Luận Án Tiến Sĩ Y Học Kết Quả Điều Trị Vi Phẫu Thuật Vỡ Túi Phình Động Mạch Thông Sau.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG TRUNG KIÊN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT

VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG SAU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG TRUNG KIÊN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT

VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG SAU

Chuyên ngành : Ngoại Thần kinh - Sọ não

Mã số : 62720127

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. NGUYỄN THẾ HÀO

2. PGS.TS. DƯƠNG ĐẠI HÀ

HÀ NỘI - 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Dương Trung Kiên, nghiên cứu sinh khóa 34 trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Thần kinh – Sọ não, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Nguyễn Thế Hào và PGS.TS Dương Đại Hà.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2022

Người viết cam đoan

Dương Trung Kiên

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALNS Áp lực nội sọ

BN Bệnh nhân

CHT Cộng hưởng từ

CLVT Cắt lớp vi tính

CMDMN Chảy máu dưới màng nhện

CMNT Chảy máu não thất

CTA Chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu não

ĐM Động mạch

DSA Chụp mạch máu não số hóa xóa nền

DNT Dịch não tủy

GNT Giãn não thất

MIP Maximum Intensity Projection

MPR Multi Planar Reconstruction

VRT Volume Rendering Technique

TP: Túi phình

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1

Chương 1: TỔNG QUAN............................................................................... 3

1.1. Lịch sử phát triển vi phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não......... 3

1.2. Giải phẫu của ĐM thông sau .................................................................. 5

1.3. Đặc điểm bệnh lý vỡ túi phình động mạch thông sau ............................ 8

1.3.1. Nguyên nhân hình thành túi phình động mạch thông sau ................ 8

1.3.2. Nguyên nhân gây vỡ túi phình động mạch thông sau .................... 10

1.3.3. Các yếu tố nguy cơ gây vỡ túi phình động mạch thông sau........... 11

1.4. Sinh lý bệnh của vỡ túi phình động mạch thông sau............................ 12

1.4.1. Những biến chứng trong sọ ............................................................ 12

1.4.2. Biến chứng ngoài sọ........................................................................ 16

1.5. Lâm sàng của vỡ túi phình động mạch thông sau................................. 17

1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng........................................................................ 17

1.5.2. Phân độ lâm sàng ............................................................................ 18

1.6. Các chẩn đoán hình ảnh của vỡ túi phình động mạch thông sau.......... 20

1.6.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc ................................ 20

1.6.2. Phân độ CMDMN trên phim CLVT không tiêm thuốc.................. 21

1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu não .................................... 22

1.6.4. Chụp động mạch não số hóa xóa nền ............................................. 24

1.6.5. Chụp cộng hưởng từ mạch máu não............................................... 25

1.7. Điều trị vỡ túi phình động mạch thông sau .......................................... 26

1.7.1. Hồi sức và điều trị nội khoa............................................................ 26

1.7.2. Điều trị can thiệp nội mạch............................................................. 27

1.7.3. Điều trị ngoại khoa ......................................................................... 28

1.8. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị vi phẫu vỡ túi phình động

mạch não...................................................................................................... 32

1.8.1. Tuổi................................................................................................. 32

1.8.2. Tình trạng lâm sàng khi nhập viện theo phân độ của Hội Phẫu

thuật Thần kinh Thế giới ................................................................ 33

1.8.3. Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật theo phân độ của Hội Phẫu

thuật Thần kinh Thế giới................................................................. 34

1.8.4. Mức độ CMDMN theo phân độ Fisher........................................... 35

1.8.5. Thời điểm phẫu thuật...................................................................... 35

1.8.6. Vỡ túi phình trong mổ..................................................................... 36

1.8.7. Ảnh hưởng của đặt clip tạm thời .................................................... 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 39

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 39

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN ................................................................. 39

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................... 39

2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 40

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 40

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu......................................................................... 40

2.3. Nội dung nghiên cứu............................................................................. 41

2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chung của nhóm đối tượng trong

nghiên cứu....................................................................................... 41

2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học của TP ĐM thông sau vỡ....... 42

2.3.3. Xét nghiệm sinh hóa máu để xác định về rối loạn điện giải........... 43

2.3.4. Nghiên cứu vi phẫu điều trị TP ĐM thông sau vỡ ......................... 44

2.3.5. Đánh giá kết quả điều trị................................................................. 49

2.3.6. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ............................................. 52

2.4. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 53

2.5. Các phương pháp thu thập và xử lý số liệu .......................................... 54

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................... 54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 55

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 55

3.2. Đặc điểm túi phình động mạch thông sau vỡ trên phim chụp CTA..... 62

3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả vi phẫu thuật vỡ TP ĐM thông sau . 71

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 75

4.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu........................................... 75

4.1.1. Tuổi................................................................................................. 75

4.1.2. Giới ................................................................................................. 76

4.1.3. Tiền sử bệnh lý................................................................................ 77

4.1.4. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân............................................... 79

4.1.5. Phân độ WFNS của bệnh nhân khi nhập viện ................................ 81

4.1.6. Thời điểm chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc........................... 82

4.1.7. Phân độ Fisher trên phim CLVT sọ não không tiêm thuốc............ 84

4.1.8. Kích thước túi phình động mạch thông sau vỡ............................... 85

4.1.9. Chỉ số đáy cổ của túi phình động mạch thông sau vỡ .................... 86

4.1.10. Hướng của túi phình động mạch thông sau .................................. 88

4.1.11 Phân độ WFNS trước phẫu thuật................................................... 89

4.1.12. Thời điểm điều trị phẫu thuật ....................................................... 89

4.1.13. Vỡ túi phình trong mổ................................................................... 91

4.1.14. Đặt clip tạm thời trong phẫu thuật................................................ 93

4.1.15. Các kỹ thuật trong vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông sau95

4.1.16. Các biến chứng sau vi phẫu thuật................................................. 97

4.2. Kết quả điều trị vi phẫu vỡ túi phình động mạch thông sau................. 98

4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị vi phẫu vỡ túi phình động

mạch thông sau........................................................................................... 101

4.3.1. Tuổi bệnh nhân ............................................................................. 101

4.3.2. Phân độ WFNS khi nhập viện ...................................................... 103

4.3.3. Phân độ Fisher .............................................................................. 105

4.3.4. Đặt clip tạm thời ........................................................................... 106

4.3.5. Vỡ túi phình trong mổ................................................................... 108

KẾT LUẬN.................................................................................................. 110

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân độ VASOGRADE.............................................................. 15

Bảng 1.2: Phân độ WFNS và phân độ Hunt-Hess ...................................... 19

Bảng 1.3: Mức độ CMDMN theo phân độ Fisher và Fisher sửa đổi.......... 21

Bảng 2.1: Phân độ Fisher ............................................................................ 43

Bảng 2.2: Thang điểm Rankin sửa đổi........................................................ 50

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi........................... 55

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bệnh ....................... 56

Bảng 3.3. Cách thức khởi phát bệnh ........................................................... 57

Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng của BN khi nhập viện ............................. 58

Bảng 3.5. Phân độ WFNS của BN khi nhập viện ....................................... 58

Bảng 3.6. Thời điểm chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc sau khởi bệnh 59

Bảng 3.7. Tổn thương trên phim chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc .... 59

Bảng 3.8. Mức độ CMDMD theo phân độ Fisher....................................... 60

Bảng 3.9: Vị trí CMDMN trên phim chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc... 61

Bảng 3.10. Đặc điểm TP ĐM thông sau ....................................................... 62

Bảng 3.11. Thời điểm phẫu thuật.................................................................. 63

Bảng 3.12. Phân độ WFNS trước phẫu thuật................................................ 64

Bảng 3.13. Kỹ thuật trong phẫu thuật ........................................................... 65

Bảng 3.14: Biến chứng vỡ túi phình trong mổ ............................................. 65

Bảng 3.15. Kết quả vi phẫu kẹp túi phình..................................................... 66

Bảng 3.16: Thời gian nằm viện ..................................................................... 68

Bảng 3.17. Các biến chứng sau phẫu thuật ................................................... 68

Bảng 3.18: Hình ảnh chụp CLVT sọ não sau mổ ......................................... 69

Bảng 3.19: Hình ảnh chụp CTA sau mổ ....................................................... 70

Bảng 3.20. Liên quan giữa các yếu tố với kết quả điều trị tại thời điểm ra viện 71

Bảng 3.21. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với kết quả điều trị tại thời

điểm 12 tháng sau ra viện ........................................................... 73

Bảng 4.1: Phân biệt hội chứng tăng bài tiết hormon chống bài niệu và hội

chứng mất muối do não ............................................................. 97

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ...................................................................... 56

Biểu đồ 3.2. Biểu hiện đầu tiên của BN........................................................ 57

Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi phân độ WFNS khi nhập viện và trước phẫu thuật.... 64

Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi điểm mRS tại thời điểm ra viện – 3 tháng – 6 tháng

và 12 tháng sau điều trị............................................................. 67

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Dạng bào thai (bên phải) và dạng chuyển tiếp (bên trái) của ĐM

thông sau ........................................................................................ 7

Hình 1.2: Dạng thiểu sản cả hai bên ĐM thông sau ...................................... 7

Hình 1.3: Dạng chuyển tiếp (bên trái) và dạng thiểu sản (bên phải) của ĐM

thông sau ........................................................................................ 8

Hình 1.4: Các dạng của TP ĐM thông sau .................................................. 10

Hình 1.5: Các hình thái CMDMN do vỡ TP ĐM não trên phim chụp CLVT

không tiêm thuốc ......................................................................... 21

Hình 1.6: Hình ảnh túi phình động mạch thông sau trên phim CTA và DSA .. 23

Hình 1.7: Túi phình động mạch thông sau (mũi tên vàng) trên phim chụp

CLVT hai nguồn năng lượng (A) và trên phim chụp DSA (B).... 24

Hình 1.8: A – Hình ảnh CMDMN vùng nền sọ............................................ 24

B- Hình ảnh TP ĐM thông sau trên phim CTA ........................... 24

C- Hình ảnh TP ĐM thông sau trên phim DSA và 3D-DSA ....... 24

Hình 1.9: Túi phình động mạch thông sau vỡ được điều trị bằng vi phẫu... 29

Hình 1.10: Bọc túi phình có hình dáng bất thường......................................... 30

Hình 2.1: Mảnh xương sọ sau khi bóc tách cân cơ thái dương và màng

xương (bên trái), trường mổ sau khi mảnh xương được lấy ra và

mài cánh lớn xương bướm (bên phải)........................................... 45

Hình 2.2: Các thành phần giải phẫu liên quan gồm...................................... 46

Hình 2.3: Đặt clip vĩnh viễn vào cổ TP ĐM thông sau. ............................... 46

Hình 2.4: Mở TP ĐM thông sau sau khi đã đặt clip vĩnh viễn để kiểm tra ..... 47

Hình 2.5: Phẫu trường sau khi đã hoàn thành phẫu thuật trước khi đóng lại màng

cứng (bên trái) và sau khi đặt lại mảnh xương sọ (bên phải)............ 47

Hình 2.6: Trình tự phẫu tích bộc lộ TP ĐM thông sau................................. 48

Hình 3.1: Phim chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc có hình ảnh CMDMN

phân độ Fisher 4 ........................................................................... 60

Hình 3.2: CMDMN ở vị trí khe Sylvius, bể trên yên, bể quanh cầu, khe liên

bán cầu và trong não thất .............................................................. 61

Hình 3.3: TP ĐM thông sau có hình hai múi và hình một túi trên phim CTA 63

Hình 3.4: Chụp CTA sau mổ cho thấy túi phình được kẹp hết hoàn toàn và

không có hình ảnh co thắt mạch hay hẹp mạch mang ................. 70

Hình 4.1: Các kích thước liên quan đến túi phình động mạch thông sau trên

mặt phẳng đứng dọc...................................................................... 86

Hình 4.2: TP ĐM thông sau với các kích thước đo được trên phim chụp CTA . 87

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Động mạch thông sau được tách ra ở mặt sau đoạn trong sọ của động

mạch cảnh trong và kết thúc tại điểm cách đỉnh thân nền về phía bên của động

mạch não sau. Đây là một trong những nhánh nối tuần hoàn trước và tuần

hoàn sau trong đa giác Willis. Túi phình động mạch thông sau là những túi

phình xuất hiện tại vị trí xung quanh gốc của động mạch thông sau. Việc chẩn

đoán vỡ túi phình động mạch thông sau không gặp nhiều khó khăn nhờ sự

phát triển của những phương tiện chẩn đoán hình ảnh như các thế hệ máy

chụp cắt lớp vi tính mạch máu não, chụp cộng hưởng từ mạch máu não hay

chụp mạch máu não số hóa xóa nền.

Hiện nay, hai phương pháp điều trị vỡ túi phình động mạch thông sau

cũng như các túi phình động mạch não khác là vi phẫu kẹp túi phình và can

thiệp nội mạch nút túi phình. Hai phương pháp điều trị này đều cho những kết

quả khả quan không chỉ với túi phình động mạch thông sau mà với cả các túi

phình động mạch ở vị trí khác nhau thuộc hệ tuần hoàn trước trong đa giác

Willis. Điều trị túi phình động mạch não vỡ bằng can thiệp nội mạch là một

phương pháp ít xâm lấn, thường dễ được người bệnh lựa chọn điều trị, đặc

biệt là bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa phối hợp. Tuy nhiên,

phương pháp này có tỷ lệ tái phát cao, đòi hỏi sự theo dõi chặt chẽ trong thời

gian dài để phát hiện sự tồn dư của túi phình, nhằm can thiệp lại sớm, tránh

hậu quả vỡ túi phình tái phát [1]. Ngược lại, vi phẫu kẹp túi phình tuy là một

phương pháp can thiệp xâm lấn, nhưng với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh

trước mổ, những phương tiện tiên tiến như siêu âm Doppler, chụp huỳnh

quang trong mổ… đã tạo dựng được những kết quả ngoạn mục trong điều trị.

Kết quả theo dõi các bệnh nhân sau phẫu thuật cho thấy, tỷ lệ tái chảy máu

cũng như tái điều trị của nhóm bệnh nhân này thấp hơn có ý nghĩa thống kê so

với những bệnh nhân được điều trị can thiệp nội mạch [1],[2].