đánh giá kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim hẹp lỗ van hai lá (hay gọi tắt là hẹp hai lá –HHL) là một bệnh

nặng, có nhiều biến chứng phức tạp đe dọa tính mạng hoặc ảnh hƣởng đến

sức khoẻ, khả năng lao động và chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh

[2,9,15,55]. Nguyên nhân của đa số các trƣờng hợp HHL là do thấp tim, xảy

ra sau nhiều lần nhiễm liên cầu khuẩn  tan huyết nhóm A từ khi còn nhỏ, gây

ra những tổn thƣơng mạn tính ở cơ tim và van tim [9,85]. Tỷ lệ bệnh nhân

HHL ở nƣớc ta hiện nay vẫn còn cao, trong khi tỷ lệ này ở các nƣớc phát triển

đã giảm nhiều [1,2,10,53,85].

Điều trị nội khoa cho bệnh nhân chỉ là điều trị tạm thời các triệu chứng,

đề phòng các biến chứng của bệnh hoặc trong khi chờ đợi các can thiệp triệt

để hơn. Trƣớc thập niên 1980, để mở rộng diện tích lỗ van hai lá ngƣời ta

thƣờng sử dụng phƣơng pháp mổ tách van tim kín hoặc hở [17,18,52,85].

Năm 1984, Kanji Inoue (một bác sĩ ngƣời Nhật) lần đầu tiên trình bày

phƣơng pháp điều trị can thiệp mới cho những bệnh nhân HHL khít -

phương pháp nong van hai lá (NVHL) bằng bóng Inoue [35]. Phƣơng

pháp này càng đƣợc hoàn thiện và áp dụng rộng rãi ở nhiều nƣớc trên thế

giới [4,21,25,43,48,85]. Ở Mỹ, trong năm 2004 có khoảng 1500 bệnh nhân

đƣợc thực hiện can thiệp NVHL bằng bóng Inoue. Các nghiên cứu cho thấy

đây là phƣơng pháp có nhiều ƣu điểm hơn các phƣơng pháp can thiệp khác

nhƣ: khả năng thành công cao, hiệu quả điều trị tốt, ít xâm lấn, ít đau đớn,

thời gian nằm viện ngắn (2-3 ngày), không để lại vết sẹo trên thành ngực

[13,17], có thể áp dụng điều trị đƣợc cho các bệnh nhân suy tim nặng, phụ

nữ mang thai, trẻ em [5,31]... Kết quả của phƣơng pháp này có thể so sánh

đƣợc với phƣơng pháp mổ tách van tim mở cũng nhƣ phƣơng pháp mổ tách

van tim kín [40,43,45,85].

2

Ở Việt nam, tại Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch mai,

NVHL bằng bóng Inoue đƣợc ứng dụng lần đầu tiên vào năm 1997, từ năm

1999 đến năm 2003 đã thực hiện NVHL cho 2064 ngƣời bệnh [7]. Ngày

nay, phƣơng pháp này đã đƣợc sử dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm Tim

mạch lớn trên cả nƣớc và thu đƣợc những kết quả khả quan [4,5,6].

Sau hơn 10 năm áp dụng kỹ thuật NVHL bằng bóng Inoue qua da điều

trị cho các bệnh nhân HHL, hiện nay đã có nhiều bệnh nhân xuất hiện HHL

khít trở lại với triệu chứng suy tim nặng. Nhiều nghiên cứu theo dõi kết quả

trung hạn và dài hạn của NVHL trên số lƣợng bệnh nhân nghiên cứu tƣơng

đối lớn đã ghi nhận tỷ lệ tái hẹp là 4 - 39%, xuất hiện sau khoảng 6 ± 2 năm

NVHL lần đầu. Những bệnh nhân này một số đƣợc NVHL lại, số khác đƣợc

mổ thay van, hoặc điều trị bảo tồn. Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ

thành công của lần NVHL nhắc lại cho những bệnh nhân này đạt đƣợc là 77 -

100%. Theo đánh giá sơ bộ, NVHL lại cho những bệnh nhân tái hẹp sau nong

là hoàn toàn khả thi và đem lại kết quả tốt ở những bệnh nhân có hình thái van

phù hợp [64,65,66,67,69,70,74].

Ở Việt nam, hầu nhƣ chƣa có công trình nghiên cứu nào liên quan đến

vấn đề tái hẹp sau NVHL. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết

quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị

bệnh hẹp van hai lá khít tái phát sau nong” với hai mục tiêu sau:

1.Đánh giá kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng

Inoue trong điều trị hẹp van hai lá khít tái phát sau nong

2.Khảo sát một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nong van hai lá ở

các bệnh nhân hẹp van hai lá khít tái phát sau nong

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TÌNH HÌNH THẤP TIM, HHL TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

1.1.1. Tình hình thấp tim và HHL trên thế giới

Năm 1769, Morgagni lần đầu tiên trình bày một trƣờng hợp lâm sàng

[27]. Những năm 1960 thấp tim vẫn là một trong nhiều nguyên nhân hàng đầu

gây bệnh bệnh van tim và tử vong ở trẻ em [62]. Đến những năm 1970, ở Mỹ

bệnh HHL mới xuất hiện là rất hiếm, hầu nhƣ chỉ còn lại là di chứng của thấp

tim [60]. Hiện nay khoảng 95% các trƣờng hợp thấp tim là ở các nƣớc đang

phát triển. Ƣớc tính thế giới phải chịu gánh nặng 2,4 triệu trẻ em trong độ từ

5 – 14 tuổi bị biến chứng của thấp và có khoảng 15-20 triệu ngƣời mắc bệnh

tim do thấp [62].

1.1.2. Tình hình thấp tim và HHL ở Việt nam

Việt nam là nƣớc có nền kinh tế đang phát triển. Thấp tim và di chứng

van tim là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh ở trẻ em. Nghiên cứu tại một xã

ngoại thành Hà nội cho thấy tỷ lệ thấp tim ở lứa tuổi học đƣờng là 3,94% và

tỷ lệ phết họng có bằng chứng của liên cầu khuẩn là 16% [14]. Nghiên cứu ở

thành phố Hồ Chí Minh trên 5324 học sinh từ 6 đến 12 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc

thấp tim và/hoặc có di chứng bệnh van tim do thấp là 2,23% [11]. Theo thống

kê của Viện tim mạch-Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân nằm viện vì bệnh van

tim do thấp chiếm trên 2/3, trong đó tổn thƣơng van hai lá (VHL) chiếm tới

2/3, bệnh ở nữ nhiều hơn nam [4,8].

4

1.2. KHÁI QUÁT VỀ BỆNH HẸP VAN HAI LÁ

1.2.1. Nguyên nhân gây hẹp van hai lá

* Thấp tim

Là nguyên nhân chủ yếu (> 97%) nhƣng có tới hơn 50% số bệnh nhân

không đƣợc biết có tiền sử thấp tim.

* Các nguyên nhân hiếm gặp khác

+ Bệnh tim bẩm sinh

Van hai lá hình dù bẩm sinh: từ một cột cơ phát sinh ra cả 2 dây chằng

cho cả hai lá van dẫn đến HHL hoặc HoHL.

+ Các bệnh hệ thống, miễn dịch

- Lupus ban đỏ hệ thống.

- Viêm đa khớp.

- Viêm nội tâm mạc giai đoạn sẹo.

- Carcinoid.

- Mucopolysaccaridosis...

1.2.2. Giải phẫu, sinh lý học van hai lá

Van hai lá nằm giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái, giúp máu di chuyển

theo một chiều từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái. Bộ máy van hai lá bao

gồm: lá van, vòng van và tổ chức dƣới van (dây chằng, cột cơ) [16]

* Lá van hai lá

+ Lá van lớn (lá van trƣớc): hình bán nguyệt. Bờ tự do dài khoảng

23mm. Vùng gắn vào vòng van cũng rộng khoảng 23mm. Lá van này khi mở

ra sẽ di động hƣớng về thành trƣớc thất trái.

+ Lá van nhỏ (lá van sau): hình tứ giác, chỗ bám trên vòng van khoảng

55mm. Lá van này di động mở ra sau ở thì tâm trƣơng.

5

* Vòng van hai lá

Là nơi bám của hai lá van, nối giữa nhĩ trái và thất trái, chia làm hai

phần: 1/3 trƣớc là chỗ bám của lá trƣớc và 2/3 sau là nơi bám của lá sau.

Mép trƣớc và mép sau: là nơi phân cách lá trƣớc và lá sau VHL.

* Hệ thống dƣới van

Bao gồm dây chằng của lá van trƣớc, lá van sau. Cột cơ trƣớc bên và sau

giữa (hai cột cơ nhú trong thất trái) là nơi bám của các dây chằng VHL.

Hoạt động chức năng của VHL có tốt hay không là nhờ sự hoàn hảo của

mỗi thành phần trong cấu trúc bộ máy van.

1.2.3. Giải phẫu bệnh hẹp hai lá

Đợt thấp tim cấp thƣờng gây ra HHL. Sau nhiều đợt thấp tim tái phát,

HHL bắt đầu xuất hiện và tiến triển trong nhiều năm cho tới khi xuất hiện

triệu chứng.

* Thương tổn chính trong HHL do thấp :

+ Lá van, bờ van dầy cứng, xơ hoá, vôi hoá không đồng đều. Mức độ vôi

hoá có thể là từng phần hay toàn phần.

+ Dính các mép van, tổn thƣơng không đối xứng, lâu ngày dẫn tới xơ

hoá, vôi hoá.

+ Dây chằng dầy, viêm dính vào nhau và co rút làm hạn chế sự di động

của hai lá van, hạn chế chức năng đóng mở bình thƣờng của van hai lá.

Những thƣơng tổn trên làm diện tích hiệu dụng lỗ VHL bị hẹp lại. Khi

tổn thƣơng nặng, toàn bộ lá van và dây chằng dính lại thành một khối giống

nhƣ cái phễu và lỗ van có hình miệng cá (hình1.1 và hình 1.2). Đây chính là cơ

sở cho việc tách rộng hai mép van đã bị dính liền bằng bóng.

6

Hình 1.1. Hình minh họa van hai lá bị hẹp

Hình 1.2. Hình ảnh giải phẫu bệnh một trường hợp bị HHL

Hẹp van hai lá

Van hai lá bình thƣờng Hẹp van hai lá

7

HHL do thấp thƣờng đi kèm tổn thƣơng nhiều van khác, trong đó hay

gặp là van động mạch chủ (khoảng 40%) [8,9]. HoHL đi kèm HHL cũng rất

hay gặp vì tổn thƣơng dày và vôi hoá mép van không đều, dây chằng co rút.

Mức độ HoHL có thể nhẹ, vừa hoặc nhiều [7,48,54].

1.2.4. Sinh lý bệnh trong HHL

Bình thƣờng diện tích lỗ VHL trong thời kỳ tâm trƣơng từ 4-6cm2

. Khi

diện tích này giảm xuống dƣới 2 cm2

sẽ làm cho dòng chảy từ nhĩ trái xuống

thất trái trong thời kỳ tâm trƣơng bị cản trở. Chênh áp giữa nhĩ trái và thất

trái tăng lên, lâu ngày sẽ dẫn đến ứ trệ tuần hoàn phổi, tăng áp lực động mạch

phổi và sức cản động mạch phổi (phản ứng bảo vệ với tăng áp động mạch

phổi), còn gọi là “hàng rào thứ hai”. Tăng áp động mạch phổi sẽ làm tăng

gánh thất phải, suy tim phải, giãn vòng van ba lá gây hở van ba lá (HoBL) cơ

năng, hở van động mạch phổi (HoP).

Trƣớc đây, ngƣời ta cho rằng khi xuất hiện “hàng rào thứ hai” ở phổi thì

phẫu thuật hoặc NVHL không có nhiều ý nghĩa.Tuy nhiên, một số nghiên cứu

dọc theo thời gian cho thấy tình trạng này vẫn đƣợc cải thiện nhƣng có chậm

hơn [49].

Trong HHL đơn thuần, chức năng thất trái thƣờng không bị ảnh hƣởng.

Nhƣng có khoảng 25 - 30% số bệnh nhân có giảm nhẹ chức năng thất trái do hậu

quả của việc giảm lâu ngày dòng máu xuống thất trái. Một số trƣờng hợp HHL

nhiều có thể làm giảm cung lƣợng tim nặng dẫn đến hội chứng kém tƣới máu.

Quá trình này diễn biến lâu ngày gây ra phản ứng làm tăng sức cản đại tuần hoàn

và tăng hậu gánh, cuối cùng dẫn đến suy giảm chức năng thất trái.

Đa số bệnh nhân, sau khi giải quyết tốt tình trạng HHL, chức năng thất trái sẽ

phục hồi về bình thƣờng. Tuy nhiên, ở một số các trƣờng hợp, sự suy giảm chức

năng thất trái vẫn còn tồn tại. Do đó, phát hiện và giải quyết HHL sớm cho bệnh

nhân là rất quan trọng.

8

1.2.5. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hẹp van hai lá

1.2.5.1. Triệu chứng lâm sàng

* Cơ năng

Đa số bệnh nhân trong một thời gian dài không có triệu chứng lâm sàng.

Khi có biểu hiện có thể gặp các triệu chứng sau:

+ Khó thở: triệu chứng hay gặp nhất, đặc trƣng là khó thở khi gắng sức, sau

đó là cơn khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm (do tăng áp lực mạch

máu phổi).

+ Cơn hen tim và phù phổi cấp: cũng khá thƣờng gặp trong HHL và là điểm

đặc biệt của bệnh “biểu hiện suy tim trái nhƣng bản chất lại là suy tim phải”.

Một số yếu tố làm bệnh nặng thêm: sự xuất hiện rung nhĩ trong HHL với

tần số đáp ứng thất nhanh, có thai cũng làm cho triệu chứng nặng thêm.

+ Các triệu chứng khác có thể gặp và liên quan tới nhĩ trái giãn to

- Ho ra máu: khá thƣờng gặp, chứng tỏ tăng nhiều áp lực nhĩ trái làm

giãn vỡ các tĩnh mạch phế quản.

- Khàn tiếng: do động mạch phổi giãn to đè vào dây thần kinh quặt

ngƣợc X hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản.

- Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, mạch thận, mạch mạc treo, mạch

chi…): do huyết khối buồng nhĩ trái

- Rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng): gây hồi hộp, trống ngực,

choáng hoặc ngất (rung nhĩ có đáp ứng thất quá nhanh). Rung nhĩ góp phần

hình thành huyết khối gây ra các biến chứng tắc mạch.

- Triệu chứng suy thất phải do tăng áp lực động mạch phổi lâu ngày: gan

to, phù chi dƣới… (có thể gặp đau ngực gần giống đau thắt ngực do tăng áp

lực động mạch phổi làm tăng nhu cầu oxy thất phải).

- Mệt mỏi do kém tƣới máu, cung lƣợng tim thấp.

9

*Thực thể

- Chậm phát triển thể chất gây "lùn hai lá" khi HHL xảy ra từ nhỏ.

- Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ.

- Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: phù chi

dƣới hoặc toàn thân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ

dƣơng tính…

- Dấu hiệu kém tƣới máu ngoại vi: da tái, đầu chi xanh tím...

- Sờ: thấy rung miu tâm trƣơng ở mỏm.

- Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL

Có thể thấy tiếng T1 đanh, tiếng clắc mở van hai lá, tiếng rung tâm

trƣơng với âm sắc trầm, thấp, giảm dần, nghe rõ nhất ở mỏm, thời gian phụ

thuộc vào chênh áp qua VHL (dài khi HHL khít), tiếng thổi tiền tâm thu nếu

còn nhịp xoang, tiếng T2 mạnh, có thể tách đôi (nghe rõ ở đáy tim, biểu hiện

của tăng áp lực động mạch phổi).

1.2.5.2. Cận lâm sàng

a. Điện tâm đồ

Có thể thấy hình ảnh sau:

 Hình ảnh "P hai lá" (do dày nhĩ trái).

 Trục điện tim có thể chuyển sang phải.

 Dày thất phải khi đã có tăng áp lực động mạch phổi nhiều

 Rung nhĩ cũng hay gặp.

b. X quang tim phổi

* Trên phim chụp thẳng

Trƣờng hợp điển hình có thể thấy:

+ Hình ảnh 4 cung ở bờ bên trái do động mạch phổi phồng và tiểu nhĩ

trái giãn.

10

+ Hình ảnh 5 cung (nếu nhĩ trái to)

+ Hình ảnh bờ tim phải 2 cung do giãn nhĩ trái (3 giai đoạn).

+ Hình ảnh ứ huyết phổi và đƣờng Kerley B (Khi có tăng áp lực động

mạch phổi)

* Trên phim chụp nghiêng

Có thể thấy hình ảnh nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên hoặc nhĩ

trái đè vào thực quản ở 1/3 dƣới, thực quản bị đẩy ra sau trên phim nghiêng có

uống baryte.

c. Siêu âm tim

Chẩn đoán bệnh lý tim mạch bằng siêu âm là một bƣớc tiến quan trọng

do có độ tin cậy cao. Đặc biệt là tính chất không xâm lấn, giúp tiếp cận ngƣời

bệnh ở nhiều tình trạng sức khoẻ và mọi lứa tuổi, kể cả bào thai.

* Siêu âm TM

+ Vì luôn tồn tại một chênh áp tâm trƣơng giữa nhĩ trái và thất trái nên

quá trình đổ đầy thất bị chậm lại làm cho VHL luôn giữ ở trạng thái mở, do

đó trên siêu âm TM, trong thời kỳ tâm trƣơng, lá trƣớc mất đi dạng chữ M và

đƣợc thay thế bởi dạng “cao nguyên”, với dốc tâm trƣơng (EF) giảm đi nhiều,

trong đa số các trƣờng hợp HHL khít, thƣờng thƣờng dốc tâm trƣơng EF < 15

mm/s, thậm chí bằng “0”. Cũng trong thời kỳ tâm trƣơng, lá sau VHL di động

song song cùng chiều với lá van trƣớc. Vì trong HHL, các mép VHL bị dính

lại, lá trƣớc của VHL vốn rộng hơn và biên độ di động mạnh hơn sẽ kéo về

phía trƣớc lá sau của nó.

+ Hai lá van của VHL bị dày lên với các mức độ khác nhau.

+ Trong HHL đơn thuần, ta thƣờng thấy buồng nhĩ trái giãn trong khi

kích thƣớc buồng thất trái vẫn bình thƣờng hoặc còn hơi nhỏ lại.