Đánh giá và đề xuất giải pháp can thiệp hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện phục hồi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

LÊ THỊ THU HÒA

ĐÁNH GIÁ VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP HOẠT ĐỘNG

QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP

GIAI ĐOẠN 2019 - 2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

.

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

LÊ THỊ THU HÒA

ĐÁNH GIÁ VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP HOẠT ĐỘNG

QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP

GIAI ĐOẠN 2019 - 2020

Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC

Mã số: CK 62 73 20 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. LÊ QUAN NGHIỆM

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020

.

.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu khảo sát

và kết quả phân tích nêu trong đề tài là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố

trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.

Tác giả

Lê Thị Thu Hòa

.

.

ii

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... I

MỤC LỤC..................................................................................................................II

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT..................................................................................V

DANH SÁCH CÁC BẢNG....................................................................................VII

DANH SÁCH CÁC HÌNH ...................................................................................... IX

MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3

1.1. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG VIỆT NAM………………………………………..3

1.1.1. Định nghĩa và nguyên tắc sử dụng kháng sinh .........................................3

1.1.2. Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh trên thế giới........................4

1.1.3. Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh tại Việt Nam.......................5

1.2. CHƢƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN…………… 7

1.2.1. Vai trò của chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện ......................7

1.2.2. Các chiến lƣợc của chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện .........7

1.2.3. Các tiêu chí đánh giá quản lý sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế................9

1.3. TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CÁC

BỆNH VIỆN VIỆT NAM………………………………………………………… 10

1.4. TỔNG QUAN VỀ MÔ HÌNH BỆNH TẬT………………………………….. 12

1.4.1. Khái niệm mô hình bệnh tật....................................................................12

1.4.2. Phân loại mô hình bệnh tật......................................................................13

1.4.3. Sơ lƣợc mô hình bệnh tật tại Việt Nam ..................................................13

1.4.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến mô hình bệnh tật...........................................14

1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KHÁNG SINH……….15

1.5.1. Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose - DDD) .........................15

1.5.2. Ngày điều trị (Days of Therapy – DOT).................................................19

1.5.3. Thời gian điều trị (Length of Therapy – LOT) .......................................20

1.5.4. Phƣơng pháp ABC/VEN.........................................................................22

.

.

iii

1.6. GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH

NGHỀ NGHIỆP……………………………………………………………………27

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................28

2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU………………………………...28

2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU………………………………………………... 28

2.2.1. Đối tƣợng ................................................................................................28

2.2.2. Đối tƣợng tham khảo ý kiến....................................................................28

2.3. NỘI DUNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………….. 28

2.3.1. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phục hồi chức

năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp trong năm 2019...........................................28

2.3.2. Đề xuất các giải pháp can thiệp nhằm quản lí và nâng cao hiệu quả sử

dụng kháng sinh tại bệnh viện...........................................................................34

2.3.3. Triển khai thực hiện và đánh giá tính hiệu quả của các giải pháp đề

xuất....................................................................................................................34

2.4. THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU…………………………………………...35

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ...........................................................................................36

3.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP TRONG NĂM

2019………………………………………………………………………………...36

3.1.1. Phân tích danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện...............................36

3.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức

năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 bằng phƣơng pháp DDD............38

3.1.3. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức

năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 bằng phƣơng pháp ABC/VEN...46

3.1.4. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức

năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 theo một số tiêu chí của Bộ Y tế

quy định.............................................................................................................50

3.2. ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NHẰM QUẢN LÍ VÀ NÂNG

CAO HIỆU QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN………………... 58

.

.

iv

3.2.1. Đề xuất giải pháp can thiệp bằng phân tích SWOT................................58

3.2.2. Lựa chọn các giải pháp can thiệp bằng phỏng vấn sâu...........................59

3.2.3. Cải thiện danh mục thuốc kháng sinh bệnh viện ....................................60

3.2.4. Xây dựng quy trình chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh (từ đƣờng

tiêm/truyền sang đƣờng uống) ..........................................................................60

3.2.5. Xây dựng quy trình phê duyệt kháng sinh ..............................................64

3.2.6. Tập huấn..................................................................................................66

3.3. TRIỂN KHAI THỰC HIỆN VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HIỆU QUẢ CỦA CÁC

GIẢI PHÁP ĐỀ XUẤT…………………………………………………………….67

3.3.1. Triển khai thực hiện các giải pháp đề xuất .............................................67

3.3.2. Đánh giá tính hiệu quả của các giải pháp đề xuất...................................68

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN.......................................................................................73

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................76

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

.

.

v

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt

ABC Phân tích ABC

ASP/ AMS Antimicrobial stewardship Chƣơng trình quản lý kháng sinh

ATC

The Anatomical

Therapeutic Chemical

Hệ thống phân loại Giải phẫu - Điều

trị - Hóa học của Tổ chức Y tế thế giới

BDG Biệt dƣợc gốc

BGĐ Ban giám đốc

BHYT Bảo hiểm y tế

BSĐT Bác sỹ điều trị

BV Bệnh viện

BYT Bộ Y tế

CDC

The US Centers for

Disease Control and

Prevent

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa

dịch bệnh Hoa Kỳ

DDD Defined Daily Dose Liều xác định hàng ngày

DLS Dƣợc lâm sàng

DMT Danh mục thuốc

DOT Days Of Therapy Ngày điều trị trung bình

DS Dƣợc sĩ

DSLS Dƣợc sĩ lâm sàng

ĐTĐ Đái tháo đƣờng

DU 90% Drug utilization 90%

Số lƣợng thuốc sử dụng đối với 90%

đơn thuốc

ESBL

Extended Spectrum Beta –

lactamase

Vi khuẩn kháng men beta – lactamase

phổ rộng

HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

HSBA Hồ sơ bệnh án

.

.

vi

Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt

IMS Nghiên cứu thị trƣờng

IV Intravenous Tiêm tĩnh mạch

KHTH Kế hoạch tổng hợp

KS Antibiotics Kháng sinh

LOT Length of Therapy Thời gian điều trị kháng sinh

MHBT Mô hình bệnh tật

MRSA

Methicilin-Resistant

Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng kháng Methicilin

NB Ngƣời bệnh

PHCN -

ĐTBNN

Phục hồi chức năng - Điều trị bệnh

nghề nghiệp

PO Đƣờng uống

QĐ Quyết định

SD Sử dụng

TT Thông tƣ

VEN

Vital, Essential, Non￾Essential

Phân tích VEN

VNĐ Việt Nam đồng

VRE

Vancomycin Resistant

Enterococcus

Enterococcus kháng vancomycin

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

.

.

vii

DANH SÁCH CÁC BẢNG

Bảng 1.1. So sánh hai thuốc qua những năm............................................................19

Bảng 1.2. So sánh 3 tử số DDD, DOT, LOT ...........................................................21

Bảng 1.3. Các nhóm ma trận ABC/VEN ..................................................................26

Bảng 2.1. Các biến số của phân tích danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện ......30

Bảng 2.2. Các biến số của phân tích DU90% ...........................................................31

Bảng 2.3. Biến số của phân tích ABC.......................................................................31

Bảng 2.4. Biến số của phân tích VEN.......................................................................32

Bảng 2.5. Biến số của phân tích ma trận ABC/VEN ................................................32

Bảng 2.6. Tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện ................................33

Bảng 3.1. Số lƣợng hoạt chất và tên thƣơng mại đƣợc khảo sát tại bệnh viện PHCN￾ĐTBNN năm 2019 ....................................................................................................36

Bảng 3.2. Phân tích DDD theo DU90%....................................................................39

Bảng 3.3. Bảng phân tích DDD theo DDD/1000 ngƣời/ngày ..................................42

Bảng 3.4. Bảng phân tích liều xác định DDD/100 giƣờng/ngày giữa các nhóm thuốc

...................................................................................................................................44

Bảng 3.5. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo ABC ......................................................47

Bảng 3.6. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh nhóm A theo Biệt dƣợc gốc và Generic .......47

Bảng 3.7. Phân tích chi tiết tiêu thụ của hoạt chất trong KS nhóm A ......................48

Bảng 3.8. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo VEN ......................................................49

Bảng 3.9. Số lƣợng mặt hàng và giá trị chi phí của kháng sinh theo ABC/VEN.....49

Bảng 3.1. Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh…….………….50

Bảng 3.11. Số lƣợng, tỷ lệ % ca phẫu thuật đƣợc chỉ định kháng sinh dự phòng ....51

Bảng 3.12. Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh đơn trị, kháng

sinh phối hợp trong liệu trình điều trị .......................................................................52

Bảng 3.13. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo đƣờng dùng năm 2019 ........................53

Bảng 3.14. Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh đƣờng tiêm ......54

.

.

viii

Bảng 3.15. Sử dụng kháng sinh và tiêu thụ kháng sinh theo DOT/1000PD.............55

Bảng 3.16. Phân tích SWOT.....................................................................................58

Bảng 3.17. Kháng sinh điều trị xuống thang.............................................................61

Bảng 3.18. Quy trình chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh .......................................62

Bảng 3.19. Quy trình phê duyệt kháng sinh..............................................................64

.

.

ix

DANH SÁCH CÁC HÌNH

Hình 1.1. Ứng dụng của DDD trong đánh giá sử dụng thuốc...................................18

Hình 1.2. Các kiểu nghiên cứu liên quan đến DDD .................................................19

Hình 1.3. Các bƣớc phân tích ABC ..........................................................................22

Hình 1.4. Điểm cắt của các nhóm A, B, C................................................................23

Hình 1.5. Các bƣớc thực hiện phân tích VEN ..........................................................25

Hình 3.1. Tỷ lệ biệt dƣợc trong mỗi nhóm kháng sinh .............................................37

Hình 3.2. Tỉ lệ biệt dƣợc đƣờng uống so với đƣờng tiêm của các nhóm kháng

sinh ............................................................................................................................38

Hình 3.3. Biểu đồ phân tích DDD theo hoạt chất………………………………….41

Hình 3.4. Biểu đồ phân tích DDD theo DU90%.......................................................41

Hình 3.5. Biểu đồ phân tích thuốc kháng sinh theo chi phí ......................................45

Hình 3.6. Biểu đồ phân tích thuốc kháng sinh theo DDD/100 giƣờng/ngày............46

Hình 3.7. Biểu đồ thể hiện số lƣợng và tỷ lệ (%) ngƣời bệnh sử dụng KS phối

hợp………………………………………………………………………………….53

Hình 3.8. Sơ đồ triển khai các giải pháp đề xuất ......................................................67

Hình 3.9. Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 1 .................................................69

Hình 3.10. Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 2 và 3 .......................................70

Hình 3.11. Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 4 ...............................................71

Hình 3.12. Mức độ hiệu quả của 4 giải pháp ............................................................72

.

.

1

MỞ ĐẦU

Ngày nay việc sử dụng kháng sinh (KS) rộng rãi, kéo dài và có xu hƣớng

lạm dụng, chƣa hợp lý, an toàn làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh, vì vậy

gây khó khăn nhất định cho việc điều trị nhiều bệnh nhiễm trùng. Theo thống kê

của WHO, Việt Nam là nƣớc có tình trạng kháng kháng sinh cao nhất thế giới. Từ

năm 2009 đến nay, số lƣợng kháng sinh bán ra ngoài thị trƣờng tăng gấp 2 lần,

trong đó, tỷ lệ bán kháng sinh không có đơn của bác sĩ ở thành thị là 88% và nông

thôn là 91%[12. Bản đồ sử dụng kháng sinh năm 2015 của Tổ chức IMS Health

cũng cho thấy Việt Nam thuộc nhóm nƣớc sử dụng nhiều kháng sinh. Trong khi

nhiều quốc gia phát triển sử dụng kháng sinh thế hệ 1 vẫn hiệu quả thì Việt Nam đã

phải dùng tới kháng sinh thế hệ 3 và 4.

Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh

ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng kháng sinh và

kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy năm 2009, 30 - 70% vi khuẩn

gram âm đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40 - 60% kháng với

aminosid và fluoroquinolon. Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy

cảm với imipenem[3.

Trƣớc tình hình kháng kháng sinh đang ngày trầm trọng tại Việt Nam cũng

nhƣ trên thế giới, với tinh thần “không hành động hôm nay, ngày mai không có

thuốc chữa”, làm tiền đề trong việc chung tay đẩy lùi kháng kháng sinh, Bộ Y tế đã

xây dựng và ban hành kế hoạch hành động quốc gia về phòng chống kháng thuốc

giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020 thông qua Quyết định số 2174/QĐ-BYT của

Bộ Y tế ngày 21/6/2013 với mục tiêu nâng cao nhận thức của cộng đồng và cán bộ

y tế về kháng thuốc; tăng cƣờng, hoàn thiện hệ thống giám sát quốc gia về sử dụng

kháng sinh và kháng thuốc; bảo đảm cung ứng đầy đủ các thuốc có chất lƣợng đáp

ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân; tăng cƣờng sử dụng thuốc an toàn, hợp

lý; tăng cƣờng kiểm soát nhiễm khuẩn. Bên cạnh đó, Bộ Y tế còn ban hành các tài

liệu chuyên môn nhƣ “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh”, “Hƣớng dẫn thực hiện quản

lý kháng sinh trong bệnh viện” cùng với dự thảo tiêu chí C9.7 của Bộ tiêu chí đánh

.

.