Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp cơ chế cúi-căng-xoay bằng phẫu thuật Bohlman cải tiến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ VĂN SĨ

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP

CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT

BOHLMAN CẢI TIẾN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ VĂN SĨ

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP

CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT

BOHLMAN CẢI TIẾN

Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình

Mã số: 62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

1. GS.TS. LÊ XUÂN TRUNG

2. PGS.TS. NGUYỄN VĂN THẮNG

TP.Hồ Chí Minh- Năm 2013

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi, được

thực hiện tại khoa Cột Sống B, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình,

thành phố Hồ Chí Minh, không sao chép của ai. Tất cả các số liệu nêu

trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố ở bất kỳ công

trình nào.

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những lời cam đoan của tôi.

Tác giả

NCS. VÕ VĂN SĨ

ii

MỤC LỤC

Mục Trang

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục các chữ viết tắt iv

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh vi

Danh mục các bảng, các sơ đồ, các biểu đồ, các hình vii

ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................ i

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP .......................4

1.2. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP .............................................18

1.3. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CSC ..............34

1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC........................................43

1.5. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY.................45

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................52

2.1. NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX TRÊN LA-BÔ.............52

2.2. NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC RÃ ĐÔNG VỀ

ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN ..............................53

2.3. NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG......................................54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ………………………………………………………..67

3.1. KẾT QUẢ THỰC NGHIỆM LA - BÔ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX. ......67

iii

3.2 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC VỀ

ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN. .............................73

3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG ...................77

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................................101

4.1. BÀN VỀ DỤNG CỤ KẾT HỢP XƯƠNG ............................................101

4.2. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU DO CƠ CHẾ CÚI – CĂNG – XOAY...104

4.3. BÀN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT .........................................106

4.4. PHẪU THUẬT BOHLMAN .................................................................108

4.5. PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN ...............................................109

4.6. SỰ VỮNG CHẮC CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN .....111

4.7. PHỤC HỒI DI LỆCH TRUNG BÌNH...................................................114

4.8. PHỤC HỒI GÓC GÙ TRUNG BÌNH ...................................................116

4.9. PHỤC HỒI THẦN KINH......................................................................118

4.10. BÀN VỀ VẤN ĐỀ LIỀN XƯƠNG .......................................................131

4.11. VẤN ĐỀ ĐAU CỔ MÃN TÍNH............................................................132

4.12. THỜI GIAN PHẪU THUẬT.................................................................133

4.13. LƯỢNG MÁU MẤT .............................................................................135

4.14. CÁC BIẾN CHỨNG..............................................................................135

4.15. CHI PHÍ KẾT HỢP XƯƠNG CHO PT. BOHLMAN CẢI TIẾN.........138

KẾT LUẬN............................................................................................................139

KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………...141

NHỮNG CÔNG TRÌNH LIỂN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

iv

TỪ VIẾT TẮT

AO

ASIA

BN

CE

CG

CSC

CT

DC

DCBK

DCDS

DCDT

DCLG

DCV

DC-ĐĐ

EP

F

Fr

IAR

KHX

M

MK

MRI

N

NV

PHCN

Hiệp hội kết hợp xương (Association for Osteosynthesis)

Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ

(American Spinal Injury Association)

Bệnh nhân

Chèn ép (thần kinh)

Cảm giác

Cột sống cổ

Cắt lớp điện toán (Computer Tomography)

Dây chằng

Dây chằng bao khớp

Dây chằng dọc sau

Dây chằng dọc trước

Dây chằng liên gai

Dây chằng vàng

Dây chằng – đĩa đệm

European Pharmacopeia

Lực

Frankel

Trục xoay tức thì (Instantaneous Axis of Rotation)

Kết hợp xương

Mô – men

Mỏm khớp

Cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging)

Newton

Nhập viện

Phục hồi chức năng

v

TỪ VIẾT TẮT

SCIWORA

SLIC

SMA

TD

TK

TNLĐ

TNLT

TNSH

TNTDTT

TVĐĐ

USP

VAS

VĐ

Chấn thương tủy sống không thấy bất thường trên X quang

Spinal Cord Injury Without Obvious Radiographic

Abnormallity

Hệ thống phân loại chấn thương cột sống cổ thấp

(The Sub-axial Cervical Spine Injury Classification System)

Hợp kim nhớ hình thể (Shape Memory Alloy)

Theo dõi

Thần kinh

Tai nạn lao động

Tai nạn lưu thong

Tai nạn sinh hoạt

Tai nạn thể dục thể thao

Thoát vị đĩa đệm

United State Pharmacopeia

Thang điểm thị giác (Visual Analog Scale)

Vận động

vi

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

VIỆT ANH

Bán trật hai mỏm khớp

Chấn thương giằng xé

Cố định cứng nhắc

Còng (gù)

Chuyển động kép

Cúi quá mức – lún

Cúi quá mức – căng

Cúi-căng-xoay

Di lệch (trước – sau)

Đường dẫn truyền vỏ tủy

Mỏm nhú

Tấm sụn

Tay đòn

Tổn thương hình thái học

Truyền lực qua dụng cụ

Tủy thất tận cùng

Ưỡn

Cúi – lún (Gập – ép)

Cúi-căng (Gập – căng)

Ngửa-lún (Duỗi – ép)

Ngửa-căng (Duỗi – căng)

Lún dọc trục (Ép dọc trục)

Nghiêng bên (Gập bên)

Perched facets / Subluxation

Shear injuries

Rigid fixation

Kyphosis

Coupling phenomenon

Compressive hyperflexion

Distractive hyperflexion

Rotation and Flexion-Distraction

Translation

Cortico Spinal Tracts

Uncinate process

End plate

Moment- arm

Injury morphology

Stress shelding

Ventriculus terminalis

Lordosis

Compressive-flexion

Distractive -flexion

Compressive-extention

Distractive-extention

Vertical compression

Lateral flexion

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG, CÁC SƠ ĐỒ, CÁC BIỂU ĐỒ, CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá sự mất vững CSC...................................................14

Bảng 1.2: Cách tính điểm theo phân loại Vaccaro...................................................25

Bảng 1.3: Tóm tắt phân loại Frankel........................................................................32

Bảng 3.4: Kết quả thực nghiệm độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến và

các phương pháp KHX khác trên xác rã đông: ........................................................77

Bảng 3.5: Đặc điểm về tuổi.......................................................................................78

Bảng 3.6: Tương quan giữa cơ chế chấn thương và loại gãy..................................81

Bảng 3.7: Tương quan giữa vị trí tổn thương và loại gãy .......................................81

Bảng 3.8: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương thần kinh .....................................85

Bảng 3.9: Các dạng tổn thương thần kinh................................................................86

Bảng 3.10: Khảo sát mối tương quan giữa tổn thương thần kinh và loại gãy .........88

Bảng 3.11: Tóm tắt tình trạng thần kinh trong lô nghiên cứu..................................89

Bảng 3.12: Phục hồi thần kinh tủy sống theo nhóm .................................................90

Bảng 3.13: Phục hồi thần kinh chi trên sau mổ........................................................92

Bảng 3.14: Phục hồi thần kinh chi trên sau mổ 3 – 6 tháng.....................................92

Bảng 3.15: Phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng.................................93

Bảng 3.16: Phục hồi thần kinh chi dưới sau mổ.......................................................93

Bảng 3.17: Phục hồi thần kinh chi dưới sau mổ 3 – 6 tháng....................................94

Bảng 3.18: Phục hồi thần kinh chi dưới lần khám cuối cùng...................................94

Bảng 3.19: Phục hồi rễ thần kinh .............................................................................95

Bảng 3.20: Diễn biến mức độ di lệch trung bình......................................................96

Bảng 3.21: Số đo trung bình diễn biến góc gù.........................................................96

Bảng 3.22: Các tổn thương kèm theo phát hiện trong lúc mổ ..................................99

Bảng 3.23: Các biến chứng trong mẫu nghiên cứu ................................................100

Bảng 4.24: Kết quả sự di lệch CSC qua thử nghiệm của White:............................102

Bảng 4.25: So sánh kết quả giữa các phẫu thuật KHX mỏm gai............................104

Bảng 4.26: So sánh độ vững của Bohlman cải tiến và các KHX kinh điển. ...........113

Bảng 4.27: Diễn biến mức độ di lệch trung bình....................................................115

viii

Bảng 4.28: Độ di lệch trước và sau mổ ..................................................................116

Bảng 4.29: Số đo trung bình diễn biến góc gù.......................................................117

Bảng 4.30: Diễn biến góc gù của phẫu thuật lối trước và nẹp vít MK lối sau.......118

Bảng 4.31: Phục hồi thần kinhtheo nhóm...............................................................120

Bảng 4.32: Diễn biến phục hồi rễ thần kinh ...........................................................127

Bảng 4.33: Mức độ phục hồi thần kinh theo độ Frankel ........................................128

Bảng 4.34: Thời gian mổ (tính từ lúc rạch da đến khâu da xong).........................133

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Điều trị chấn thương CSC thấp cơ chế cúi- xoay ............................47

Sơ đồ 1.2: Chỉ định điều trị trật và gãy trật CSC thấp. .....................................50

ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn .......................................................................................7

Biểu đồ 3.2: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,4mm........68

Biểu đồ 3.3: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,5mm........69

Biểu đồ 3.4.: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,6mm.......70

Biểu đồ 3.5: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,7mm........71

Biểu đồ 3.6: Phân bố về giới tính .............................................................................78

Biểu đồ 3.7: Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu..............................................78

Biểu đồ 3.8: Nguyên nhân tai nạn.............................................................................79

Biểu đồ 3.9: Cơ chế chấn thương .............................................................................80

Biểu đồ 3.10: Phân bố về các loại gãy do cơ chế cúi – căng – xoay........................80

Biểu đồ 3.11: Độ di lệch trước mổ............................................................................82

Biểu đồ 3.12: Góc gù trước mổ.................................................................................83

Biểu đồ 3.13: Chỉ số TORG-PAVLOV trung bình trước mổ.....................................84

Biểu đồ 3.14: Các dạng tổn thương thần kinh ..........................................................85

Biểu đồ 3.15: Diễn biến độ di lệch trung bình theo thời gian ..................................95

Biểu đồ 3.16: Diễn biến góc gù trung bình theo thời gian .......................................96

Biểu đồ 3.17: Diễn biến độ liền xương của các BN trong mẫu nghiên cứu .............97

Biểu đồ 3.18: Thời gian mổ.......................................................................................98

Biểu đồ 4.19: Diễn biến độ di lệch theo thời gian ..................................................115

Biểu đồ 4.20: Diễn biến góc gù theo thời gian .......................................................117

Biểu đồ 4.21: Diễn biến phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng. .........125

Biểu đồ 4.22: Diễn biến phục hồi thần kinh chi dưới ở lần khám cuối cùng. ........126

Biểu đồ 4.23: Điểm đau trung bình của BN theo thời gian ....................................132

Biểu đồ 4.24: So sánh thời gian mổ trung bình của 4 phương pháp mổ:...............134

x

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp ............................................................................4

Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp ....................................................................................4

Hình 1.2: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán..........................................................6

Hình 1.3: Đĩa đệm và các dây chằng CSC .................................................................7

Hình 1.4: Tay đòn của các dây chằng từ ....................................................................7

Hình 1.5: Tủy và màng tủy..........................................................................................9

Hình 1.6: Mạch máu nuôi rễ và tủy sống cổ.............................................................10

Hình 1.7: Các kiểu di lệch cột sống trong không gian 3 chiều.................................11

Hình 1.8: Trục xoay – IAR.......................................................................................12

Hình 1.9: Sức mạnh của tay đòn..............................................................................13

Hình 1.10: Ba cột của Louis: 1 cột trước và 2 cột sau. ............................................15

Hình 1.11A: Cột giữa của Denis...............................................................................15

Hình 1.11B: Ba cột của Denis...................................................................................15

Hình 1.12: Thuyết 4 cột và cách tính điểm của Moore.............................................16

Hình 1.13: Tiêu chuẩn mất vững………………………………………….……………...17

Hình 1.14: Gập góc > 110

.........................................................................................17

Hình 1.15: Mô tả sự chịu lực của cột sống. ..............................................................18

Hình 1.16: Cơ chế cúi-ngửa......................................................................................19

Hình 1.17: Tổn thương cơ chế cúi-căng, ngửa-căng................................................19

Hình 1.18: Cơ chế xoay ............................................................................................20

Hình 1.19: Tổn thương xoay (trật 1 mỏm khớp).......................................................20

Hình 1.20: Tóm tắt phân loại chấn thương CSC thấp theo Argenson......................21

Hình 1.21: Tổn thương Lún – phân loại Vaccaro.....................................................22

Hình 1.22: Tổn thương Căng – phân loại Vaccaro ..................................................23

Hình 1.23: Trật và gãy trật – phân loại Vaccaro .....................................................23

Hình 1.24: Bong gân nặng C5-C6 ............................................................................28

Hình 1.25: Bán trật 2 mỏm khớp C4-C5...................................................................29

Hình 1.26: Trật 2 mỏm khớp.....................................................................................30

Hình 1.27:Trật 1 mỏm khớp C4-C5 bên trái.............................................................31

xi

Hình 1.28: X quang chéo 3/4P và 3/4T.....................................................................33

Hình 1.29: X quang cắt lớp điện toán CSC thấp. .....................................................33

Hình 1.30: Cộng hưởng từ hạt nhân CSC.................................................................34

Hình 1.31: Nẹp vít hai vỏ xương ...............................................................................35

Hình 1.32: Kẹp móc Halifax ép bản sống.................................................................36

Hình 1.33: Phương pháp Roy Camille......................................................................37

Hình 1.34: Phương pháp Roger (buộc 1 sợi chỉ)......................................................38

Hình 1.35: Phẫu thuật Bohlman (kỹ thuật 3 sợi chỉ). ...............................................39

Hình 1.36: Phương pháp Whitehill...........................................................................39

Hình 1.37: Phương pháp Stauffer.............................................................................40

Hình1.38: Kết hợp xương mỏm gai, cố định xương ghép kiểu Benzel .....................40

Hình 1.39. Phương pháp Omar.................................................................................41

Hình 1.40: Cách nắn khớp hở “kiểu bẩy vỏ xe”.......................................................42

Hình 2.41: Nằm trên giường xoay ............................................................................57

Hình 2.42: Tư thế nằm phẫu thuật............................................................................57

Hình 2.43: Đường rạch da........................................................................................58

Hình 2.44: Bộc lộ ổ gãy, lộ 2 mặt khớp ....................................................................58

Hình 2.45A-B: Kỹ thuật xỏ chỉ của phẫu thuật Bohlman cải tiến ...........................59

Hình 2.46A-B: Cách cố định xương ghép.................................................................60

Hình 2.47: Đóng vết mổ............................................................................................60

Hình 3.48: Chỉ hợp kim 316L ...................................................................................67

Hình 3.49: Cử động CSC của xác rã đông mềm mại................................................73

Hình 3.50: Thiết kế thí nghiệm, tác động lực gập lên CSC tăng dần .......................74

Hình 3.51A: Cắt các dây chằng phía sau .................................................................74

Hình3.51B: KHX mỏm khớp, khoảng liên mỏm gai .................................................74

Hình 3.51C: Lực gập 18kg........................................................................................75

Hình 3.51D: Khoảng cách liên mỏm gai: 11mm (sau khi treo tạ 18kg)...................75

Hình 3.52A: KHX Bohlman cải tiến, đã cắt các D/C phía sau.................................75

Hình 3.52B: Khoảng cách liên mỏm gai =7mm (trước khi treo tạ) .........................75

Hình 3.52C: Treo tạ 18kg .........................................................................................76

Hình 3.52D: Khoảng cách liên mỏm gai = 12mm (sau khi treo tạ).........................76

Hình 3.53A: Nẹp –vít lối trước C4-C5......................................................................76

Hình 3.53B: Cắt các D/C phía sau, khoảng liên mỏm gai = 8,5mm........................76

xii

Hình 3.53C: Sau khi treo tạ 18kg, khoảng cách liên mỏm gai =17,5mm.................77

Hình 3.54A: Di lệch (trước-sau) trước mổ ...............................................................82

Hình 3.54B: Sau mổ hết di lệch ................................................................................82

Hình 3.55: Gập góc trước mổ ...................................................................................83

Hình 3.56: Sau mổ hết gập góc.................................................................................83

Hình 3.57: Cách đo chỉ số Torg-Pavlov ...................................................................84

Hình 4.58: Phương pháp kết hợp xương Bohlman .................................................108

Hình 4.59: Phương pháp kết hợp xương Bohlman cải tiến ...................................110

Hình 4.60: Thử nghiệm sự vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến ...............113

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống cổ (CSC) thấp là một tổn thương rất nặng, gây tử vong

hay tàn phế với tỉ lệ cao do tổn thương tủy cổ. Tổn thương này gây ra gánh nặng

cho gia đình và xã hội, nhất là ở xã hội đang phát triển như nước ta, vì có đến 71%

số bệnh nhân (BN) bị chấn thương CSC thấp thuộc độ tuổi lao động [13].

Theo tác giả Daffner ở Bắc Mỹ, gãy trật cột sống cổ chiếm 80% trong các

trường hợp chấn thương CSC [54]. Hàng năm, cứ khoảng 100.000 dân có 5 người

bị chấn thương CSC mới [44], [104]. Tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành

phố Hồ Chí Minh, theo nghiên cứu của tác giả Võ Văn Thành, chấn thương CSC

thấp chiếm 89,05% trên tổng số chấn thương CSC đã đến điều trị tại khoa Cột sống

A [20].

Thế kỷ qua, ngành phẫu thuật cột sống có nhiều tiến bộ nhờ vào sự tiến bộ của

công nghệ, kỹ thuật và hiểu biết về cơ thể học, sinh cơ học cột sống. Càng ngày

càng có nhiều công trình nghiên cứu có giá trị đã được công bố. Các tác giả chứng

minh rằng: đối với gãy cột sống cổ, điều trị phẫu thuật hiệu quả hơn điều trị bảo

tồn [17]. Tuy nhiên, hiện nay việc phẫu thuật theo phương pháp nào là tốt nhất để

điều trị chấn thương CSC thấp cũng còn nhiều ý kiến khác nhau [53]. Dù vậy, nhiều

tác giả đồng ý rằng tổn thương chủ yếu ở đâu thì sửa chữa ở đó.

Biết được các tổn thương giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý

và hiệu quả hơn.Việc nghiên cứu cơ chế chấn thương để hiểu rõ các tổn thương là

khâu quan trọng trong quá trình điều trị. Ở Việt Nam chưa có tài liệu nghiên cứu

nào về đặc điểm tổn thương cột sống cổ thấp do cơ chế cúi–căng và cơ chế xoay

(gọi tắt là cúi–căng–xoay).

Việc điều trị bằng phẫu thuật không những để giải ép thần kinh tạo điều kiện

phục hồi tối đa mà còn để nắn trật trả lại sự thẳng trục cho CSC, để kết hợp xương