Giáo trình điều dưỡng sản phụ khoa

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - Dược

Ths. NGÔ THỊ VÂN HUYEN (Chủ biên), ThS. LÊ THỊ BÍCH NGỌC

Ths. NGUYỀN THU TRANG, Ths. NGUYỄN t h ị sơ n

GIÁO TRÌNH

ĐIỀU DƯỠNG SẢN PHỤ KHOA ■

NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - Dược

ThS. Ngô Thị Vân Huyền (Chiì biên)

ThS. Lê Thị Bích Ngọc, ThS. Nguyễn Thu Tran?

ThS. Nguyễn Thị Son

GIÁO TRÌNH

ĐIÊU DƯỠNG SẢN PHỤ KHOA

NHÀ XUÁT BẢN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

NĂM 2019

03-93

MẢ só: ——

----------

ĐHTN - 20)19

2

MỤC LỤC

Trang

L-ỜI NÓI ĐÂU............................................................................................................ 5

CHƯƠNG 1: SẢN c ơ SỜ 7

BÁI 1 SINH LÝ PHỰ KHOA.............................................................................. 7

BÀI 2 SINH LÝ THỤ TINH, LÀM TỔ VÀ QUÁ TRÌNH PHÁT

TRIỂN CỦA TRỨNG........................................................................................... 17

BÀI 3 TÍNH CHẤT THAI NHI VÀ PHẢN PHỤ ĐÙ THÁNG 28

CHƯƠNG 2: CHĂM SÓC TRƯỚC SINH 41

BÀI 4 THAY ĐỔI GIẢI PHẢƯ VÀ SINH LÝ CỦA NGƯỜI PHỤ NỮ

KHI CÓ THAI....................................................................................................... 41

BÀI 5. KHÁM THAI - QUẢN LÝ THAI NGHÉN............................................50

BÀI 6 CHĂM SÓC THAI PHỤ TRONG THỜI KỲ THAI NGHÉN............59

CHƯƠNG 3: CHĂM SÓC TRONG SINH 70

BÀI 7. CHĂM SÓC THAI PHỤ TRONG THỜI KỲ CHUYÊN D Ạ ..............70

BÀI 8. C ơ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM - H ỆN TƯỢNG s ò RAU THƯỜNG 84

BÀI 9 CHĂM SÓC THAI PHỤ TRƯỚC M ổ LẤY TH A I.............................97

CHƯƠNG 4: CHĂM SÓC SAU SINH 102

BÀI 10 CHĂM SÓC SÀN PHỤ THỜI KỲ HÀU SÀN..................................102

BÀI 11 CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU MÒ LẨY THAI................................. 113

BÀI 12. CHĂM SÓC TRẺ s ơ SINH NGAY SAU Đ Ẻ................................... 117

BÀI 13 HÒI SỨC Sơ SINH.............................................................................. 128

3

CHƯƠNG 5: CHĂM SÓC THAI NGHÉN BÁT THƯỜNG 1.-34

BÀI 14 CHĂM SÓC NGƯƠI BỆNH CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 1:3 4

BÀI 15 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH DỌA SÂY THAI, SẤY THAI M 5

BÀI 16 CHĂM SÓC NGƯỜI BÊNH SUY THAI....................................... 1 .‘53

BÀI 17. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THAI CHẾT L ư u .............................1559

BÀI 18 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH RAU TIÊN ĐẠO.............................1:7 0

BÀI 19 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT 1 ị85

BÀI 20. CHÀM SÓC NGƯỜI BÊNH BẢNG HUYẾT SAU SINH....................1‘98

CHƯƠNG 6: CHẪM SÓC NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH PHỤ KHOA 2C07

BÀI 21 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH c ó KHỐI u SINH D ực.....................2C07

BÀI 22. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM SINH DỤC..................................2118

TÀI LIỆU THAM KHẢO 2:25

4

LỜI NÓI ĐÀU

Để đáp ứng nhu cầu đào tạo trình độ Cử nhân điều dưỡng cùa

trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên, dựa trên chương trình

khung đào tạo cừ nhân điều dưỡng của Bộ Giáo dục và Đào tạo và Bộ Y

tế, các giảng viên Bộ môn Điều dưỡng Bà mẹ - Trẻ em đã biên soạn giáo

trình giảng dạy môn học Điều duỡng Sản phụ khoa. Nội dung sách trang

bị những kiến thức cơ bản về những thay đồi về sinh lý, giải phẫu, dấu

hiệu cơ năng, dấu hiệu thực thể và dấu hiệu cận lâm sàng cùa người phụ

nữ trước, trong khi mang thai, chuyển dạ và sau khi sinh. Sách cũng cung

cấp cho sinh viên quy trình điều dưỡng để nhận định chăm sóc, đưa ra

các chẩn đoán chăm sóc và can thiệp cần thiết ừong chăm sóc súc khỏe

cho người phụ nữ trước, trong khi mang thai, chuyển dạ và sau khi sinh

và người bệnh mắc bệnh phụ khoa. Các bài giảng được viết theo số tiết

quy định đã được nhà trường phê duyệt. Trong quá trình biên soạn, các

tác giả đã sử dụng nhiều nguồn tài liệu cập nhật trong và ngoài nước,

đồng thời tham khảo nhiều ý kiến của các đồng nghiệp có kinh nghiêm

trong lĩnh vực này. Chúng tôi hy vọng cuốn sách này sẽ là một tài liệu

dạy và học hữu ích, cho sinh viên điều dưỡng.

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám Hiệu, Hội đồng

chuyên môn thẩm định sách và tài liệu dạy - học của Trường đại học Y -

Dược, Đại học Thái Nguyên đã tạo điều kiện xuất bàn cuốn sách này.

Chúng tôi trân trọng cảm ơn Nhà xuất bản Đại học Thái Nguyên đã tích

cực họp tác và tạo điều kiện cho việc xuất bàn.

Trong quá trình biên soạn, sách vẫn còn một số khiếm khuyết

không thề tránh khỏi, chúng tôi rất mong nhận được những ý kiến đóng

góp cùa tất cả các bạn đồng nghiệp và quý độc già để cuốn sách được

hoàn thiện hơn.

Xin trân trọng cảm ơn.

ĐẠI DIỆN NHÓM BIÊN SOẠN

ThS. Ngô Thị Vân Huyền

6

CHƯƠNG 1

SẢN C ơ SỞ

Bài 1

SINH LÝ PHỤ KHOA

Mục tiêu

Sau khi học xong sinh viên có khà năng:

1. Mô tả được hoạt động chức năng sinh lý của buồng trứng.

2. Trình bày được tác dụng cùa các hormon sinh dục nữ và chu kỳ sinh

dục cùa người phụ nữ.

3. Nhận thúc được tầm quan trọng của các thay đổi hoạt động sinh dục

cùa nguời phụ nữ.

Nội dung

1. Đại cương

Sinh lý phụ khoa là nghiên cứu tất cả những vấn đề có liên quan đến thay

đổi về hoạt động sinh dục của người phụ nữ. Đây là một phần rất quan trọng

trong phụ khoa, góp phần hiểu biết những cơ sờ của sự sinh sản và nguyên

nhân cùa nhiều rối loạn bệnh lý phụ khoa.

Chức năng cùa bộ phận sinh dực nữ là chức năng sinh sản, tức là chức

nãng đảm bảo sự thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng trong tử cung.

Toàn bộ những thay đổi cùa bộ phận sinh dục đều chịu ảnh hưởng nội

tiết của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trục này hoạt động có chu

kỳ, biểu hiện bằng kinh nguyệt xảy ra hàng thảng là dấu hiệu lâm sàng rõ

nét nhất

Nghiên cứu về sinh lý nội tiết người phụ nữ thường được đối chiếu với

kinh nguyệt Dựa vào kinh nguyệt mà cuộc đời hoạt động sinh dục cùa người

phụ nữ được sắp xếp theo các thời kỳ sau:

7

- Thời kỳ truớc dậy thì

- Thời kỳ dậy thì.

- Thời kỳ hoạt động sinh dục.

- Thời kỳ mãn kinh.

- Thời kỳ già nua

Hình 1.1: Hoạt động cùa trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng theo cơ chẻ

hồi tác (Feed - Back).

2. Vùng dưới đồi

Trung khu sinh dục cùa vùng duới đồi nằm trong nền cùa trung não, phía

trên giao thoa thị giác, gồm một nhóm các dây thần kinh giàu mạch máu, có

khà năng chế tiết hormon.

- Nhân trên thị: chế tiết vasopressin, nhân bên thất chế tiết oxytocin, các

chất này được các sợi thần kinh dẫn xuống thuỳ sau tuyến yên

- Nhân củ xám, nhân bụng giữa, nhân lung giữa và nhân cung tiết ra các

hormon giải phóng và chuyển xuống thuỳ trước tuyến yên. Trong số các

hormon giải phóng có hormon giải phóng sinh dục, gọi tắt là Gn- RH

(Gonadotropin-Releasing Hormone).

3. Tuyến yên

Tuyến yên nằm trong hố yên, nặng khoảng 0,5gam có hai thuỳ: thuỳ trư￾ớc và thuỳ sau. Đứng về phương diện hoạt động sinh dục, thuỳ truớc tuyến

yên chế tiết các hormon hướng sinh dục kích thích các tuyến sinh dục, đồng

thời chế tiết prolactin kích thích tuyến vú tiết sữa. Có hai hormon hướng sinh

dục đó là:

- FSH (Follicle-Stimulating Hormone): có tác dụng kích thích nang

noãn của buồng trứng phát triển, trường thành (chín).

- LH (Luteinizing Hormone): có tác dụng kích nang noãn trưởng thành

phóng noãn, kích thích hoàng thề hình thành và chế tiết.

4. Buồng trúng

Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ, có hai buồng trứng, mỗi buồng trứng

nặng 8 - 15gam Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số nang noãn này

không có khả năng sinh ra thêm mà còn giảm rất nhanh theo thời gian. Khi ờ

tuổi thai 20 tuần, hai bên buồng trứng có 1 ,5 -2 triệu nang noãn nguyên thuỷ

Nhưng khi bé gái ra đời số lượng nang noãn nguyên thuý chi còn chừng

200.000 - 300.000 Vào tuồi dậy thì, số lượng nang noãn chỉ còn 20.000 -

30.000. Sự giàm đáng kể số lượng các nang noãn là một vấn đề cần suy nghĩ

về chất lượng của những nang còn lại. Nếu những noãn được thụ tinh muộn

thi phôi được hinh thành có khả năng bị đe dọa về phát triển.

9

Buồng trứng vừa có chức năng nội tiết vừa có chúc năng ngoại tiết.

Chức năng ngoại tiết phóng noãn chín, chức năng nội tiết chế tiết các

hormon sinh dục.

Nang noãn có thề coi là một đơn vị hoạt động cùa buồng trứng cả về

phưong diện sinh sản và phương diện nội tiết. Nang noãn chín có khả năng

phóng ra một noãn chín để thụ tinh được. Các hormone cùa nang noãn và

hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ, và nếu

như không có hiện tượng thụ thai thỉ cũng đù gây nên hiện tượng kinh nguyệt

ờ nguời phụ nữ.

4.1. Hoạt động sinh sản của buồng trứng

Nang noãn nguyên thuỷ có đường kính 0,05 mm Dưới tác dụng cùa

FSH, nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín còn gọi là nang De Graaf, có

đường kính 1 ,5 - 2 cm. Noãn chứa trong nang này cũng chín và chịu tác dụng

phàn bào. Noãn chín có đường kính 0,1 mm.

Trong mỗi vòng kinh thường chi có một nang noãn phát triển để trờ

thành nang De Graaf, đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy. Nang này

phát triển từ một nang đã phát triển dờ dang từ cuối vòng kinh truớc.

Nang noãn chín là một nang có hốc và có các thành phần sau:

- Vò nang ngoài làm bời các sợi liên kết có tác dụng bọc lấy nang

- Vỏ nang trong có nhiều mạch máu, là một tuyến nội tiết, có khả năng

chê tiết estrogen.

- Màng tế bào hạt có tới 10 - 15 lớp tế bào hạt.

- Noãn trưởng thành đã phân bào giảm số và có 22 nhiễm sắc thể thân

và một nhiễm sắc thể giới tính X

- Hôc nang chứa đầy dịch nang (liquor folliculi) trong có chứa estron

Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi

của buồng trứng rồi vở, phóng noãn ra ngoài - đó là hiện tượng phóng noãn

Cũng dưới tác dụng của LH, phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng

dàn dân biến thành hoàng thể. Vào cuối vòng kinh, khi LH tụt xuống trong

máu, hoàng thê teo đi, để lại sẹo trang còn gọi là bạch thề.

10

4.2. Hoạt động nội tiết cùa buồng trứng

Các tế bào hạt và những tế bào cùa vỏ nang trong chế tiết ra 3 hormon:

estrogen, progesteron và androgen Các hormon này là hormon sinh dục.

- Vò nang trong chế tiết ra estrogen.

- Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết progesteron.

- Các tế bào cùa rốn buồng trứng chế tiết androgen

5. Tác dụng của các hormon sinh dục nữ

5.7. Estrogen

Là chất gây động dục. Buồng trứng chế tiết estrogen dưới sự kích thích

cùa FSH kết hợp với LH. Vi lượng FSH và LH thay đổi có chu kỳ nên lương

estrogen cũng thay đồi có chu kỳ. Có ba loại estrogen chính của buồng tnrng

là estradiol, estrol và estriol

Trong vòng kinh estrogen có hai đình cao, một vào trước ngày phóng

noãn do sự tăng chế tiết cực đại của nang noãn chín. Người ta thấy sự tàng

cao này cùa estrogen đã dẫn đến đình cao LH vào trước ngày phóng noãn một

ngày. Đó là do estrogen đã làm tăng nhạy cảm cùa tuyến yên đối với Gn - R.H

của vùng dưới đồi, làm cho tuyến yên tăng chế tiết LH Đình cao thứ hai cùa

estrogen xảy ra sau ngày phóng noãn khoảng một tuần, vào thời điểm hoạt

động mạnh nhất cùa hoàng thể.

Tác dụng cụ thể cùa estrogen như sau:

- Đối với cơ từ cung:

+ Làm phát triển các sợi cơ tử cung, làm tăng độ lớn, độ dài và sô

lượng các sợi cơ. Từ đó làm tử cung to ra.

+ Làm tăng nhạy cảm cùa cơ tử cung đối với oxytoxin. Vì thê

estrogen được coi là nhân tố dễ gây sảy thai

- Đối với niêm mạc tù cung

+ Kích thích phân bào, tăng sinh niêm mạc từ cung

+ Vì nồng độ estrogen trong máu dao động có chu kỳ nên sự phát

triển của niêm mạc từ cung cũng thay đổi theo vòng kinh, dẫn đến quá trinh

phát triển, bong rụng và chảy máu có chu kỳ. Nếu có thêm vai trò cộng đồng

của progesteron sụ diễn biến cùa kinh nguyệt lại càng rõ nét.

- Đối với cổ tử cung:

+ Kích thích chế tiết chất nhầy cổ từ cung, làm chất nhầy tăng nhiều

trong và loãng. Tạo điều kiện thuận lợi cho tinh trùng xâm nhập lên đường

sinh dục trên cùa người phụ nữ.

+ Song song với việc tăng tiết chất nhầy, lỗ cồ tử cung mờ rộng tạo

điêu kiện cho tinh trùng xâm nhập

- Đối với âm đạo:

+ Làm phát triền biểu mô âm đạo, làm dầy thành âm đạo thông qua

tác dụng duy trì, làm chậm bong các tế bào biểu mô âm đạo. Ở những phụ nũ

có buồng trứng hoạt động kém: mãn kinh lâu năm, đã bị cắt bò hai buồng

trứng gây thiếu estrogen trầm trọng, âm đạo sẽ bị teo mỏng, dễ chảy máu khi

va chạm.

+ Làm biểu mô âm đạo chứa glycogen,vì thế khi bôi lugol vào âm đạo

sẽ có mầu nâu thẫm do iod cùa lugol đã tác dụng lên glycogen. Nếu thiếu

estrogen, âm đạo sẽ không bắt mầu nâu thầm mà chi nhuộm mầu vàng nhạt

cùa lugol.

+ Làm môi trường âm đạo toan tính do glycogen của biểu mô đã được

trực khuẩn Doderlein vốn có trong âm đạo biến thành acid lactic, khiến pH

cùa âm đạo chỉ còn 4,5 - 5,5. Đây là khả năng tự bảo vệ tích cực cùa âm đạo

chống lại sự phát triển cùa vi khuẩn gây bệnh Ờ những người có hoạt động

kém cùa buồng trứng, khả năng chống viêm của âm đạo cũng kém.

- Đối với âm hộ:

+ Làm phát triển môi lớn và môi nhỏ cũa âm hộ. Người thiếu

estrogen, các môi lớn, môi nhỏ sẽ kém phát triển. Hay gặp ở bé gái còn nhỏ

tuôi hoặc ở những phụ nữ đã mãn kinh lâu năm

+ Làm phát triển các tuyến cùa âm hộ như tuyến Bartholin, tuyến

Skene, kích thích các tuyến này chế tiết chất nhờn

12

- Đối với vú: làm phát triển các tuyến sữa và mô đệm cùa vú, khiến vu

nở nang. Ket hợp với tác dụng cùa progesteron, sự phát triển cùa vú càng

đầy đủ.

- Các tác dụng khác

+ Giũ nước, giữ kali trong cơ thể, gây phù.

+ Kích thích đòi hỏi tình dục.

+ Làm căng các dây thanh âm khiến tiếng nói có âm sắc cao.

+ Giúp giữ canxi ờ xương, góp phần cấu tạo xương đuợc tốt. Vì vậy

những người thiếu estrogen trầm trọng, mãn kinh lâu năm dễ bị loãng xương

5.2. Progesteron

Progesteron được hoàng thể chế tiết trong nữa sau của vòng kinh. Tuy

vậy đường cong chế tiết cùa progesteron trong máu bắt đầu từ một ngày trước

phóng noãn do có sự hoàng thể hoá sớm cùa nang noãn chín, dưới tác dụng

cùa nồng độ cao LH.

- Đối với cơ tử cung:

+ Làm mềm cơ tử cung, làm giảm nhạy cảm của cơ tử cung đối với

oxytocin, có tác dụng giũ thai còn gọi là hormon trợ thai.

+ Cộng đồng với estrogen làm tăng phát triển cơ từ cung về cả số

lượng, độ dài, độ lớn của các sợi cơ. Vỉ thế khi có thai, dưới tác dụng cùa

estrogen và progesteron cơ tử cung phát triển mạnh mẽ, có khả năng chứa

đựng thai nhi, bánh rau và nước ối.

- Đối với niêm mạc tù cung:

+ Làm teo niêm mạc tử cung, là một hormon có khả năng điều trị ung

thu niêm mạc từ cung.

+ Cộng đồng với estrogen làm niêm mạc từ cung chế tiết Sự chế tiết

này liên quan chặt chẽ với khả năng làm tổ của trứng vào niêm mạc từ cung

- Đối với cổ tử cung: đối kháng với estrogen, ức chế tiết nhầy cùa các

tuyến trong ống cồ tử cung, khiến lượng chất nhầy ít đi, đục và đặc, cô từ

cung đóng lại, ngăn cản sự xâm nhập của tinh trùng lên đường sinh dục trên.

Vì thế có thể sừ dụng làm thuốc tránh thai.

- Đối với âm đạo: đối kháng với estrogen, làm bong sớm các tế bào biểu

mô âm đạo, làm giảm khả năng tự bào vệ chống viêm của âm đạo.

- Đối vói vú:

+ Làm phát triển các ong dẫn sữa

+ Cộng đồng với estrogen làm vú phát triển toàn diện.

+ Progesteron liều cao làm giảm phát triền tuyến vú.

- Các tác dụng khác:

+ Có tác dụng lợi niệu, giảm phù.

+ Làm tăng nhiệt độ cơ thể từ 0,3 - 0,5°c, đuợc ứng dụng chẩn đoán

phóng noãn dựa vào sự có mặt progesteron cùa hoàng thể.

6. Chu kỳ sinh dục ờ phụ nữ

Chu kỳ sinh dục cùa người phụ nữ có độ dài 22 - 35 ngày trung binh ià

28 ngày Mỗi chu kỳ được bắt đầu từ ngày bắt đầu hành kinh và kết thúc bằng

ngày bắt đau cùa vòng kinh sau. Vì thế chu kỳ sinh dục còn được gọi là chu

kỳ kinh hay vòng kinh.

Mở đầu mỗi chu kỳ, Gn-RH của vùng dưới đồi kích thích tuyến yên chế

tiết các hormon hướng sinh dục. FSH của tuyến yên kích thích nang noãn của

buồng trứng phát triển. Cộng với tác dụng của LH, nang noãn này chế tiết

estrogen. Khi estrogen đạt tới một mức độ nhất định sẽ tác động ngược lên

vùng dưới đồi và tuyến yên làm tăng chế tiết LH, dẫn đến phóng noãn và hình

thành hoàng thể. Khi estrogen và progesteron cùa hoàng thể đạt đù cao sẽ ức

chê vùng dưới đồi. Hormon giải phóng Gn-RH giảm xuống. Tuyến yên

ngùng tiết các hormon hướng sinh dục. Hoàng thể teo đi, các hormon cùa

hoàng thề giảm xuống làm bong niêm mạc tử cung dẫn đến kinh nguyệt. Khi

estrogen và progesteron giảm thì vùng dưới đồi không bị ức chế nữa và bắt

đâu chế tiết lại Gn-RH, mở đầu một chu kỳ mới, một vòng kinh mới, đây là

đường hồi tác dài.

Kinh nguyệt đều đặn là điều chứng tò cơ chế hồi tác đã đuợc thực hiện

tôt từ dưới vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng, nghĩa là có phóng noãn,

có khả nâng sinh sản.

14