Hiệu quả của điều trị nội tiết đối với phụ nữ mãnh kinh do phẫu thuật

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ

ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH

TRAÀN LEÄ THUÛY

HIEÄU QUAÛ CUÛA ÑIEÀU TRÒ

NOÄI TIEÁT ÑOÁI VÔÙI PHUÏ NÖÕ

MAÕN KINH DO PHAÃU THUAÄT

LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC

TP. HOÀ CHÍ MINH- 2014

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ

ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH

TRAÀN LEÄ THUÛY

HIEÄU QUAÛ CUÛA ÑIEÀU TRÒ

NOÄI TIEÁT ÑOÁI VÔÙI PHUÏ NÖÕ

MAÕN KINH DO PHAÃU THUAÄT

Chuyeân ngaønh: Phuï khoa

Maõ soá: 62.72.13.05

LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC

NGÖÔØI HÖÔÙNG DAÃN 1: TS. NGUYEÃN THÒ TÖØ VAÂN

NGÖÔØI HÖÔÙNG DAÃN 2: GS. TS. TRAÀN THÒ LÔÏI

TP. HOÀ CHÍ MINH- 2014

LÔØI CAM ÑOAN

Toâi xin cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu cuûa rieâng toâi. Caùc

soá lieäu vaø keát quaû neâu trong luaän aùn naøy laø trung thöïc vaø chöa

töøng coù ai coâng boá trong baát kì coâng trình naøo khaùc

Traàn Leä Thuûy

MUÏC LUÏC

Trang phuï bìa

Lôøi cam ñoan

Muïc luïc

Baûng danh muïc caùc töø vieát taét

Baûng ñoái chieáu thuaät ngöõ Vieät Anh

Muïc luïc caùc baûng

Muïc luïc caùc bieåu ñoà, sô ñoà, hình

ÑAËT VAÁN ÑEÀ .......................................................................................... 1

MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU..................................................................... 4

CHÖÔNG 1. TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU................................................... 5

1.1. Ñònh nghóa- phaân loaïi maõn kinh .........................................................5

1.2. Söï saûn xuaát noäi tieát sau maõn kinh...................................................... 6

1.3. Toång quan veà maõn kinh do phaãu thuaät caét hai buoàng tröùng ............13

1.4. Thang ñieåm ñaùnh giaù roái loaïn maõn kinh MRS ................................15

1.5. Ñieàu trò noäi tieát maõn kinh .................................................................17

1.5.1. Moät soá nguyeân taéc cuûa ñieàu trò noäi tieát maõn kinh ................. 17

1.5.2. Lôïi ích cuûa ñieàu trò noäi tieát maõn kinh.................................... 21

1.5.3. Nguy cô…………………………………………………………………………………………………….. 24

1.5.4. Nhu caàu cuûa lieäu phaùp noäi tieát thay thế treân phuï nöõ maõn kinh

do phaãu thuaät ................................................................................... 26

1.5.5. Caùc phaùc ñoà ñieàu trò noäi tieát maõn kinh.................................. 28

1.5.6. Bieät döôïc premarin ................................................................ 35

1.5.7. Tình hình söû duïng noäi tieát ôû phuï nöõ maõn kinh do phaãu thuaät 35

CHÖÔNG 2. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU ....... 37

2.1. Thieát keá nghieân cöùu .........................................................................37

2.2. Ñoái töôïng nghieân cöùu .......................................................................37

2.3. Tieâu chuaån nhaän vaø loaïi tröø .............................................................38

2.4. Bieán soá nghieân cöùu ...........................................................................40

2.5. Phöông phaùp tieán haønh .....................................................................45

2.6. Phaân tích soá lieäu ...............................................................................50

2.8. Y ñöùc ................................................................................................ 52

CHÖÔNG 3. KEÁT QUAÛ......................................................................... 53

3.1. Ñaëc ñieåm chung cuûa daân soá nghieân cöùu .......................................... 55

3.2. Hieäu quaû cuûa ñieàu trò noäi tieát ôû phuï nöõ maõn kinh sau phaãu thuaät... 63

3.3. Taùc duïng khoâng mong muoán ............................................................76

3.4. Phaân tích caùc yeáu toá lieân quan vôùi hieäu quaû ñieàu trò .......................78

CHÖÔNG 4. BAØN LUAÄN ...................................................................... 83

4.1. Ñaëc ñieåm chung cuûa ñoái töôïng nghieân cöùu .....................................83

4.2. Hieäu quaû cuûa ñieàu trò noäi tieát ôû phuï nöõ maõn kinh sau phaãu thuaät... 86

4.2.1. Ñoái vôùi trieäu chöùng vaän maïch............................................... 86

4.2.2. Ñoái vôùi trieäu chöùng taâm lí ..................................................... 91

4.2.3. Nhu caàu ñieàu trò lpnttt maõn kinh ñoái vôùi phuï nöõ maõn kinh sau

phaãu thuaät........................................................................................ 95

4.3. Taùc duïng khoâng mong muoán............................................................ 97

4.4. Phaân tích caùc yeáu toá lieân quan vôùi hieäu quaû ñieàu trò .......................99

4.5. Ñaùnh giaù ñoä tin caäy cuûa phöông phaùp nghieân cöùu ........................ 103

4.5.1. Ñaùnh giaù phöông phaùp nghieân cöùu...................................... 103

4.5.2. Ñaùnh giaù qui trình choïn maãu ............................................... 105

4.5.3. Ñaùnh giaù phöông phaùp thu thaäp vaø xöû lí soá lieäu ................. 106

KEÁT LUAÄN .......................................................................................... 107

KIEÁN NGHÒ .......................................................................................... 108

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

PHUÏ LUÏC

BẢNG DANH MUÏC CAÙC TỪ VIẾT TẮT

ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists

BMI Body Mass Index

CEE Conjugated Equine Estrogen

DHA Dihydroepiandrostenedione

DHAS Dihydroepiandrostenedione Sulfate

ERT Estrogen Replacement Therapy

ET Estrogen therapy

FDA Food and Drug Administration-Cơ Quan Thuốc Vaø Thực Phẩm

Của Mỹ

HT Hormon therapy

IMS International Menopause Society

MK Maõn kinh

MPA Medroxyprogesteron acetate

MRS Menopause rating scale

NAMS North American Menopause Society - Toå Chöùc Maõn Kinh Baéc

Myõ

NHS Nurse Health Study

LPNT Liệu phaùp nội tiết

SHBG Sex hormone- binding globulin

TAH-BSO Total Abdominal Hysterectomy bilateral Salp oocphorectomy

USPSTF US Preventive Services Task Force

WHI World Health Initiative

BAÛNG ÑOÁI CHIEÁU THUAÄT NGÖÕ VIEÄT ANH

-Maõn kinh Menopause

-Tieàn maõn kinh/ giai ñoaïn chuyeån tieáp Perimenopause/ menopause

transition

-Sau maõn kinh, haäu maõn kinh Postmenopause

-Maõn kinh sôùm Premature menopause

-Maõn kinh nhaân taïo Induced menopause

-Maõn kinh do phaãu thuaät Surgical menopause

-Boác hoûa Hot flush, hot flash

-Roái loaïn vaän maïch Vasomotor symptoms

-Phaùc ñoà ñieàu trò ngaén haïn Short-term therapy

-Phaùc ñoà ñieàu trò laâu daøi Long-term therapy

-Phaùc ñoà lieäu phaùp noäi tieát phoái hôïp Combined cyclical (sequential)

Estrogen vaø Progesteron theo chu kì hormone therapy

-Phaùc ñoà lieäu phaùp noäi tieát phoái hôïp Continuous combined hormone

Estrogen vaø Progesteron lieân tuïc therapy

-Phaùc ñoà lieäu phaùp noäi tieát Estrogen Unopposed estrogen therapy/

ñôn ñoäc Estrogen therapy

-Lieäu phaùp noäi tieát Hormon therapy

-Phaùc ñoà ñieàu trò phoái hôïp Estrogen Combined estrogen-progesteron

vaø Progesteron therapy

-Nghieân cöùu can thieäp treân moät nhoùm, Before-and-after study design

so saùnh tröôùc vaø sau ñieàu trò

MỤC LỤC CAÙC BẢNG

Soá thöù töï Teân baûng Trang

1. Baûng 1.1. Noàng ñoä noäi tieát trong maùu ............................................ 12

2. Baûng 1.2. Caùc khuyeán caùo veà chæ ñònh ñieàu trò LPNT maõn kinh 19

3. Baûng 1.3. Ung thö vuù vaø ñieàu trò noäi tieát maõn kinh .................... 25

4. Baûng 3.1. Caùc ñaëc ñieåm nhaân khaåu- xaõ hoäi ............................... 55

5. Baûng 3. 2. Caùc ñaëc ñieåm trình ñoä thu nhaäp .................................... 56

6. Baûng 3.3. Caùc ñaëc ñieåm hoân nhaân- gia ñình................................... 58

7. Baûng 3.4. Caùc ñaëc ñieåm veà soá con.................................................. 58

8. Baûng 3.5. Lí do moå phuï khoa.......................................................... 59

9. Baûng 3.6 Tæ leä möùc ñoä roái loaïn vaän maïch cuûa caùc ñoái töôïng

nghieân cöùu taïi thôøi ñieåm tröôùc ñieàu trò ..................................... 61

10. Baûng 3.7. Tæ leä möùc ñoä roái loaïn taâm lí cuûa caùc ñoái töôïng nghieân

cöùu taïi thôøi ñieåm tröôùc ñieàu trò................................................. 62

11. Baûng 3.8. Tỉ lệ thay ñoåi trieäu chöùng vaän maïch sau ñieàu trò CEE

treân phuï nöõ maõn kinh phaãu thuaät.............................................. 65

12. Baûng 3.9. Möùc ñoä roái loaïn vaän maïch taïi thôøi ñieåm tröôùc vaø sau

ñieàu trò CEE treân phuï nöõ maõn kinh phaãu thuaät.............................. 68

13. Baûng 3.10. Tỉ lệ thay ñoåi trieäu chöùng vaän maïch sau ñieàu trò CEE

treân phuï nöõ maõn kinh phaãu thuaät ................................................... 72

14. Baûng 3.11. Möùc ñoä roái loaïn taâm lí taïi thôøi ñieåm tröôùc vaø sau ñieàu

trò CEE treân phuï nöõ maõn kinh phaãu thuaät ...................................... 74

15. Baûng 3.12. Tæ leä taùc duïng khoâng mong muoán................................. 77

16. Baûng 3.13. Caùc yeáu toá lieân quan vôùi hieäu quaû ñieàu trò trieäu chöùng

boác hoaû ........................................................................................... 79

17. Baûng 3.14. Yeáu toá lieân quan vôùi hieäu quaû ñieàu trò trieäu chöùng

meät moûi ........................................................................................... 81

MỤC LỤC CAÙC BIEÅU ÑOÀ, SÔ ÑOÀ, HÌNH

Soá thöù töï Teân baûng Trang

1. Hình 1.1. Sinh lí maõn kinh......................................................................... 7

2. Hình 1.2. Söï thay ñoåi noäi tieát thôøi kì maõn kinh......................................... 9

3. Hình 1.3. Ñöôøng cong ROC bieåu dieãn ñoä nhaïy vaø ñoä chuyeân cuûa thang

ño MRS vôùi caùc giaù trò ngöôõng khaùc nhau ñeå ñaùnh giaù hieäu quaû ñieàu

trò ñoái vôùi phuï nöõ maõn kinh ..............................................................16

4. Hình 1.4. Phaùc ñoà phoái hôïp Estrogen, Progesterone theo chu kì ........... 29

5. Hình 1.5. Phaùc ñoà duøng Estrogen lieân tuïc phoái hôïp Progesterone

theo chu kì ............................................................................................... 29

6. Hình 1.6. Phaùc ñoà phoái hôïp Estrogen vaø Progestin duøng lieân tuïc. ......... 30

7. Hình 1.7. Phaùc ñoà Estrogen ñôn ñoäc lieân tuïc.......................................... 31

8. Hình 1.8. Phaùc ñoà Estrogen lieân tuïc phoái hôïp Progesterone theo chu kì

daøi....................................................................................................... 32

9. Hình 1.9. Coâng thöùc hoùa hoïc cuûa caùc chaát thaønh phaàn Premarin........... 35

10. Sô ñoà 1.1. Höôùng daãn tieáp caän ñieàu trò phuï nöõ maõn kinh....................... 33

11. Sô ñoà 2.1. Caùc böôùc tuyeån choïn beänh nhaân vaøo nghieân cöùu.................. 47

12. Sô ñoà 3.1. Quaù trình tuyeån choïn vaø theo doõi caùc ñoái töôïng nghieân cöùu 54

13. Bieåu ñoà 3.1. Taàn suaát tuoåi cuûa ñoái töôïng tham gia nghieân cöùu.............. 57

14. Bieåu ñoà 3.2. Tæ leä trieäu chöùng roái loaïn vaän maïch möùc ñoä trung bình

naëng ôû thôøi ñieåm tröôùc vaø sau ñieàu trò ................................................... 64

15. Bieåu ñoà 3.3. Bieåu ñoà bieåu dieãn ñaùp öùng theo thôøi gian cuûa roái loaïn

vaän maïch vôùi ñieàu trò CEE treân phuï nöõ maõn kinh phaãu thuaät ...........66

16. Bieåu ñoà 3.4. Bieåu ñoà box plot bieåu dieãn giaù trò cuûa ñieåm soá khaùc bieät

möùc ñoä trieäu chöùng vaän maïch sau ñieàu trò CEE treân phuï nöõ maõn kinh

phaãu thuaät. (N=250).............................................................................. 69

17. Bieåu ñoà 3.5. Tỉ lệ triệu chứng taâm lí möùc ñoä trung bình naëng ở thời ñiểm

trước vaø sau ñiều trị (P<0,05). ................................................................ 71

18. Bieåu ñoà 3.6. Bieåu ñoà bieåu dieãn ñaùp öùng theo thôøi gian cuûa roái loaïn taâm

lí vôùi ñieàu trò CEE treân phuï nöõ maõn kinh phaãu thuaät (N=250).............. 73

19. Bieåu ñoà 3.7. Bieåu ñoà box plot bieåu dieãn söï khaùc biệt trieäu chöùng taâm lí

giöõa tröôùc vaø sau ñieàu trò CEE treân phuï nöõ maõn kinh phaãu thuaät ......... 76

1

ÑAËT VAÁN ÑEÀ

Ngaøy nay, khoa hoïc phaùt trieån, tuoåi thoï con ngöôøi ngaøy caøng taêng,

ngöôøi phuï nöõ phaûi traûi qua 1/3 cuoäc ñôøi trong tuoåi maõn kinh. Töø naêm

1999, theá giôùi ñaõ choïn ngaøy 18/10 haøng naêm laø Ngaøy quoác teá ngöôøi maõn

kinh. Söï kieän naøy chöùng toû taát caû moïi ngöôøi hieän nay ngaøy caøng quan

taâm ñeán chaát löôïng cuoäc soáng phuï nöõ maõn kinh duø do baát kì nguyeân

nhaân gì.

Treân theá giôùi vaø ôû nöôùc ta ñaõ coù khaù nhieàu nghieân cöùu veà tuoåi maõn

kinh töï nhieân. Tuy nhieân coøn moät vaán ñeà quan troïng laø maõn kinh do phaãu

thuaät caét hai buoàng tröùng (coù hoaëc khoâng caét töû cung), vôùi cuộc sống

ngöôøi phuï nöõ phaûi traûi qua khaù daøi maø khoâng coù noäi tieát sinh duïc, như

vậy hậu quả của các rối loạn trong thời kì mãn kinh càng nặng nề hơn. Phaãu

thuaät caét hai buoàng tröùng ñöôïc thöïc hieän nhieàu trong caùc beänh lí nhö: u

xô töû cung coù chæ ñònh moå, khoái u buoàng tröùng, laïc noäi maïc töû cung, ung

thö buoàng tröùng, ung thö töû cung... Taïi Myõ haøng naêm coù khoaûng 650.000

tröôøng hôïp moå caét hai buoàng tröùng. Chæ ñònh moå ña soá laø do nguyeân nhaân

u xô töû cung (60%). 90% caùc trường hợp phaûi phaãu thuaät caét hai buoàng

tröùng laø laønh tính [12]

Sau phaãu thuaät caét hai buoàng tröùng, ngöôøi phuï nöõ seõ phaûi chòu tình

traïng ngöng noäi tieát ñoät ngoät daãn ñeán nhöõng thay ñoåi khoù chòu ngay laäp

töùc, ñieàu naøy hoaøn toaøn khaùc haún vôùi nhöõng phuï nöõ maõn kinh töï nhieân

vôùi thôøi kì chuyeån tieáp thích nghi daàn laø giai ñoaïn tieàn maõn kinh[15].

Trieäu chöùng vaän maïch laø moät than phieàn chuû yeáu vaø coù aûnh höôûng

roõ raøng leân chaát löôïng cuoäc soáng cuûa ngöôøi maõn kinh. Trong nhieàu coâng

2

trình nghieân cöùu như Nghieân Cöùu Noäi Tieát estrogen/ progestin Vaø Tim

Maïch (The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study- HERS) vaø

Nghieân Cöùu cuûa Toå Chöùc Söùc Khoûe Phuï Nöõ (World Health Initiative￾WHI), rối loạn vaän maïch laø lyù do chính ñeå ngöôøi phuï nöõ löu taâm vaø baét

ñaàu quyeát ñònh duøng noäi tieát ñieàu trò maõn kinh[64, 69]. Mặt khác, caùc

trieäu chöùng roái loaïn vaän maïch, boác hoûa, ñoå moà hoâi laø nguyeân nhaân tieân

phaùt daãn ñeán maát nguû vaø thay ñoåi tính tình như meät moûi, caùu gaét, traàm

caûm, lo laéng... Vaø taát caû nhöõng taùc ñoäng tieâu cöïc naøy cuøng vôùi thay ñoåi

veà tieát nieäu, sinh duïc daãn ñeán suy giaûm veà chaát löôïng cuoäc soáng, quan

heä xaõ hoäi, vieäc laøm ... Trong quaù khöù, ngöôøi phuï nöõ coù xu höôùng “thích

nghi vôùi trieäu chöùng” nhöng baây giôø ñaõ coù nhöõng phöông phaùp đđñiều trị

ñeå giaûm trieäu chöùng muïc ñích caûi thieän cuoäc soáng. Do đñoù, neáu tìm ñöôïc

phöông caùch ñieàu trò caùc roái loaïn caáp baùch seõ giuùp naâng cao chaát löôïng

cuoäc soáng tuoåi maõn kinh. Moät phöông phaùp cho hieäu quaû ngay laø duøng

noäi tieát.

Qua nhieàu thaäp kæ, maëc duø y hoïc chöùng cöù ñaõ coù caùc coâng trình

quan saùt veà vieäc söû duïng noäi tieát cho ngöôøi maõn kinh, ñaëc bieät laø maõn

kinh sau phaãu thuaät nhöng vieäc chaáp nhaän lôïi ích thaät söï cuûa vieäc söû

duïng noäi tieát ôû nhoùm phuï nöõ naøy vaãn coøn chöa thoáng nhaát. Vôùi caùc

nghieân cöùu chuû yeáu ñöôïc thöïc hieän ôû caùc nöôùc phaùt trieån, thaäp kyû vöøa

qua laø thôøi gian ñaùnh daáu söï dao ñoäng lôùn veà quan nieäm söû duïng

LPNTTT tuoåi maõn kinh. Thaùng 7, naêm 2002 vôùi baøi baùo coâng boá treân

JAMA keát quaû nghieân cöùu cuûa WHI veà taùc duïng baûo veä maïch vaønh cuûa

LPNTTT cho thaáy nghieân cöùu phaûi ngöng giöõa chöøng vì taêng nguy cô ñoät

3

quî, ung thö vuù[13] . Tuy nhieân khi xem xeùt laïi thì tuoåi trung bình cuûa

beänh nhaân ñöôïc nhaän vaøo nghieân cöùu laø 63, ñoä tuoåi maø nhöõng roái loaïn

tuoåi MK thöôøng ñaõ chaám döùt vaø ít coù ai baét ñaàu söû duïng LPNTTT ôû tuoåi

naøy. Naêm 2003 Hieäp Hoäi Maõn Kinh Quoác Teá (IMS) ñaõ toå chöùc Hoäi Thaûo

ôû Vienna, trong ñoù IMS khoâng chaáp nhaän moät soá lyù giaûi cuûa WHI vaø ñeà

nghò tieáp caän moät caùch coâng baèng hôn vôùi nhöõng döõ kieän khoa hoïc, caùc

nghieân cöùu ñaõ chöùng minh taàm quan troïng cuûa tuoåi baét ñaàu söû duïng

LPNTTT ñoái vôùi ngöôøi döôùi 60 tuoåi, vaø LPNTTT luùc naøy laø töông ñoái an

toaøn.

Phuï nöõ chaâu AÙ coù ñaëc tröng khaùc vôùi phuï nöõ ôû caùc nöôùc phöông

Taây, chaâu Myõ...veà taàm voùc, loái soáng… Moät nghieân cöùu veà ñaëc ñieåm tuoåi

maõn kinh ñaõ cho thaáy coù moät söï dao ñoäng lôùn veà caùc roái loaïn maõn kinh ở

các chủng tộc khác nhau[70]. ÔÛ nöôùc ta hieän nay vaãn chöa coù nghieân cöùu

naøo ñeà caäp ñeán ñieàu trò noäi tieát ôû ñoái töôïng maõn kinh sau phaãu thuaät. Töø

nhu caàu thieát thöïc treân, nghieân cöùu naøy tieán haønh nhaèm mong muoán goùp

theâm moät soá döõ lieäu veà hieäu quaû cuûa ñieàu trò noäi tieát treân trieäu chöùng vaän

maïch, taâm lyù cuûa phuï nöõ maõn kinh do phaãu thuaät.

Caâu hoûi nghieân cöùu:

 Hieäu quaû cuûa ñieàu trò noäi tieát estrogen lieân hôïp trong thôøi gian 6

thaùng treân nhoùm phuï nöõ maõn kinh coù trieäu chöùng roái loaïn vaän

maïch, taâm lí ra sao?

 Caùc yeáu toá lieân quan vôùi hieäu quaû ñieàu trò?

 Caùc taùc duïng khoâng mong muoán cuûa ñieàu trò noäi tieát estrogen lieân

hôïp trong thôøi gian 6 thaùng.

4

MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU

1) Xaùc ñònh hieäu quaû cuûa ñieàu trò estrogen lieân hôïp trong thôøi gian 6

thaùng vôùi caùc trieäu chöùng roái loaïn vaän maïch, taâm lí cuûa phuï nöõ

maõn kinh do phaãu thuaät.

2) Xaùc ñònh caùc yeáu toá lieân quan vôùi hieäu quaû ñieàu trò estrogen lieân

hôïp.

3) Xaùc ñònh tæ leä taùc duïng khoâng mong muoán cuûa ñieàu trò estrogen

lieân hôïp trong thôøi gian 6 thaùng.