HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG BIỂU MẪU VÀ QUY ĐỊNH NẠP BÁO CÁO

TTYT Quỳnh Lưu

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG BIỂU MẪU

VÀ QUY ĐỊNH NẠP BÁO CÁO

CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân

BHYT Bảo hiểm y tế

BMTE Bà mẹ trẻ em

BPTT Biện pháp tránh thai

BVH Bệnh viện quận/huyện

BVT Bệnh viện tỉnh

BVTW Bệnh viện trung ương

BVSKBMTE Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em

CBYT Cán bộ y tế

CCDV Cung cấp dịch vụ

CQG Chuẩn Quốc gia

CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản

CSSKBMTE Chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em

CSYT Cơ sở y tế

DS Dân số

ĐHTL Đa hoá trị liệu

KHHGĐ Kế hoạch hóa gia đình

LMC Liệt mềm cấp

NHS Nhà hộ sinh

SDD Suy Dinh Dưỡng

TCMR Tiêm chủng mở rộng

PKĐK Phòng khám đa khoa

PN Phụ nữ

SKSS Sức khỏe sinh sản

SR Sốt rét

SRAT Sốt rét ác tinh

FX Fócxép

GH Giác hút

QLHC Quản lý hành chính

TTYT Trung tâm y tế

TYT Trạm Y tế

TN Tư nhân

UVSS Uốn ván sơ sinh

VSMT Vệ sinh môi trường

VTN Vị thành niên

YHCT Y học cổ truyền

YTCS Y tế cơ sở

HƯỚNG DẪN

SỬ DỤNG BIỂU MẪU

Hiện nay, Bộ Y tế đang thu thập khoảng 127 chỉ tiêu, bao gồm: Chỉ tiêu phản ảnh

tình hình sức khỏe nhân dân và chỉ tiêu hoạt động của các lĩnh vực y tế. Hầu hết các chỉ tiêu

trên được thu thập theo chế độ báo cáo định kỳ thông qua hàng loạt sổ sách, biểu mẫu báo

cáo từ xã, huyện tỉnh và trung ương. Đây là một phương pháp thu thập số liệu đơn giản và

kinh tế nhất. Nếu như hệ thống biểu mẫu được thiết kế một cách khoa học, các thông tin

được cập nhật thường xuyên thì sẽ cung cấp được những thông tin có giá trị. Hệ thống biểu

mẫu ghi chép ban đầu và báo cáo có thể nói là một bộ công cụ quan trọng trong hệ thống

thông tin thống kê Y tế. Xuất phát từ tầm quan trọng của Hệ thống biểu mẫu, ngày từ khi ra

đời Bộ y tế đã rất quan tâm đến việc xây dựng và ban hành hệ thống biểu mẫu cho các đơn

vị cung cấp dịch vụ y tế và các cơ quan quản lý y tế các tuyến. Do đặc thù hoạt động cung

cấp dịch vụ y tế, ngành Y tế bao gồm nhiều lĩnh vực khác nhau, như: Lĩnh vực Điều trị; lĩnh

vực Dự phòng; Đào tạo Nhân lực; Dược; Chăm sóc sức khỏe Sinh Sản; Chăm sóc Trẻ em;

Phòng chống các bệnh xã hội (Phong, Lao, Sốt Rét; HIV, Tâm thần...). Mỗi lĩnh vực đều có

một hệ thống biểu mẫu sổ sách, báo cáo riêng để thu thập thông tin phục vụ quản lý, điều

hành hoạt động chuyên môn của mình và báo cáo các cơ quan có thẩm quyền.

Việc tổng hợp số liệu phản ánh hoạt động chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân của

toàn ngành Y tế do Hệ thống thông tin thống kê tổng hợp, vụ Kế hoạch tài chính, Bộ Y tế

làm đầu mối chỉ đạo và thực hiện. Nhiệm vụ chính của Vụ là xây dựng và quản lý hệ thống

chỉ tiêu; biểu mẫu; tổng hợp; phân tích số liệu về hoạt động của Ngành và thực trạng sức

khỏe của nhân dân. Vì vậy trong khuôn khổ tài liệu này chỉ hướng dẫn sử dụng biểu mẫu

ghi chép ban đầu của trạm y tế xã/phường và biểu mẫu tổng hợp báo cáo của tuyến quận/

huyện và tỉnh/thành phố do Hệ thống Thông tin- Thống kê tổng hợp quản lý và thực hiện.

Biểu mẫu báo cáo và sổ sách của hệ thống thông tin thống kê tổng hợp được ban hành

từ những năm 50 và được điều chỉnh, bổ sung cho phù hợp với từng giai đoạn phát triển

kinh tế, xã hội của đất nước, cụ thể: hệ thống biểu mẫu báo cáo đã được điều chỉnh vào năm

1977 sau khi thống nhất đất nước năm 1975; Năm 1992 do yêu cầu thông tin trong thời kỳ

đổi mới; Năm1999 trước tình hình hội nhập với các nước trong khu vực và thế giới và nhu

cầu thông tin phục vụ thời kỳ công nghiệp hoá và hiện đại hoá và gần đây, năm 2008 sau

khi Thủ tướng chính phủ ban hành hệ thống chỉ tiêu Thống kê Quốc gia và Bộ Y tế ban hành

hệ thống Chỉ tiêu Thống kê Ngành y tế, Hệ thống biểu mẫu này đã được Bộ trưởng Bộ Y tế

ký Quyết định ban hành số: 3440/QĐ- BYT ngày 17 tháng 9 năm 2009. Hệ thống biểu

mẫu bao gồm số sách biểu mẫu ghi chép ban đầu và báo cáo của các cơ sở Y tế.

Để đảm bảo thống nhất trong việc ghi chép, tổng hợp báo cáo và tính toán bộ chỉ tiêu

nhằm cung cấp đầy đủ, kịp thời, chính xác và khách quan số liệu về hoạt động của ngành,

Bộ Y tế biên soạn hướng dẫn sử dụng hệ thống biểu mẫu ghi chép ban đầu và tổng hợp báo

cáo để các đơn vị cung cấp dịch vụ y tế và các đơn vị quản lý các tuyến thực hiện.

Hệ thống biểu mẫu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe bao gồm:

1- Hệ thống ghi chép ban đầu của tuyến xã/phường

2- Hệ thống biểu mẫu báo cáo của Trung tâm y tế/Phòng y tế quận/ huyện

3-Hệ thống biểu mẫu báo cáo của Sở Y tế

I-Mục đích của bản hướng dẫn:

Thống nhất phương pháp thu thập, cập nhật và tổng hợp số liệu theo biểu mẫu đã ban

hành nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời chính xác những thông tin về hoạt động cung

cấp dịch vụ y tế và tình trạng sức khỏe nhân dân. Phục vụ phân tích, đánh giá và hoạch định

chính sách của ngành.

II- Các loại sổ sách biểu mẫu báo cáo

1- Sổ sách biểu mẫu ghi chép ban đầu của trạm y tế xã/phường

1- Sổ khám bệnh: A1/YTCS

2- Sổ tiêm chủng cho trẻ em và phụ nữ:

2.1 . Sổ tiêm chủng phòng 7 bệnh cho TE < 1 tuổi:A2.1/YTCS

2.2 .Sổ tiêm phòng viêm não, tả, thương hàn: A2.2/YTCS

2.3 . Sổ tiêm phòng uốn ván phụ nữ: A2.3/YTCS

3- Sổ Khám thai: A3/YTCS

4- Sổ đẻ: A4/YTCS

5- Sổ cung cấp dịch vụ KHHGĐ và nạo phá thai :

5.1. Sổ cung cấp dịch vụ KHHGĐ A5.1/YTCS

5.2. Sổ phá thai: A5.2/YTCS

6- Sổ theo dõi nguyên nhân tử vong: A6/YTCS

7- Sổ theo dõi bệnh Sốt rét: A7/YTCS

8- Sổ quản lý bệnh nhân Tâm thần: A8/YTCS

Hệ thống biểu mẫu báo cáo:

1- Trạm y tế xã/phường:7 biểu

Biểu 1/BCX: Dân số và sinh tử

Biểu 2/BCX: Ngân sách trạm y tế

Biểu 3/BCX: Tình hình nhân lực y tế

Biểu 4/BCX: Hoạt động CSBM/TE và KHHGĐ

Biểu 4/BCX: Hoạt động khám chữa bệnh

Biểu 6/BCX: Hoạt động tiêm chủng

Biểu 7/BCX: Các bệnh gây dịch và bệnh quan trọng

Biểu 8/BCX: Hoạt động phòng chống các bệnh xã hội

HƯỚNG DẪN

GHI CHÉP SỔ SÁCH/ BIỂU MẪU CỦA TRẠM Y TẾ

SỔ KHÁM BỆNH

(A1/YTCS)

Mục đích:

Cập nhật thông tin về cung cấp dịch vụ khám/ chữa bệnh của trạm y tế, phòng khám,

liên xã, phòng khám của các cơ sở y tế tư nhân, y tế ngành... Thông tin của sổ sẽ là nguồn số

liệu để tổng hợp báo cáo, tính toán chỉ tiêu phục vụ đánh giá tình hình sức khỏe của xã,

phường, khả năng chuyên môn của cán bộ y tế và tình hình thực hiện chuẩn quốc gia về y tế

xã.

Sổ khám bệnh còn được sử dụng để ghi chép các trường hợp khám chữa phụ khoa và

TNTT...

Đối với các trường hợp khám bệnh là đối tượng BHYT cũng được ghi vào sổ Khám

bệnh và ghi rõ số thẻ và các mã để phân biệt đối tượng bảo hiểm.

Trách nhiệm ghi:

Tại TYT và các phòng khám: Y, bác sỹ mỗi khi khám bệnh phải có trách nhiệm ghi

trực tiếp đầy đủ các thông tin như đã quy định trong sổ. Trưởng TYT hoặc trưởng phòng

khám có trách nhiệm kiểm tra, theo dõi và tổng hợp báo cáo số liệu định kỳ gửi tuyến trên,

chịu trách nhiệm về chất lượng của số liệu trong báo cáo. Đối với TYT, sổ này còn là biên

bản về tình hình sức khoẻ diễn ra trong địa bàn xã/phường. Trường hợp cán bộ y tế khám và

chữa bệnh tại nhà cũng được ghi chép vào sổ này.

Phương pháp ghi chép: sổ gồm 13 cột

Khái niệm một lần khám bệnh: là một lần người bệnh được thầy thuốc thăm khám về

lâm sàng hoặc kết hợp cận lâm sàng hay thủ thuật thăm dò khác nhằm mục đích chẩn đoán

và điều trị .

Đối với một số trường hợp được qui định như sau:

- Sau khi khám một chuyên khoa nếu cần phải gửi người bệnh đi khám thêm các

chuyên khoa khác thì mỗi lần khám một chuyên khoa được tính một lần khám bệnh.

- Trong trường hợp nhiều thày thuốc chuyên khoa cùng hội chẩn trước một người

bệnh thì chỉ tính một lần khám bệnh.

- Trong trường hợp người bệnh khám một chuyên khoa nhiều lần trong ngày cũng chỉ

tính một lần khám bệnh.

- Trong trường hợp người bệnh điều trị ngoại trú thì lần khám đầu tiên cũng như các

lần khám tiếp theo, mỗi lần khám của y, bác sỹ đều được tính là một lần khám bệnh. [trong

trường bệnh nhân quay lại nhận kết quả XN, chuyển về khám lại…. Cũng chỉ tính 1 lần].

Người bệnh đến để nhận thuốc, băng bó, rửa vết thương, tiêm thuốc .... thì không

tính là một lần khám bệnh. Số lần khám bệnh hoặc phát thuốc của nhân viên y tế thôn bản

không được tính là lần khám bệnh vì nhân viên y tế thôn bản không có chức năng khám

chữa bệnh.

Lưu ý: Những trường hợp trạm y tế, các cơ sở y tế tuyến trên xuống xã để khám sức khoẻ

định kỳ, khám nghĩa vụ quân sự, khám nha học đường, khám định kỳ cho người cao tuổi,

phụ nữ, khám chiến dịch... thì chỉ tính là khám dự phòng và không ghi vào sổ khám bệnh

này, có thể ghi ra sổ riêng để tiện cho việc tổng hợp.

b- Phương pháp ghi chép: Ghi từng ngày khám bệnh (ngày tháng năm) vào chính giữa

quyển sổ.

- Cột 1 (thứ tự) : Ghi số thứ tự từ 1 đến (n) theo từng tháng. Sang tháng tiếp theo lại

ghi thứ tự như tháng trước.

- Cột 2 (họ tên ): Ghi đầy đủ họ tên BN. Với những trẻ dưới 1 tuổi, nếu cần có thể

ghi thêm tên mẹ hoặc người chăm sóc để tiện tìm kiếm và theo dõi

- Cột 3,4 (tuổi ): Ghi số tuổi ở cột (nam) nếu là BN nam, hoặc ghi số tuổi ở cột (nữ)

nếu là BN nữ. Nếu trẻ em dưới 1 tuổi cần ghi rõ số tháng tuổi và dưới một tháng tuổi

thì ghi ngày tuổi ( ví dụ : trẻ được 28 ngày thì ghi 28 ng , trẻ được 6 tháng tuổi thì ghi

6th).

- Cột 5 (Số thẻ BHYT): Ghi toàn bộ số thẻ của bệnh nhân và mã thẻ

- Cột 6 ( Địa chỉ): Ghi địa chỉ thường trú của BN (thôn/đội/ấp). Đối với những người

ở xã khác ghi thêm xã; đối với người của huyện khác thì ghi thêm huyện tương tự như vậy

đối với người ở tỉnh khác thì ghi tỉnh, huyện, xã.

- Cột 7 (nghề nghiệp): Ghi nghề nghiệp chính của BN, trong trường hợp một người

bệnh đến khám có nhiều nghề thì ghi nghề nào mà sử dụng nhiều thời gian làm việc nhất.

- Cột 8 (dân tộc): đánh dấu (x) đối với dân tộc ít người.

- Cột 9 (triệu chứng chính): Ghi rõ các triệu chứng chính. Đối với trẻ em dưới 5 tuổi

cần ghi rõ dấu hiệu/ hội chứng hoặc triệu chứng chính.

- Cột 10 (chẩn đoán): Cần ghi rõ chẩn đoán sơ bộ hoặc phân loại của y tế cơ sở.

- Cột 11 (phương pháp điều trị): Ghi rõ tên thuốc, số lượng (viên, ống), số ngày sử

dụng. Đối với các loại vitamin thì ghi tên vitamin, không cần ghi liều lượng ngày sử

dụng. Trong trường hợp bệnh nhân điều trị bằng YHCT thì ghi tóm tắt như châm

cứu, thuốc đông y hoặc thang thuốc.

- Cột 12 (Y, bác sĩ khám bệnh): ghi rõ chức danh y hoặc bác sỹ và tên người khám

bệnh.

- Cột 13 (ghi chú): Nếu BN phải gửi tuyến trên

Cuối mỗi tháng kẻ suốt để phân biệt với tháng sau và tổng hợp một số thông tin chính

như tổng số lần khám bệnh, một số bệnh tật chính để đưa vào báo cáo hàng tháng, quý, năm.

SỔ TIÊM CHỦNG TRẺ EM

(A2.1/YTCS )

Mục đích: