Giáo trình điều dưỡng nội khoa

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - Dược

Ths. NGUYỀN NGỌC HUYEN (Chủ biên), Ths. ĐÀO TRỌNG QUÂN

Ths. LA VĂN LUÂN, Ths. NGUYẺN t h ị h o à i

GIÁO TRINH

ĐIỂU DƯỠNG NỘI KHOA ■

NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

ĐẠI HỌC THÁI N G U Y ÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ThS. Nguyễn Ngọc Huyền (Chù biên)

ThS. Đào Trọng Quân, ThS. La Văn Luân

ThS. Nguyễn Thị Hoài

GIÁO TRÌNH

ĐIÊU DƯỠNG NỘI KHOA

ĐÓI TƯỢNG: c ử NHÂN ĐIÈU DƯỠNG CHÍNH QUY

NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

NĂM 2019

04-93

MÂ só: ------------

Đ H T N - 2019

2

MỤC LỤC

Trang

BÀI 1 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TẢNG HUYẾT ÁP 1

BÀI 2. CHẤM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY T IM ................................................22

BÀI 3 CHẤM SÓC NGƯỜI BỆNH NHÒI MÁU c ơ TIM 30

BÀI 4 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM MÀNG NGOÀI TIM 39

BÀI 5. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM NỘI TÂM MAC

NHIỄM KH U Ẩ N ......................................................................................................47

BÀI 6 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM PH Ố I........................................... 55

BÀI 7. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HEN PHẾ Q U À N ................................. 63

BÀI 8 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MẨC BỆNH PHÔI TẢC NGHẼN

MẠN T ÍN H ............................................................................................................... 72

BÀI 9 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TIM PHỔI MẠN....................................87

BÀI 10 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ÁP XE PH Ổ I........................................95

BÀI 11 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ PHÔI 104

BÀI 12. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 112

BÀI 13 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH XUÂT HUYẾT TIÊU H Ó A ...........119

BÀI 14. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ÁP XE GAN....................................... 127

BÀI 15. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH x ơ G A N .............................................135

BÀI 16 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY THẬN M Ạ N ............................144

BÀI 17 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM THẢN BÉ THẬN C Á P .......151

BÀI 18. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THIẾU M Á U .....................................157

BÀI 19 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯ ỜNG...................... 165

BÀI 20. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG T H Ắ P ..........178

3

LỜI NÓI ĐÀU

Cuốn sách Giáo trình Điều dưỡng Nội khoa được biên soạn theo

chương trinh giáo dục đại học chuyên ngành điều dưỡng cùa Truờng Đại học Y

Dược - Đại học Thái Nguyên, dựa trên chương trình khung và chuẩn năng lực

Điều duỡng Việt Nam đã được Bộ Y tế phê duyệt Cuốn sách ra đời nhằm đáp

ứng nhu cầu đào tạo Cừ nhân Điều dưỡng tại Trường Đại học Y Dược - Đại

học Thái Nguyên

Cuốn sách Giáo trình Điểu dưỡng Nội khoa bao gồm các bài giảng

thuộc chuyên ngành về tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, thận tiết niệu, nội tiết và cơ

xương khớp Các bài giảng được viết theo số tiết quy định đã được nhà trường

phê duyệt. Trong quá trình biên soạn, nhóm tác giả đã sứ dụng nhiều nguồn tài

liệu cập nhật kiến thức, kỹ năng điều dưỡng trong và ngoài nước. Chúng tôi hy

vọng cuốn sách này sẽ là tài liệu dạy và học hữu ích, có thề cung cấp các kiến

thức cơ bản và kiến thức chuyên ngành cho sinh viên Củ nhân điều dưỡng và

các đồng nghiệp trong chuyên ngành Điều dưỡng nói chung và Điều dưỡng nội

khoa nói riêng .

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Điều dưỡng, Trường Đại học Y

Dược - Đại học Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho chúng tôi xuất bàn cuốn sách

này. Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn nhà xuât bàn Đại học Thái Nguyên đã

tích cục hợp tác và tạo điều kiện cho việc xuất bản

Do nguồn lực và thời gian hạn chế nên trong quá trình biên soạn không

tránh khỏi những thiếu sót. Chúng tôi rất mong nhận được những ý kiến đóng

góp cùa tất cả đồng nghiệp cũng như sinh viên để lần tái bản cuốn sách được

hoàn thiện hơn.

Xin chân thành cảm ơn!

NHÓM TÁC GIẢ

5

BÀI 1. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYÉT ÁP

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài sinh viên sẽ:

1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng và điều trị tăng

huyết áp

2 Áp dụng kiến thức đề nhận định chăm sóc, chần đoán chăm sóc, kế

hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá chăm sóc nguời

bệnh tăng huyết áp

3. Nhận thức được tầm quan trọng và có thái độ cảm thông trong chăm

sóc người bệnh tăng huyết áp

NỘI DUNG

1. Định nghĩa

Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế (World Health

Organization - International Society of Hypertension WHO - ISH) đã thống nhất

gọi là THA khi huyết áp tâm thu > 140 và / hoặc huyết áp tâm truơng > 90 mmHg.

Huyết áp động mạch thường không cố định mà có thể thay đổi:

- Trong ngày: thường ban đêm thấp hơn ban ngày.

- Theo tuồi: tuồi già thường cao hơn tuồi trẻ.

- Theo giới , nữ thường thấp hơn nam.

2. Phân độ tăng huyết áp

Bảng 1. Theo WHO-ISH và JNC VI (1997)

Khái niệm HA tâm thu

(mmllg)

HA tâm truomg

(mmHg)

HA tối ưu < 120 và <80

HA binh thường < 130 và <85

Binh thướng - cao 130- 139 hoặc 85-89

6

Tăng huyết áp

ĐỘI 140-159 và/ hoặc 90-99

Độ II 160- 179 và/ hoặc 100- 109

Độ III > 180 và/ hoặc > 110

Bảng 2: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA cùa Bộ Y tế Việt nam (2010)

Phân độ huyết áp Huyết áp tâm

thu (mmHg)

Huyết áp

tâm trưomg

(m m H g )

Huyết áp tối ưu < 120 và < 80

Huyết áp bình thường 120- 129 và/hoặc 8 0 -8 4

Tiền tăng huyết áp 130- 139 và/hoặc 8 5 -8 9

Tãng huyết áp độ 1 140- 159 và/hoặc 9 0 -9 9

Tảng huyét áp độ 2 160- 179 và/hoặc 100- 109

Tăng huyết áp độ 3 > 180 và/hoặc > 110

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc > 140 và <90

Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mirc phán độ

thì chọn mức cao hơn đè xếp loại. THA tám thu đơn độc cũng được phân độ

theo các mức biến động cùa huyết áp lâm thu.

3. Nguyên nhân

Đại đa số THA ờ nguời lớn là không có căn nguyên (hay THA nguyên

phát) chiếm tới > 95%. THA thứ phát hay THA có cãn nguyên cần được chú ý,

nhất là trong các trường hợp sau:

- Phát hiện ra THA ở tuồi trè < 30 hoặc già > 60 tuồi.

- THA rất khó khống chế bằng thuốc

- THA tiến triền nhanh hoặc THA ác tính.

- Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là nguyên nhân cùa THA.

Một số nguyên nhân THA thứ phát:

7

+ Bệnh thận:

- Viêm cầu thận cấp, mạn.

- Viêm thận mạn (cầu thận, kẽ thận) mắc phái hoặc bầm sinh

- Thận đa nang.

- ứ nước bể thận.

- u tăng tiết renin.

- Hẹp động mạch thận.

- Suy thận.

+ Bệnh nội tiết

- Cường aldosteron tiên phát (hội chứng Conn).

- Hội chứng Cushing

- Phi đại tuyến thượng thận bẩm sinh.

- u túy thượng thận (pheochromocytone)

- Tăng calci máu

- Cường tuyến giáp.

- Bệnh to đầu chi

+ Bệnh lim mạch

- Hẹp eo động mạch chù (tăng HA chi trên, giảm HA chi dưới).

- Hờ van động mạch chũ (tăng HA tâm thu, giảm HA tâm trương)

- Rò động tĩnh mạch

+ Ngìiyên nhân khác

- Nhiễm độc thai nghén.

- Bệnh tăng hồng cầu.

- Nhiễm toan hô hấp (nguyên nhân thần kinh).

4. Phân tầng yếu tố nguy cơ

4.1. Các yếu tố nguy Cfí bệnh tìm mạch ờ người bệnh tăng huyết áp

- Tăng huyết áp.

8

- Rối loạn lipid máu

- Đái tháo đường

- Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cẩu thận ước tính <60 ml/ph

- Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi).

- Tiền sừ gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước

65 tuồi).

- Thừa cân/béo phì, béo bụng

- Hút thuốc lá, thuốc lào

- Uống nhiều rượu, bia

- ít hoạt động thể lực.

- Stress và căng thẳng tâm lý.

- Che độ ăn quá nhiều muối, ít rau quả

4.2. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong tăng huyết áp

* Tim

- Cấp: Phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp

- Mạn: dày thất trái, suy vành mạn, suy tim...

* Mạch não

- Cấp: Xuất huyết não, tắc mạch não, thiếu máu não thoáng qua, bệnh

não do THA

- Mạn: Tai biến mạch máu não, thiếu máu não thoáng qua.

* Thận

Đái máu, đái ra protein, suy thận. .

* Đáy mắt

Phù, xuất huyết, xuất tiết, mạch co nhỏ...

* Bệnh động mạch ngoại vi

Phinh tách động mạch chủ, bệnh mạch máu ngoại vi mạn tính

4.3. Phân tầng mối nguy cơ đối với người bệnh THA

Dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch

(YTNCTM) và biến cố tim mạch (xem Bảng 5 - Phân tầng nguy cơ tim mạch)

để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài.

9

Bàng 5. Phân tầng nguy cơ tim mạch

Bệnh cảnh HA binh

thưỉmg

Tiền

THA

THA độ

1

THA độ

2

THA độ

3

Không có YTNCTM

Nguy cơ

thấp

Nguy cơ

trung

binh

Nguy

cơ cao

Có 1-2 YTNCTM

Nguy cơ

thấp

Nguy

cơ thấp

Nguy cơ

trung

binh

Nguy cơ

trung

binh

Nguy

cơ rất

cao

Có > 3 YTNCTM hoặc có

HCCH hoặc tốn thương cơ

quan đich hoặc ĐTĐ

Nguy cơ

trung binh

Nguy

cơ cao

Nguy cơ

cao

Nguy cơ

cao

Nguy

cơ rất

cao

Đã có biến cố hoặc có

bệnh TM hoặc bệnh thận

mạn tinh

Nguy cơ

rất cao

Nguy

cơ rất

cao

Nguy cơ

rất cao

Nguy cơ

rất cao

Nguy

cơ rất

cao

Bảng 6. Chiến lược điều trị THA theo độ THA và nguy cơ tim mạch

Bệnh cảnh HA bình

thường

Tiền THA THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3

Không có

YTNCTM

Theo dõi

HA định

kỳ

Theo dõi

HA định

kỳ

TCTĐLS

KSYTNC vài

tháng

Dùng thuốc

nếu không

kiểm soát

được HA

TCTĐLS

KSYTNC vài

tuần

Dùng thuốc

nếu không

kiềm soát

được HA

TCTĐLS

KSYTNC

Dùng thuốc

ngay

Có 1-2 YTNCTM

TCTĐLS

KSYTNC

TCTĐLS

KSYTNC

TCTĐLS

KSYTNC vài

tuần

Dùng thuốc

nếu không

kiềm soát

được HA

TCTĐLS

KSYTNC vài

tuần

Dùng thuốc

nếu không

kiểm soát

được HA

TCTĐLS

KSYTNC

Dùng thuốc

ngay

10

Bệnh cảnh HA bình

thường

Tiền THA THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3

Có > 3 YTNCTM

hoặc có HC

chuyền hóa hoặc

tốn thương cơ

quan đích

TCTĐLS

KSYTNC

TCTĐLS

KSYTNC

TCTĐLS

KSYTNC

Điều trị thuốc

TCTĐLS

KSYTNC

Điều trị thuốc

TCTĐLS

KSYTNC

Dùng thuốc

ngay

Có đái tháo dường

TCTĐLS

K.SYTNC

TCTĐLS

KSYTNC

Điều trị

thuốc

TCTĐLS

KSYTNC

Điều trị thuốc

TCTĐLS

KSYTNC

Điều tn thuốc

KSYTNC

Dùng thuốc

ngay

Đã có biến cố hoặc

có bệnh TM hoặc

bệnh thận mạn tính

TCTĐLS

KSYTNC

Dùng

thuốc ngay

TCTĐLS

KSYTNC

Dùng

thuốc ngay

TCTĐLS

KSYTNC

Dùng thuốc

ngay

TCTĐLS

KSYTNC

Dùng thuốc

ngay

TCTĐLS

KSYTNC

Dùng thuốc

ngay

Ghi chú: TCTĐLS: Tích cực thay đổi lối sống, KSYTNC: Kiểm soát yếu tố

nguy cơ

5. Triệu chứng

5.1. Triệu chứng và giai đoạn tăng huyết áp

+ Tăng huyết áp thường không có triệu chứng cơ năng

+ Triệu chứng quan trọng nhất là đo huyết áp thấy tâng (phải đo đúng kỹ thuật)

+ Các triệu chúng thực thể phụ thuộc vào giai đoạn bệnh:

* Giai đoạn I: Không có dấu hiệu khách quan nào về tổn thuơng thực thể.

* Giai đoạn II: Có ít nhất một trong các dấu hiệu thực tổn sau ờ các cơ

quan đích:

- Dày thất trái: Phát hiện trẽn lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng.

- Hẹp động mạch ở võng mạc qua soi đáy mắt.

- Protein niệu và / hoặc creatinin máu tăng nhẹ.

* Giai đoạn III: Có tổn thương ở các cơ quan đích khác nhau biểu hiện

băng các triệu chúng cơ năng và thực thể nhu:

- Ờ tim: Suy tim trải, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim...

11

- Ờ não: Tai biến mạch não hoặc bệnh não do tăng huyết áp

- Ờ mắt: Xuất huyết, xuất tiết võng mạc, có thể có phù gai thị.

- Ờ thận: Suy thận.

- Ờ mạch máu: Phình tách thành động mạch, tắc động mạch.

+ Tăng huyết áp ác tính

- Chỉ số huyết áp rất cao.

- Đau đầu dữ dội, tồn thương đáy mắt nặng.

- Khát nước, sụt cân, rối loạn tiêu hóa.

- Tiến triền nhanh, nặng nề.

- Hay gây biến chứng ờ não và tim.

5.2. Các thăm dò cận lâm sàng

- Xét nghiệm thuờng quy:

+ Sinh hoá máu: Đường máu khi đói; Thành phần lipid máu (Cholesterol

toàn phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid); Điện giải máu (đặc biệt là kali); Axít uric

máu, creatinine máu

+ Huyết học: Hemoglobin và hematocrit.

+ Phân tích nước tiểu (Albumine niệu và soi vi thể).

+ Điện tâm đồ

- Xét nghiêm nên làm (nếu có điều kiện):

+ Siêu âm Doppler tim, siêu âm Doppler mạch cành.

+ Định lượng protein niệu (nếu que thừ protein dương tính).

+ Chi số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index).

+ Soi đáy mắt.

+ Nghiệm pháp dung nạp glucose.

+ Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp).

- Xét nghiêm khi đã có biến chứng hoặc để tìm nguyên nhân:

+ Định lượng renin, aldosterone, corticosteroids, catecholamines máu/niệu.

+ Siêu âm thận và thượng thận

+ Chụp động mạch, chụp cắt lớp, cộng hưởng từ ...

6. Điều trị

6.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị

- Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiẻu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”.

“Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu

người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì

huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục

tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt

chẽ, định kỳ đề điều chình kịp thời.

- Điều trị cần hết sức tích cực ở người bệnh đã có tồn thương cơ quan đích.

- Phài cân nhắc từng cá thể người bệnh, các bệnh kèm theo, các yếu tố

nguy co, các tác dụng phụ và ảnh hường có thể của thuốc mà có chế độ dùng

thuốc thích hợp.

- Nếu không có những tinh huống THA cấp cứu thì HA nên đuợc hạ từ từ

để tránh những biến chứng thiếu máu cơ quan đích (não).

- Việc giáo dục người bệnh cần phải nhấn mạnh: (1) Điều trị THA là một

điều trị suốt đời, (2) Triệu chúng cơ năng cùa THA không phải lúc nào cũng

gặp và không tương xứng với mức độ nặng nhẹ cùa THA, (3) Chi có tuân thủ

chế độ điều trị thích hợp mới giảm được đáng kể các tai biến do THA.

6.2. Chế độ điều trị không dùng thuốc (Thay đổi lối sống)

Là phương pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không.

Áp dụng cho mọi người bệnh để ngăn ngừa tiến triền và giảm đuợc huyết áp,

giảm số thuốc cần dùng...

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đù kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thia cà phê muối mỗi ngày).

+ Tăng cuờng rau xanh, hoa quả tươi.

+ Hạn chế thức ãn có nhiều cholesterol và axít béo no.

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số

khối cơ thề (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.

13

- c ố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ờ nam và dưới 80cm ờ nữ.

Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2

cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc

chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa lOg ethanol tương đương với 330ml bia

hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh.

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.

- Tăng cường hoạt động thề lực ở mức thích hợp: tập thề dục, đi bộ hoặc

vận động ờ mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi

hợp lý.

- Tránh bị lạnh đột ngột.

+ Điểu trị thuốc hạ huyết áp:

- Ngăn ngừa lâu dài các biến chứng tim mạch, thận và giảm tử vong.

-Đ ưa huyết áp về trị số bình thường <140/90mmHg, riêng với những

người bệnh kèm theo đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn mức huyết áp cần đạt

là dưới 130/80mmHg

- Cần chú ý không hạ huyết áp quá nhanh và chú ý đến khả năng duy trì

tác dụng hạ huyết áp 24 giờ trong ngày.

-V iệc lựa chọn thuốc phải dựa vào đánh giá chi tiết tỉnh trạng người

bệnh quan tâm đến những bệnh nội khoa phối hợp và phải theo chi định cùa

bác sĩ chuyên khoa.

- vẫn cần phải duy trì biện pháp điều chỉnh lối sống mặc dù đã điều trị

bằng thuốc.

6.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp

Huyết áp phụ thuộc vào 2 yếu tố chính là cung lượng tim và sức cản

ngoại vi. Tăng huyết áp xảy ra khi có tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản

ngoại vi hoặc tăng cả hai Ngoài ra còn có vai trò cùa hệ thần kinh giao cảm,

các ion Na+ và Ca++, hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron trong việc điều hòa

huyết áp.

Có nhiều nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp dựa trên việc tác động vào

các yếu tố này, 5 nhóm thuốc thường được sử dụng là:

14