Kết quả điều trị sỏi đường mật trong gan bằng phẫu thuật nội soi và sử dụng ống soi mềm tán thủy lực qua ống nối mật - da tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VŨ VIỆT ĐỨC

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN

BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ SỬ DỤNG ỐNG SOI MỀM

TÁN THỦY LỰC QUA ỐNG NỐI MẬT - DA TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VŨ VIỆT ĐỨC

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN

BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ SỬ DỤNG ỐNG SOI MỀM

TÁN THỦY LỰC QUA ỐNG NỐI MẬT - DA TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hướng dẫn khoa học: TS LÊ VĂN THÀNH

PGS.TS TRẦN ĐỨC QUÝ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2020

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

CLVT (Computer Tomography) : Chụp Cắt lớp vi tính

ERCP (Endoscopic Retrograde

Cholangiopancreatography)

: Nội soi mật tụy ngược dòng

HPT : Hạ phân thùy gan

MRI (Magnetic Resonance Imaging) : Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

NSĐM : Nội soi đường mật

NSLS : Nội soi lấy sỏi

OGP : Ống gan phải

OGT : Ống gan trái

OMC : Ống mật chủ

PT : Phân thùy gan

PTNS : Phẫu thuật nội soi

PTV : Phẫu thuật viên

TH : Trường hợp

XQĐM : Chụp Xquang đường mật

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới

sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn TS Lê Văn Thành và PGS.TS Trần Đức Quý

các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và

khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu, công

trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố.

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2020

Học viên

Vũ Việt Đức

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Đảng ủy – Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo và các Thầy cô Bộ môn Ngoại

Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên;

Đảng ủy – Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Phẫu thuật

Gan – Mật – Tụy, Viện Phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội

108;

Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận

văn.

Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin cảm ơn:

TS Lê Văn Thành – Chủ nhiệm khoa phẫu thuật Gan – Mật – Tụy, Viện

Phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, PGS.TS Trần Đức

Quý – Bộ môn ngoại, Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên, những người

thầy với lòng nhiệt huyết đã giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo

tôi về kiến thức chuyên môn cũng như hướng dẫn tôi từng bước trưởng thành

trên con đường nghiên cứu khoa học để tôi hoàn thiện luận văn này.

Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể khoa phẫu thuật Gan – Mật –

Tụy, Viện Phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã quan tâm

và tạo điêu kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thiện luận văn.

Tôi cũng xin cảm ơn tất cả người bệnh và người thân của bệnh nhân đã

giúp thôi hoàn thành nghiên cứu.

Cuối cùng tôi muốn gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân và bạn bè.

Những người luôn bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho tôi những điều kiện tốt

nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2020

Học viên

Vũ Việt Đức

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1: TỔNG QUAN............................................................................... 3

1.1. Giải phẫu đường mật.................................................................................. 3

1.1.1. Đường mật trong gan phải ...................................................................... 4

1.1.2. Đường mật trong gan trái........................................................................ 5

1.1.3 Đường mật ngoài gan............................................................................... 5

1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh ........................................................................ 6

1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sỏi đường mật trong gan .. 8

1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của sỏi đường mật trong gan................................... 8

1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của sỏi đường mật trong gan. ......................... 10

1.4. Điều trị sỏi trong gan bằng phẫu thuật nội soi......................................... 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 22

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 22

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.............................................................................. 22

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 23

2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 23

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 23

2.4. Biến số và các chỉ số nghiên cứu ............................................................. 23

2.4.1. Biến số và định nghĩa............................................................................ 23

2.4.2. Các chỉ số nghiên cứu ........................................................................... 24

2.5. Kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu.......................................................... 26

2.5.1. Trang thiết bị và dụng cụ ...................................................................... 26

2.5.2. Tư thế phẫu thuật .................................................................................. 27

2.5.3. Tiến hành phẫu thuật............................................................................. 28

2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu..................................................... 30

2.6.1. Phương pháp thu thấp số liệu................................................................ 30

2.6.2. Xử lý số liệu:......................................................................................... 31

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................ 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 32

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 32

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 35

3.3. Kết quả điều trị sỏi đường mật trong gan. ............................................... 38

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 46

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................... 46

4.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................... 47

4.3. Kết quả thuật phẫu phẫu thuật nội soi kết hợp với nội soi đường mật, sử

dụng ống nối mật – da tán điện thủy lực......................................................... 53

KẾT LUẬN.................................................................................................... 67

KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................

PHỤ LỤC 1........................................................................................................

PHỤ LỤC 2........................................................................................................

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh sơ đồ cây đường mật trong và ngoài gan. ......................... 3

Hình 1.2. Hình ảnh Oddi và ống gan. ............................................................... 4

Hình 1.3. Sỏi đường mật trong gan trên CLVT và ERCP (Mũi tên).............. 13

Hình 1.4. Sỏi đường mật trong gan trên chụp cộng hưởng từ (Mũi tên)........ 15

Hình 1.5. Sỏi ống gan chung trên ERCP (mũi tên)......................................... 16

Hình 1.6. NSĐM trong mổ qua ống nối mật da.............................................. 20

Hình 2.1. Ống soi mềm và dụng cụ lấy sỏi..................................................... 26

Hình 2.2. Ống nối mật da................................................................................ 27

Hình 2.3 . Vị trí chuẩn bị phẫu thuật............................................................... 28

Hình 2.4. Vị trí đặt các Trocar (dấu chấm)..................................................... 28

Hình 2.5. Hình ảnh sỏi trong mổ của bệnh nhân. ........................................... 30

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới .................. 32

Bảng 3.2. Nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu ............................................... 33

Bảng 3.3. Tiền sử các bệnh kèm theo ............................................................. 33

Bảng 3.4. Tiền sử phẫu thuật mở OMC lấy sỏi .............................................. 34

Bảng 3.5. Tiền sử phẫu thuật tầng trên ổ bụng ............................................... 34

Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu khi vào viện............. 35

Bảng 3.7. Tần suất của đặc điểm lâm sàng sỏi đường mật trong gan ở bệnh

nhân nghiên cứu.............................................................................. 35

Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm huyết học ở bệnh nhân nghiên cứu ................ 36

Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu ở bệnh nhân nghiên cứu........... 36

Bảng 3.10. Kích thước đường kính OMC trên MRI (58 bệnh nhân). ............ 37

Bảng 3.11. Kết quả chẩn đoán hình ảnh. ........................................................ 38

Bảng 3.12. Các phẫu thuật phối hợp điều trị sỏi đường mật trong gan .......... 38

Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật nội soi, nội soi đường mật, tán sỏi và phẫu

thuật kèm theo................................................................................. 38

Bảng 3.14. Vị trí sỏi đường mật trong và ngoài gan....................................... 39

Bảng 3.15. Vị trí sỏi trong gan........................................................................ 39

Bảng 3.16. Kết quả nội soi đường mật trong phẫu thuật ................................ 41

Bảng 3.17. Kết quả sạch sỏi sau phẫu thuật.................................................... 40

Bảng 3.18. Yếu tố sót sỏi ................................................................................ 41

Bảng 3.19. Kết quả sạch sỏi sau phẫu thuật với kích thước đường mật............... 41

Bảng 3.20. Kết quả sạch sỏi sau phẫu thuật và tiền sử mở OMC lấy sỏi ...... 43

Bảng 3.21. Kết quả sạch sỏi sau phẫu thuật và vị trí sỏi trong gan ................ 43

Bảng 3.22. Vị trí sót sỏi sau phẫu thuật .......................................................... 44

Bảng 3.23. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................ 44

Bảng 3.24. Thời gian điều trị hậu phẫu........................................................... 45