khảo sát tình hình bệnh lý gây chảy máu trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén tại khoa phụ sản

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong quá trình mang thai, sản phụ có thể mắc nhiều bệnh lý do nhiều

nguyên nhân khác nhau gây ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng cho cả mẹ và

con. Chảy máu sản khoa là một trong những tai biến thường gặp và là nguyên

nhân hàng đầu gây tử vong cho các bà mẹ trên thế giới, đặc biệt là ở các nước

đang phát triển.

Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới: Hàng năm trên thế giới có

khoảng hơn 200 triệu phụ nữ có thai, trong đó có khoảng 500.000 bà mẹ chết

do hậu quả của những biến chứng liên quan đến thai nghén và khoảng

127.000 bà mẹ chết vì chảy máu, chiếm khoảng 25% trường hợp. Đối với trẻ

em, 8,1 triệu chết trong tuần đầu của cuộc đời, đẻ non gây ra khoảng 10%

trường hợp tử vong sơ sinh.

Có nhiều nguyên nhân gây ra chảy máu ba tháng cuối thai kỳ nhưng

chủ yếu là nhau tiền đạo, nhau bong non, hay vỡ tử cung và một số nguyên

nhân khác ít gặp hơn. Cho dù là nguyên nhân nào đi nữa thì chảy máu ba

tháng cuối thai kỳ cũng là một dấu hiệu nguy hiểm cho cả sản phụ và thai nhi.

Tùy theo nguyên nhân, mức độ, sự chẩn đoán và điều trị sớm hay muộn mà

chảy máu ba tháng cuối thai kỳ có thể gây ra những biến chứng cho mẹ từ nhẹ

như chỉ chảy máu lượng ít rồi tự cầm cho đến nặng như choáng do mất máu,

hội chứng tiêu sợi huyết cấp, đông máu rải rác lòng mạch, nặng nhất là tử

vong. Đối với con, sinh non là biến chứng phổ biến và là nguyên nhân chính

gây chết sơ sinh.

Theo thống kê, trong bệnh lý nhau tiền đạo tỷ lệ tử vong mẹ là 2,81%

(Trần Ngọc Can, 1963), 0% (Nguyễn Hồng Phương, 2001) [25]; tử vong chu

sinh từ 8 – 12,2% [47], 9,5% (Nguyễn Hồng Phương, 2001) [25]; 4,46% (Lê

1

Văn Thương, Châu Khắc Tú, 1995) [32]. Trong nhau bong non thể nặng, tỷ lệ

tử vong mẹ từ 0,5 – 5% [37], tử vong con hầu như là 100% [14]. Đối với vỡ

tử cung, tử vong mẹ là 10 – 14% và con là 100% [16].

Gần đây, phương tiện chẩn đoán và điều trị trong sản khoa đã có nhiều

tiến bộ, mạng lưới y tế cơ sở của chúng ta đã phát triển rộng khắp, công tác

chăm sóc sức khỏe sinh sản đã được thực hiện tốt. Tuy nhiên chảy máu ba

tháng cuối thai kỳ vẫn là mối lo ngại lớn mà sự phát hiện sớm, tìm ra nguyên

nhân, xử trí đúng giữ một vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa, hạn chế

những biến chứng nặng có thể xảy ra.

Đứng trước thực tế đó, em thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình bệnh

lý gây chảy máu trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén tại Khoa Phụ

Sản Bệnh Viện Trung Ương Huế” với hai mục tiêu:

1. Khảo sát tình hình chảy máu ba tháng cuối

2. Đánh giá kết quả điều trị các bệnh lý gây chảy máu ba tháng cuối

2

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỊNH NGHĨA

Chảy máu ba tháng cuối thai kỳ là chảy máu đường sinh dục (âm đạo)

từ tuần thứ 28 của thai kỳ cho đến trước khi sinh đứa trẻ.

Chảy máu ba tháng cuối do nhiều nguyên nhân như: nhau tiền đạo,

nhau bong non, vỡ tử cung…

- Nhau tiền đạo (NTĐ) là những trường hợp bánh nhau không bám vào

thân hay đáy tử cung mà bám vào đoạn dưới tử cung vào thời điểm ba tháng

cuối của thai kỳ [9], [12], [29]. Thai trước 28 tuần diện nhau bám rộng chưa

thể chẩn đoán là nhau tiền đạo được [15].

- Nhau bong non (NBN) là nhau bám đúng vị trí bình thường của nó (ở

thân và đáy tử cung) nhưng bị bong trước khi thai sổ ra ngoài [1], [4], [50].

- Vỡ tử cung (VTC) là một trong những tai biến nguy hiểm nhất của thai

nghén, có thể xảy ra trong khi có thai và hay gặp trong lúc chuyển dạ đẻ [2].

1.2. MỘT VÀI MỐC LỊCH SỬ VÀ TÌNH HÌNH CHUNG

*Các tác giả Pháp thường dùng từ “khối máu tụ sau nhau” (Hématome

retro – placenta) để chỉ bệnh lý nhau bong non [51].

- Năm 1776, Edward Rigby lần đầu tiên phân biệt hai loại chảy máu

trong quý ba của thai kỳ có nguồn gốc từ bánh nhau là nhau tiền đạo và

nhau bong non. Năm 1819, Baudeloque đã mở rộng thuật ngữ này thành

“chảy máu tình cờ bị che khuất”, nhưng khái niệm này bị bác bỏ. Mãi đến

năm 1861, khi Braxton Hicks nêu 23 trường hợp xuất huyết ẩn tại Hiệp Hội

Sản Khoa Luân Đôn thì bệnh chảy máu ẩn mới tiếp tục được nhắc đến [50].

- Năm 1892, Delle đã mô tả bệnh nhau bong non [50].

- Năm 1901, Holmes lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ “Bong nhau” [50].

3

- Năm 1911-1912, Couvelaire chỉ ra rằng vấn đề tổn thương lan tỏa đôi

khi lan ra toàn bộ cơ quan sinh dục trong và ngay cả thể “ngập máu tử cung –

nhau” không phải là tai biến cục bộ, mà là sự biểu hiện của bệnh lý mạch

máu có tính chất toàn thân [42].

- Năm 1936, Dieckmann lần đầu tiên đưa ra mối liên hệ nhân quả giữa

vấn đề giảm fibrinogen và chảy máu trong nhau bong non và tính hiệu quả

của việc sử dụng fibrinogen trong điều trị rối loạn đông chảy máu trong nhau

bong non đồng thời được báo cáo [50].

- Năm 1986, Karegad và Geenser trong 1 nghiên cứu với 849619

trường hợp sinh ở Thụy Điển đã báo cáo 3959 trường hợp nhau bong non

(chiếm 0,44 % ), tỷ lệ tử vong chu sản là 20 % [41].

* Vỡ tử cung là 1 trong những tai biến nặng nề trong sản khoa nhưng tỉ

lệ mắc có nhiều thay đổi trong những năm qua.

- Năm 1986, Eden và cộng sự đã xem xét những kinh nghiệm về vỡ tử

cung với một giai đoạn 53 năm ở đại học Duke. Từ 1931- 1950, tỉ lệ mắc là

1/1280 người đẻ so với 1/2250 từ 1973-1983 [40].

- Rachagan và cộng sự 1991 đã báo cáo tỉ lệ mắc tương tự là 1/3000

trong 21 năm [40].

- Miller và Paul 1996 báo cáo 1/1235 trong gần 190000 người đẻ ở Los

Angerles. Bệnh viện Phụ Sản của Trường Đại Học Nam California 1990-1994

ghi nhận trong 74000 người sinh ở bệnh viện Parklandi có 4 ca vỡ tử cung (tỉ

lệ 1/18500). Tỷ lệ thấp này liên quan với cơ sở của các nhà sản khoa là không

tăng thêm Oxytocin trước phẫu thuật mổ lấy thai [40].

- Về tình hình trong nước, theo Đoàn Bích Ngọc và Nguyễn Ngọc Lan

nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng trong các năm từ 1989 đến 1998

có 53 ca vỡ tử cung trong tổng số đẻ chung chiếm tỉ lệ 0,95% [24], [30].

Nguyễn Thế Lĩnh và cộng sự đánh giá tình hình tử vong mẹ trong 5 năm tại

4