Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HẢI NAM

ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI

ĐỘ CHẤN THƢƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ

VỠ GAN CHẤN THƢƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NộI - 2014

2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HẢI NAM

ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI

ĐỘ CHẤN THƢƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ

VỠ GAN CHẤN THƢƠNG

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa

Mã số: 62 72 01 25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết

PGS.TS Trịnh Hồng Sơn

HÀ NộI - 2014

3

4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thƣơng bụng nói chung và chấn thƣơng gan nói riêng là một cấp

cứu ngoại khoa ngày càng tăng cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại, tốc

độ đô thị hoá và sự gia tăng nhanh chóng của các phƣơng tiện giao thông tốc

độ cao. Chấn thƣơng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ dƣới 5 tuổi

và chiếm 3/4 nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ và Châu Âu và 10% tử vong

trong chấn thƣơng là do tổn thƣơng bụng. Theo Trần Bình Giang tỷ lệ chấn

thƣơng gan là 26,51% [4], theo Trịnh Hồng Sơn trong 6 năm (1990-2005) tỷ

lệ chấn thƣơng gan là 22,04% và tỷ lệ tử vong là 13,13%. Theo Poletti [129]

và cộng sự trong 565 bệnh nhân chấn thƣơng bụng kín thì có 230 bệnh nhân

chấn thƣơng gan (40,7%), theo các tác giả này tỷ lệ chấn thƣơng gan đứng thứ

hai sau chấn thƣơng lách.

Trƣớc đây phần lớn các trƣờng hợp chẩn đoán chấn thƣơng gan đều đƣợc

chỉ định mổ [64],[81]. Phẫu thuật chấn thƣơng gan là phẫu thuật phức tạp, đòi

hỏi sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật mổ.

Mặc dù vậy tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao. Theo

Michael Bartels [33], David J. Gillet [82] tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ

chấn thƣơng gan trên 85%.

Ngày nay, nhờ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, thƣơng tổn

giải phẫu, cơ chế chấn thƣơng, tiếp đó là sự phát triển vƣợt bậc của khoa

học kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh với ứng dụng mang tính đột phá của

chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thƣơng bụng kín, cho phép xác

định rõ mức độ tổn thƣơng của gan, lƣợng máu trong ổ bụng cùng các tổn

thƣơng phối hợp, qua đó, làm thay đổi về cơ bản thái độ điều trị trong chấn

thƣơng gan. Thực tế điều trị bảo tồn trong chấn thƣơng gan đã đƣợc thực

hiện và áp dụng nhiều nơi trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam với tỷ lệ

5

thành công cao.Bên cạnh đó những chấn thƣơng gan phải điều trị phẫu

thuật cũng chiếm tỷ lệ không nhỏ, do tổn thƣơng nặng, phức tạp không đáp

ứng đƣợc với điều trị bảo tồn.

Tuy nhiên để đƣa ra những chỉ định chính xác giúp thày thuốc lâm sàng

phân loại điều trị bệnh nhân chấn thƣơng gan chƣa có nghiên cứu nào so sánh

đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thƣơng gan bằng chụp cắt lớp vi tính, đồng

thời những đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật chấn thƣơng gan. Chính vì

vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn

thƣơng gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều

trị vỡ gan chấn thƣơng” với hai mục tiêu:

1. Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan đơn thuần

bằng chụp cắt lớp vi tính.

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn thuần do

chấn thương.

6

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GAN

Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng (khoảng 1.500 gr), giàu mạch máu, cấu

trúc giải phẫu phức tạp (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan, đƣờng

mật…) cho nên rất dễ bị tổn thƣơng, tổn thƣơng phức tạp, đe dọa tính mạng.

Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan

* Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15]

1.1.1. Các phƣơng tiện cố định gan

1.1.1.1. Các dây chằng

a. Dây chằng tam giác phải và trái: hình thành từ 2 lá của dây chằng

vành dính vào cơ hoành. Bên phải thƣờng ở hạ phân thùy VII, bên trái ở hạ

phân thùy II[8], [14]. Ở những vị trí bám này cũng dễ bị xé rách bao gan, nhu

mô theo cơ chế gián tiếp.

b. Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: đây là phƣơng tiện cố định gan với

thành bụng trƣớc, rất chắc chắn nên cũng là nơi dễ bị xé rách nhất. Nhẹ nhất

là tụ máu nhỏ dƣới bao dọc theo chỗ bám của mạc chằng liềm, rồi đến rách

7

bao Glisson chảy máu, nặng hơn là xé sâu vào nhu mô gan do nhu mô bị

giằng khỏi chỗ bám.

c. Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đã nêu, nhiều khi có những

dây chằng nhƣ gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thƣờng giữa gan và

vòm hoành…khi bị chấn thƣơng theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gan

cũng có có nguy cơ bị xé gây chảy máu.

1.1.1.2. Cuống gan và các thành phần cuống gan

Hình 1.2: Liên quan cuống gan, cuống gan phải, cuống gan trái

Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15]

Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC),

động mạch gan (ĐMG), đƣờng mật. Các thành phần này đi cùng nhau, đƣợc

bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần nhƣ nhau gồm 2

cuống: cuống phải và cuống trái [155]:

a. Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm,

khi đến đầu rãnh rốn trƣớc mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang

phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trƣớc.

* Cuống phân thuỳ sau: Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi

ra phía trƣớc tới góc phải của gan cho hạ phân thùy VI, 1 đi ra phía sau tới bờ

phải tĩnh mạch chủ dƣới cho hạ phân thùy VII.

8

* Cuống phân thuỳ trước: Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng

góc với mặt dƣới gan, phân nhánh cho hạ phân thùy V rồi quặt ra sau tận cùng

2 nhánh cho hạ phân thùy VIII [14],[22].

b. Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, nó

nằm mặt trƣớc thùy Spiegel. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của

dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân

thùy III, sƣờn trái cho hpt II[22], [57].

Các nhánh tĩnh mạch cửa thành mỏng dễ bị rách khi giằng xé, khi bị

đụng giập nhu mô gan.

Động mạch gan: cũng từ cuống gan phân chia trong gan trong khoảng

cửa nhƣng đàn hồi hơn tĩnh mạch nên ít tổn thƣơng hơn. Các nhánh

đƣờng mật khi gan chấn thƣơng khi bị giằng xé bị đứt, rách gây chảy mật

trong ổ bụng, tụ dịch mật trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đƣờng mật

muộn do xơ hóa. Túi mật có thể bị bong khỏi giƣờng túi mật, đụng giập

chảy máu hoặc vỡ.

1.1.1.3. Tĩnh mạch gan

a. Tĩnh mạch gan giữa (TMGG): tĩnh mạch này bắt đầu từ 2 nhánh

gồm nhánh hạ phân thùy V và phân thuỳ IV, nơi xuất phát của tĩnh mạch gan

giữa ở trên và trƣớc chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa, có 2 nhánh bên: 1 ở hạ phân

thùy VIII và 1 ở phân thuỳ IV. Nhƣ vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu của

phân thuỳ IV, phân thuỳ trƣớc và đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới[8], [14].

b. Tĩnh mạch gan phải (TMGP): Đi từ bờ trƣớc gan, gần góc phải

và chạy theo đúng đƣờng đi của khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủ

dƣới thấp hơn 1-2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới của tĩnh mạch

gan giữa và tĩnh mạch gan trái. Tĩnh mạch gan phải nhận máu của phân

thuỳ sau và phân thuỳ trƣớc[8], [14].

9

c. Tĩnh mạch gan trái (TMGT): tĩnh mạch này đƣợc tạo nên do sự hợp lại

của 3 tĩnh mạch: tĩnh mạch từ hạ phân thùy III, tĩnh mạchtừ hạ phân thùy II, tĩnh

mạch liên phân thuỳ nhận máu của thùy trái và phân thùy IV. Tĩnh mạch này

rất ngắn 1-2cm đi trên thuỳ Spiegel để cùng tĩnh mạch gan giữa đổ vào thân

chung. Thân chung này rất ngắn chỉ 5mm và đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới ở phía

bên trái tĩnh mạch này[8], [14].

Hình 1.3: Các tĩnh mạch gan phải, gan giữa, gan trái

Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15])

d. Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung

quanh gồm 2 nhóm: những tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dƣới

bằng những lỗ rất nhỏ xắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dƣới và những

tĩnh mạch tƣơng đối lớn và rất đều đặn [14].

e. Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): là những tĩnh mạch

nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải (V, VI, VII, VIII) đổ thằng vào

mặt bên tĩnh mạch chủ dƣới [155].

Khi có chấn thƣơng mạnh các chỗ đổ này có thể bị giằng xé gây rách

chảy máu dữ dội.

Tĩnh mạch

gantrái

Tĩnh mạch

gangiữa

Tĩnh mạch

gan phải

Tĩnh mạch gan

giữa

Tĩnh mạch gan

phải

10

1.1.2. Ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan

Năm 1951 Hjorstjo [88] đã phân gan thành 2 phần phải và trái ngăn cách

nhau bởi khe chính, phần trái gồm 2 khu giữa và bên ngăn cách bởi khe rốn,

khu bên lại đƣợc chia thành 2 phân thuỳ (lƣng – bên, bụng – bên), phần phải

đƣợc chia thành 3 phân thuỳ lƣng đuôi, bụng đầu và trung gian.

Sau Hjorstjo nhiều tác giả khác nhau đã nghiên cứu về phân thuỳ gan,

trong đó có 3 trƣờng phái: Anh - Mỹ, Pháp và Việt Nam.

1.1.2.1. Theo các tác giả Anh-Mỹ

Năm 1953, Healey và Schroy [86] qua nghiên cứu 100 tiêu bản ăn mòn

đƣờng mật trong gan đã chia gan thành 2 thuỳ bao gồm thùy phải và thùy trái

ngăn cách nhau bởi khe gian thuỳ. Thuỳ phải lại đƣợc chia thành 2 phân thuỳ:

trƣớc và sau ngăn cách bởi khe phân thuỳ phải. Thuỳ trái đƣợc chia thành 2

phân thuỳ: giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe phân thùy trái. Thùy đuôi gọi

là phân thuỳ lƣng. Mỗi phân thuỳ lại đƣợc chia thành 2 phần nhỏ hơn: trên và

dƣới. Phân thuỳ lƣng đƣợc chia làm 3 phần: phải, trái và mẩu đuôi.

Phân thuỳ gan theo đƣờng mật của Healey và Schroy cũng đƣợc một số tác giả

tán thành: Reifferscheid (1957), Zabrroskaia (1964), Tôn Thất Tùng (Việt Nam).

Hình 1.4: Phân chia gan theo Healey và Schroy

Nguồn: Theo Healey và Schroy (1953) [86]

11

1.1.2.2.Theo các tác giả Pháp

Couinaud, năm 1957 [61], nghiên cứu trên 103 tiêu bản ăn mòn lại phân

thuỳ gan dựa trên hệ tĩnh mạch cửa. Theo Couinaud gan đƣợc chia thành 2

nửa: gan phải và gan trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa. Gan

phải đƣợc chia thành 2 phân khu: bên phải và cạnh giữa phải ngăn cách nhau

bởi khe cửa phải. Gan trái cũng đƣợc chia thành 2 phân khu: cạnh giữa trái và

bên trái ngăn cách nhau bởi khe cắt ngang thuỳ trái cổ điển. Riêng thuỳ đuôi

tạo thành phân khu lƣng.

Các phân khu lại đƣợc chia thành các phân thuỳ đƣợc đánh số từ I – VIII

theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan. Phân thuỳ IV của Couinaud

tƣơng ứng với toàn bộ phân thuỳ giữa của tác giả Anh – Mỹ, còn phân khu

cạnh giữa trái của Couinaud (III và IV) bao gồm cả phân thuỳ giữa và 1/2

phân thuỳ bên của các tác giả Anh-Mỹ vì Couinaud coi khe cắt ngang thuỳ

trái mới là khe phân khu chính, khe rốn chỉ là thứ yếu ngăn cách các phân

thuỳ III và IV thuộc phân khu cạnh giữa trái. Nhƣ vậy theo quan điểm của

Couinaud gan đƣợc phân thành 2 nửa phải và trái, 5 phân khu, 8 phân thuỳ.

So với các tác giả Anh-Mỹ sự khác biệt không chỉ ở tên gọi mà còn ở nội

dung, cách phân chia nửa gan trái.

Hình 1.5: Phân chia thuỳ gan theo Couinaud

Nguồn: Theo Couinaud C (1999) [61]

12

Quan điểm của Couinaud đƣợc áp dụng trên toàn nƣớc Pháp và một số

nƣớc nói tiếng Pháp.Một số tác giả Liên xô cũng tán thành quan điểm này.

1.1.2.3.Trường phái Việt Nam: năm 1963, Tôn Thất Tùng [27] đã thấy cần

phải có một danh pháp phân chia gan thống nhất để thuận lợi cho các nhà

phẫu thuật khi gọi tên các kiểu cắt gan khác nhau của mình. Ông đã phối hợp

2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp với kinh nghiệm Việt Nam để đƣa ra một quan

điểm phân thuỳ gan thống nhất riêng của Việt Nam dựa theo sự phân bố

đƣờng mật trong gan nhƣ sau:

a. Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của

gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe

rốn. Còn lại gan đƣợc phân chia theo sự phân bố của đƣờng mật.

b. Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay

khe dọc giữa, nửa gan phải đƣợc chia thành 2 phân thuỳ trƣớc và sau ngăn

cách nhau bởi khe phải (khe bên phải); nửa gan trái đƣợc chia thành 2 phân

thuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên

trái). Riêng thuỳ đuôi đƣợc gọi là phân thuỳ lƣng.

Các phân thuỳ lại đƣợc chia nhỏ thành các hạ phân thuỳ và đƣợc đánh số

giống các phân thuỳ của Couinaud từ I – VIII. Nhƣ vậy về nội dung phân chia

2 nửa gan, 8 hạ phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 4 phân thuỳ thì theo các

tác giả Anh-Mỹ. Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu là về danh pháp hệ

thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp riêng của Việt Nam.

Cách gọi tên và hệ thống hoá nhƣ vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật

khi gọi tên các phẫu thuật tƣơng ứng.

Tóm lại, hiện nay cách phân chia thuỳ gan của Tôn Thất Tùng đƣợc sử

dụng nhiều nhất và thuận tiện trong phẫu thuật cắt gan. Chúng tôi sử dụng

danh pháp của Tôn Thất Tùng trong nghiên cứu này.

13

Hình 1.6: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Nguồn: Theo Trịnh Hồng Sơn (2002) [21]

Bảng 1.1: So sánh phân chia thuỳ gan theo các tác giả [135]

TÔN THẤT TÙNG ANH MỸ PHÁP

Hạ

phân

thuỳ

Phân

thuỳ Gan Thuỳ Diện Phân

thuỳ Thuỳ Phân

thuỳ

Phân

khu Gan

II

Bên

Trái

Trái

Diện

trên

Bên

Trái

II Bên

trái

Trái

Khe ngang trái

III Diện

dƣới

III

Cạnh

giữa

trái

Khe bên trái

Khe

bên

trái

Khe PT trái

IV Giữa

Phải

Trên/

Dƣới

Giữa IV

Khe dọc giữa Khe gian thuỳ Khe chính

VI

Sau

Phải

Trên

Sau

Phải

V Bên

phải

Phải

VII Dƣới VI

Khe bên phải Khe

PTphải Khe cửa phải

V

Trƣớc

Trên

Trƣớc

VII Cạnh

giữa

phải VIII Dƣới VIII

I Đuôi Lƣng I Lƣng

14

Ứng dụng trong phẫu thuật để gọi tên các phẫu thuật cắt gan, hiện vẫn

chƣa có sự thống nhất giữa các tác giả Anh-Mỹ và các tác giả Pháp. Cho đến

năm 2000, tại Brisbane (Úc) [148], đã diễn ra hội nghị phẫu thuật gan đã đƣa

ra danh pháp về giải phẫu gan và phẫu thuật cắt gan. Chúng tôi xin giới thiệu

các tên gọi đang đƣợc dùng trong phẫu thuật cắt gan:

Bảng 1.2: Các tên phẫu thuật cắt gan[148]

Tên giải

phẫu Việt nam Pháp Brisbane (2000)

II,III,IV Cắt gan trái Hepatectomie

gauche

Left hemihepatectomy

V,VI,VII,VIII Cắt gan phải Hepatectomie

droite

Right hemihepatectomy

II,III Cắt thuỳ trái Lobectomie gauche

Left lateral

sectionectomy

VI,VII

Cắt phân thuỳ

sau

Bisegmentectomie

posterieure droite

Bisegmentectomy

VI - VII

V,VIII

Cắt phân thuỳ

trƣớc

Bisegmentectomie

anterieure droite

Bisegmentectomy

V - VIII

I-II…VIII

Cắt hạ phân

thuỳ

Segmentectomie Segmentectomy

IV, V, VI,

VII, VIII

Cắt thuỳ phải Hepatectomie

droite elargie

Extended right

hepatectomy

15

Hình 1.7: Danh pháp cắt

gan phải và trái theo

Brisbane (2000)

Nguồn: Theo Strasberg S.M

(2005) [148]

Hình 1.8: Danh pháp cắt

phân thùy trước, phần

thùy sau, phần thùy 4 và

thùy trái theo Brisbane

(2000)

Nguồn: Theo Strasberg S.M

(2005) [148]

Hình 1.9: Danh pháp cắt

1 hạ phân thùy và 2 hạ

phân thùy theo Brisbane

(2000)

Nguồn: Theo Strasberg S.M

(2005) [148]