạnh chỉ có

biểu hiện bằng gầy mòn. Thể cấp diễn rất nặng, thường gặp ở

người nhiễm HIV.

Chẩn đoán dựa trên chụp X quang phổi thấy hình ảnh các

hạt kê. Xét nghiệm dịch não tuỷ, nước tiểu; khám tai mũi

họng; sinh thiết gan; cấy máu; soi trực tiếp đờm, dịch hút dạ

dày (nuôi cấy trên các môi trường đặc hiệu). Phản ứng dị ứng

da vối tuberculin thường âm tính.

- Viêm m à n g p h ổ i do lao: Do lan tới từ ổ lao kê cận hoặc

tới theo đường máu. Ở người trẻ, bệnh có thể xuất hiện vài

tháng sau lao sơ nhiễm, còn ở ngươi lớn tuổi hơn, bệnh thường

kèm theo một ổ lao phổi mạn tính. Dịch tơ huyết chứa tới hơn

80% là các tê bào lympho, protein > 30g/l, đưòng glucose thấp,

đôi khi có máu. Chẩn đoán dựa trên sinh thiết màng phổi qua

nội soi.

Hình 1.2. Trực khuẩn Koch trong đờm

13