LUẬN ÁN TIẾN SĨ THIẾU MÁU NÃO CẤP, TÁI THÔNG BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGUYÊN VĂN PHƢƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH

VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP

ĐƢỢC TÁI THÔNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGUYÊN VĂN PHƢƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH

VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP

ĐƢỢC TÁI THÔNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC

Mã số: 62.72.01.22

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Trần Duy Anh

PGS.TS. Lê Văn Trƣờng

HÀ NỘI - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu

của kết quả luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kì công trình

nào khác.

Nguyễn Văn Phương

LỜI CẢM ƠN

Tôi hoàn thành luận án này với nỗ lực và cố gắng của bản thân, trong quá

trình học tập, nghiên cứu tôi nhận được sự giúp đỡ, động viên của các thầy cô,

đồng nghiệp và gia đình, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân

thành cảm ơn tới:

Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Viên nghiên

cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, Bộ môn Gây mê Hồi sức, Trung tâm Đột

quỵ, Khoa Chẩn đoán và can thiệp tim mạch, Khoa Cấp cứu, Khoa Chẩn đoán

hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong

quá trình học tập và hoàn thành luận án.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS. TS Trần Duy Anh, nguyên Giám đốc, chủ nhiệm Bộ môn Gây mê

Hồi sức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình ủng hộ,

động viên, và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu để hoàn

thành bản luận án này.

PGS.TS Lê Văn Trường, Viện trưởng Viện Tim mạch, Bệnh viện Trung

ương Quân đội 108 người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp cho tôi

những kiến thức và phương pháp luận quý báu trong suốt quá trình học tập,

nghiên cứu để hoàn thành luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm

Đột quỵ và Khoa Cấp cứu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã hết sức tạo

điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học trong Hội đồng chấm luận án cấp

cơ sở và phản biện đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án của tôi được

hoàn thiện.

Xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè đã động viên khuyến khích và

giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, anh, em và những

người thân nhất là vợ con tôi đã khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi

trong quá trình học tập và hoàn thành luận án

Tôi xin ghi nhận và trân trọng những tình cảm, công lao ấy!

Nguyễn Văn Phƣơng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 3

1.1. Giải phẫu, sinh lý mạch máu liên quan đột quỵ não ................................ 3

1.1.1. Giải phẫu mạch máu liên quan đột quỵ não ............................................... 3

1.1.2. Sinh lý mạch máu não liên quan đột quỵ não ............................................. 5

1.2. Đại cƣơng đột quỵ thiếu máu não............................................................... 6

1.2.1. Khái niệm đột quỵ thiếu máu não ............................................................... 6

1.2.2. Phân loại đột quỵ thiếu máu não ................................................................ 6

1.2.3. Khái niệm thiếu máu não do tắc nhánh lớn động mạch não ...................... 7

1.2.4. Cơ chế bệnh sinh đột quỵ thiếu máu não .................................................... 7

1.2.5. Sinh lý bệnh đột quỵ thiếu máu não theo thời gian..................................... 8

1.3. Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não ........................................................... 10

1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng của đột quỵ thiếu máu não...................................... 10

1.3.2. Chẩn đoán định khu đột quỵ thiếu máu não theo động mạch não lớn ..... 11

1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ thiếu máu não cấp............... 12

1.4. Điều trị đột quỵ thiếu máu não ................................................................. 15

1.4.1. Nguyên tắc điều trị thiếu máu não cấp ..................................................... 15

1.4.2. Điều trị đặc hiệu........................................................................................ 15

1.4.3. Các biện pháp điều trị toàn diện, tổng hợp, dự phòng tái phát................ 17

1.4.4. Điều trị biến chứng. .................................................................................. 22

1.4.5. Phục hồi chức năng................................................................................... 23

1.5. Phƣơng pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học ................................. 23

1.5.1. Chỉ định và chống chỉ định ....................................................................... 23

1.5.2. Các hệ thống lấy huyết khối...................................................................... 24

1.5.3. Biến chứng của phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học điều trị

đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch nội sọ ........................ 28

1.5.4. Các nghiên cứu về phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học điều

trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch nội sọ.................... 33

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 39

2.1. Đối tƣợng..................................................................................................... 39

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn ........................................................................................ 39

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................... 39

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu........................................................................... 40

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 40

2.2.2. Công thức cỡ mẫu ..................................................................................... 40

2.2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................. 41

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ............................................................................ 43

2.2.5. Cách thức tiến hành .................................................................................. 44

2.2.6. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch não .................................................... 45

2.2.7. Phương pháp tái thông mạch não bằng dụng cụ cơ học .......................... 46

2.2.8. Phác đồ điều trị......................................................................................... 48

2.3. Tiêu chí đánh giá ........................................................................................ 48

2.3.1. Mục tiêu 1.................................................................................................. 48

2.3.2. Mục tiêu 2.................................................................................................. 51

2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu ......................................................................... 55

2.4. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................... 56

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ.................................................................................. 59

3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.............................................. 59

3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới.................................................................................... 59

3.1.2. Đặc điểm tiền sử........................................................................................ 60

3.1.3. Đặc điểm thời gian từ khi khởi phát đến khi tái thông ............................. 60

3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ thiếu máu não

cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não trƣớc .............................................. 61

3.2.1. Đặc điểm triệu chứng khởi phát................................................................ 61

3.2.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện........................ 61

3.2.3. Biến đổi các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não

cấp được can thiệp tái thông bằng dụng cụ cơ học ............................................ 63

3.2.4. Đặc điểm huyết học, sinh hóa, siêu âm, điện tim bệnh nhân nhập viện ... 65

3.2.5. Đặc điểm và biến đổi hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân đột quỵ thiếu

máu não cấp được can thiệp tái thông bằng dụng cụ cơ học ............................. 67

3.3. Hiệu quả, tính an toàn của phƣơng pháp tái thông bằng dụng cụ cơ học

điều trị bệnh nhân thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não

trƣớc và các yếu tố liên quan............................................................................ 73

3.3.1. Hiệu quả của phương pháp....................................................................... 73

3.3.2. Tính an toàn của phương pháp ................................................................. 74

3.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi thần kinh, tử vong của bệnh

nhân đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông bằng dụng cụ cơ học.............. 76

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 84

4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.............................................. 84

4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới.................................................................................... 84

4.1.2. Đặc điểm tiền sử........................................................................................ 85

4.1.3. Đặc điểm thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện............................ 86

4.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân đột quỵ

thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch trong sọ............................. 87

4.2.1. Đặc điểm triệu chứng khởi phát................................................................ 87

4.2.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện........................ 87

4.2.3. Biến đổi lâm sàng...................................................................................... 90

4.2.4. Đặc điểm huyết học, sinh hóa, điện tim khi nhập viện ............................. 94

4.2.5. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính và chụp mạch số hóa xóa nền ............ 96

4.3. Hiệu quả điều trị và tính an toàn của phƣơng pháp tái thông bằng dụng

cụ cơ học ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp...................................... 102

4.3.1. Kết quả điều trị........................................................................................ 102

4.3.2. Tính an toàn của phương pháp ............................................................... 107

4.3.3. Kết quả điều trị và các mối liên quan ..................................................... 110

KẾT LUẬN ...................................................................................................... 115

KIẾN NGHỊ..................................................................................................... 117

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

ADAPT A Direct Aspiration first Pass Technique

(Kỹ thuật hút huyết khối trực tiếp)

ASPECTS Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score

(Thang điểm đột quỵ sớm Alberta trên hình ảnh cắt lớp vi tính)

BN Bệnh nhân

CLVT Cắt lớp vi tính

CMN Chảy máu não

DCCH Dụng cụ cơ học

DSA Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch số hóa xóa nền)

FDA Food and Drug Administration

(Cơ quan quản lý Thuốc và Thực phẩm Mỹ)

HA Huyết áp

HK Huyết khối

HI Hemorrhagic infarction (chảy máu trong ổ nhồi máu)

mRS modified Rankin scale (Thang điểm tàn tật Rankin cải biên)

n Số bệnh nhân

NIHSS The National Institutes of Health Stroke Scale

(Thang điểm đột quỵ não của viện y tế quốc gia Mỹ)

PH Parenchymal hematoma (khối máu tụ nhu mô não)

THBH Tuần hoàn bàng hệ

THN Tuần hoàn não

TICI Thrombolysis in cerebral infarction score

(Thang điểm đánh giá tưới máu não trên hình ảnh DSA)

TMN Thiếu máu não

TSH Tiêu sợi huyết

TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại mức độ tuần hoàn bàng hệ trên CLVT mạch máu.............. 14

Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chọn, loại trừ phẫu thuật mở sọ giải áp bệnh nhân thiếu

máu não ác tính ................................................................................................... 20

Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá tưới máu não sửa đổi ....................................... 51

Bảng 2.2. Thang điểm tàn tật Rankin cải tiến..................................................... 52

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 59

Bảng 3.2. Các khoảng thời gian liên quan đến cấp cứu, điều trị ........................ 60

Bảng 3.3. Triệu chứng khởi phát......................................................................... 61

Bảng 3.4. Đặc điểm huyết áp khi nhập viện ....................................................... 62

Bảng 3.5. Điểm Glasgow khi nhập viện ............................................................. 62

Bảng 3.6. Điểm NIHSS khi nhập viện ................................................................ 63

Bảng 3.7. Các thành phần công thức máu, đông máu........................................ 65

Bảng 3.8. Các thành phần sinh hóa cơ bản ........................................................ 66

Bảng 3.9. Đặc điểm điện tim............................................................................... 66

Bảng 3.10. Đặc điểm siêu âm tim ....................................................................... 67

Bảng 3.11. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khi nhập viện.............................. 67

Bảng 3.12. Dấu hiệu tổn thương não sớm trên hình ảnh cắt lớp vi tính không

tiêm thuốc............................................................................................................ 68

Bảng 3.13. Phân bố điểm ASPECTS .................................................................. 69

Bảng 3.14. Biến đổi điểm ASPECTS trên CLVT không tiêm thuốc.................. 70

Bảng 3.15. Tuần hoàn bàng hệ trên hình ảnh CLVT mạch máu. ....................... 71

Bảng 3.16. Các tác dụng không mong muốn do thuốc cản quang...................... 74

Bảng 3.17. Các biến chứng trong quá trình can thiệp......................................... 74

Bảng 3.18. Các thể chảy máu sau can thiệp........................................................ 75

Bảng 3.19. Các biến chứng trong quá trình điều trị............................................ 75

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với

các đặc điểm lâm sàng......................................................................................... 76

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với

các đặc điểm thời gian......................................................................................... 77

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với

các đặc điểm cắt lớp vi tính, hình chụp số hóa xóa nền...................................... 78

Bảng 3.23. Phân tích đa biến giữa kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với

một số đặc điểm lâm sàng, thời gian và hình ảnh CLVT.......................................... 79

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong với một số đặc điểm lâm sàng.............. 79

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong với hình ảnh cắt lớp vi tính.......... 80

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong với các đặc điểm thời gian........... 80

Bảng 3.27. Phân tích đa biến giữa tỷ lệ tử vong sau 90 ngày với một số đặc điểm lâm

sàng, thời gian và hình ảnh CLVT.......................................................................... 81

Bảng 3.28. Mối liên quan giữa kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với

các kết quả điều trị và biến chứng....................................................................... 82

Bảng 3.29. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong sau 90 ngày với các kết quả điều trị

và biến chứng ...................................................................................................... 83

Bảng 4.1. so sánh kết quả tái thông mạch não với các nghiên cứu khác.......... 103

Bảng 4.2. So sánh kết quả tháng thứ 3 với các nghiên cứu khác...................... 105

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu động mạch não...................................................................... 3

Hình 1.2: Tính điểm ASPECTS trên CLVT ....................................................... 13

Hình 1.3. Bốn thiết bị được FDA chấp thuận cho đến nay................................. 24

Hình 2.1. Máy chụp chẩn đoán và can thiệp mạch tại Bệnh viện 108................ 43

Hình 2.2. Máy chụp CLVT đa dãy tại Bệnh viện 108 ........................................ 43

Hình 2.3. Hình ảnh phim CLVT mạch máu........................................................ 45

Hình 2.4. Hình mô tả kỹ thuật hút huyết khối ADAPT...................................... 47

Hình 2.5: Đánh giá tuần hoàn bàng hệ trên CLVT mạch máu ........................... 50

Hình 4.1. Thay đổi phân bố điểm NIHSS của Behme D. và cộng sự [35]......... 93

Hình 4.2. Thay đổi cửa sổ hẹp trên phim CLVT ................................................ 98

Hình 4.3. Các dấu hiệu sớm trên phim CLVT.................................................... 98

Hình 4.4. Các dấu hiệu sớm trên phim CLVT.................................................... 99

Hình 4.5. BN Dương Đức Th. 46 tuổi, CMN - PH2 sau can thiệp, tử vong .... 109

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................... 57

Sơ đồ 2.2. Sơ đồ minh họa các bước tiến hành nghiên cứu................................ 58

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới theo tổn thương hệ tuần hoàn não ............................ 59

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tiền sử đối tượng nghiên cứu.......................................... 60

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện................................. 61

Biểu đồ 3.4. Biến đổi huyết áp trung bình trong 24 giờ kể từ lúc nhập viện...... 63

Biểu đồ 3.5. Thay đổi sức cơ khi nhập viện và xuất viện.................................... 64

Biểu đồ 3.6. Biến đổi điểm Glasgow và NIHSS trung bình qua các thời điểm .. 64

Biểu đồ 3.7: Thay đổi tỷ lệ điểm NIHSS khi vào viện và xuất viện..................... 65

Biểu đồ 3.8. Đặc điểm vị trí tổn thương động mạch........................................... 69

Biểu đồ 3.9. Biến đổi phân bố điểm ASPECTS trước và sau can thiệp.............. 70

Biểu đồ 3.10. Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ trên hình ảnh ................................. 71

Biểu đồ 3.11. Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ trên hình ảnh ................................. 71

Biểu đồ 3.12. Thay đổi tưới máu não trước và sau can thiệp trên hình ảnh chụp

mạch số hóa xóa nền ........................................................................................... 72

Biểu đồ 3.13. Thay đổi dòng chảy động mạch não trước và sau can thiệp trên

hình ảnh CLVT mạch máu................................................................................... 72

Biểu đồ 3.14. Hiệu quả tái thông mạch............................................................... 73

Biểu đồ 3.15. Kết quả điều trị theo mRS............................................................. 73

Biểu đồ 3.16. So sánh hiệu quả tái thông tốt và phục hồi thần kinh .................. 74

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh tim

mạch, ung thư; và là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn phế [53]. Có 2 loại

đột quỵ não, đột quỵ chảy máu não (CMN) và đột quỵ thiếu máu não (TMN),

trong đó đột quỵ TMN dao động khoảng 80% [43].

Thiếu máu não được đặc trưng bởi sự giảm hoặc ngừng tưới máu nhu mô

não. Quá trình này có thể xảy ra ở các động mạch não nhánh lớn hoặc nhánh

bé. Mặc dù đều là sự thiếu máu nhưng hai đối tượng bệnh nhân (BN) này có

đặc điểm lâm sàng, hình ảnh khác nhau, qua đó có cách thức tiếp cận khác

nhau và tiên lượng cũng khác nhau. Do đó tìm hiểu, phân biệt đặc điểm lâm

sàng và diễn biến của các BN đột quỵ TMN cấp do tắc động mạch não với các

kích thước khác nhau là cần thiết. Cách tiếp cận chẩn đoán nhanh đột quỵ

TMN cấp bằng hình ảnh ở các trung tâm đột quỵ cũng khác nhau. Có nơi

dùng hình ảnh cộng hưởng từ mạch não, có nơi dùng hình ảnh cắt lớp vi tính

(CLVT) cho việc tiếp cận người bệnh đột quỵ TMN cấp. Tuy nhiên áp dụng

hình ảnh CLVT mạch máu đang được nhiều nơi áp dụng và cho thấy hiệu quả

tốt. Do đó mô tả các hình ảnh CLVT đặc trưng của BN đột quỵ TMN cấp do

tắc nhánh lớn là có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng.

Hậu quả của tắc nhánh lớn động mạch não là rất nặng nề và việc điều trị

tái thông bằng tiêu sợi huyết (TSH) còn nhiều chống chỉ định và hiệu quả

chưa cao [111]. Bên cạnh đó, phương pháp này chỉ áp dụng được cho các BN

TMN cấp trong 4,5 giờ đầu kể từ lúc khởi phát, kết cục thần kinh tốt dao động

khoảng 36-39% và chỉ 3% số BN đột quỵ TMN cấp được hưởng thành quả này.

Để khắc phục các hạn chế trên, các thiết bị tái thông mạch não đã ra đời.

Từ khi dụng cụ cơ học (DCCH) MERCI được chấp thuận cho lấy huyết khối

(HK) năm 2004, đã có nhiều nghiên cứu và thế hệ dụng cụ mới ra đời, thực

hiện kỹ thuật thành công càng cao hơn [89]. Điển hình là 5 thử nghiệm mù,

ngẫu nhiên, đa trung tâm làm tiền đề dẫn tới hướng dẫn điều trị đột quỵ TMN

cấp năm 2015 [111]. Các thử nghiệm này đều sử dụng thiết bị hút HK thế hệ

2 (Thiết bị stent kéo và ống hút cỡ lớn của Penumbra) [37], [41], [62], [80],

[117] cho tỷ lệ tái thông mạch cao, số BN có kết cục thần kinh tốt hơn, dao

động từ 45% đến 72%, cửa sổ điều trị được mở rộng 6-8 giờ. Ngoài ra, các

nghiên cứu gần đây được tiến hành để tiếp tục cung cấp thêm các tiêu chuẩn

2

lựa chọn người bệnh được lấy HK bằng DCCH với cửa sổ điều trị mở rộng

đến 16 giờ trong thử nghiệm DEFUSE 3 [24] hay đến 24 giờ sau khởi phát

trong thử nghiệm DAWN [106] năm 2018

Tại Việt Nam, phương pháp tái thông mạch não bằng DCCH hiện đã áp

dụng ở các trung tâm can thiệp mạch lớn, cho thấy khả năng áp dụng kỹ thuật

cao của các bác sĩ Việt Nam. Tại Bệnh viện Bạch Mai và các bệnh viện ở

Thành phố Hồ Chí Minh đều thực hiện với số lượng nhỏ và sử dụng dụng cụ

Solitaire, cũng như chưa mô tả đầy đủ các đặc điểm của đột quỵ TMN cấp do

tắc nhánh lớn [2], [3],[11]. Tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108, phương

pháp lấy HK bằng DCCH đã được áp dụng từ năm 2008 với số lượng BN

tăng dần và tỷ lệ thành công cao hơn qua các năm [10], [18], [19]. Công tác

triển khai quy trình cấp cứu theo nhóm với các chuyên khoa liên quan được

huy động nhanh nhất khi có BN nghi ngờ đột quỵ TMN cấp. Các kỹ thuật

hiện đại cùng các thiết bị thế hệ mới như: ống hút kích thước lớn Penumbra,

stent kéo HK Solitaire hay kỹ thuật lai giữa hút và kéo HK “Solumbra” cũng

được áp dụng hiệu quả.

Mặc dù vậy, chưa có nghiên cứu nào tổng kết đầy đủ về đặc điểm BN

đột quỵ TMN cấp do tắc nhánh lớn động mạch não, cho dù đó là hệ động

mạch não trước hay sau. Mô tả cách thức tổ chức để rút ngắn thời gian nhận

biết, cấp cứu và đưa ra quyết định tái thông mạch. Bên cạnh đó, hiệu quả điều

trị sau khi áp dụng phương pháp lấy HK bằng DCCH cũng như tính an toàn

của phương pháp và những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị người

bệnh đột quỵ TMN cấp do tắc nhánh lớn động mạch não trước cũng cần được

đánh giá, phân tích.

Các vấn đề nêu trên được thể hiện trong đề tài "Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu

não cấp được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học" với 2 mục tiêu sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của đột quỵ thiếu máu não cấp

do tắc nhánh lớn động mạch hệ tuần hoàn não trước được tái thông mạch

bằng dụng cụ cơ học.

2. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp tái thông mạch bằng

dụng cụ cơ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn động

mạch hệ tuần hoàn não trước.

3

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu, sinh lý mạch máu liên quan đột quỵ não

1.1.1. Giải phẫu mạch máu liên quan đột quỵ não

Não được cấp máu thông qua bốn

động mạch chính, gồm hai động mạch

cảnh tạo hệ động mạch não trước cung cấp

80% máu cho não (gồm động mạch cảnh

trong, động mạch não giữa, động mạch

não trước) và hai động mạch đốt sống tạo

thành hệ động mạch não sau cung cấp

20% máu cho não (động mạch đốt sống,

động mạch thân nền, động mạch não sau).

Hệ động mạch não trước cấp máu

cho mắt, các nhân nền, một phần hạ đồi,

thùy trán thùy đỉnh, và một phần lớn của

thùy thái dương. Hệ động mạch não sau

cấp máu cho thân não, tiểu não, tai trong,

thùy chẩm, đồi thị, một phần hạ đồi, và

một phần nhỏ hơn của thùy thái dương.

Hình 1.1. Giải phẫu động mạch não

Nguồn [13]

1.1.1.1. Các động mạch não lớn

Động mạch cảnh trong được chia làm 5 đoạn: đoạn xoang hang: (C5:

đoạn xuống; C4: đoạn nằm ngang; C3: đoạn gối) và đoạn màng não gồm: (C2:

động mạch mắt - thông sau; C1: từ động mạch thông sau đến chỗ phân chia).

Sau khi đi qua 5 đoạn cho tới khi tạo đa giác Willis, động mạch cảnh trong chia

thành động mạch não giữa và não trước.

Động mạch não giữa là nhánh xuất phát phía ngoài hơn ở chỗ chia đôi

động mạch cảnh trong. Đoạn đầu tiên (đoạn M1 – đoạn xương bướm) chạy

theo mấu giường trước khoảng 1-2cm. Sau đó động mạch não giữa đổi

hướng ra ngoài để vào đáy khe sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo và