Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư được nuôi ăn sớm đường miệng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN QUỐC THÁI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA

PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY DO UNG THƢ

ĐƢỢC NUÔI ĂN SỚM ĐƢỜNG MIỆNG

Chuyên ngành : NGOẠI KHOA

Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hƣớng dẫn khoa học: TS.BS LÂM VIỆT TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả

nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất cứ công

trình nghiên cứu nào khác.

Ký tên

NGUYỄN QUỐC THÁI

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH -VIỆT

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................... 1

CHƢƠNG 1........................................................................................................... 4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................................... 4

1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu - sinh lý của dạ dày................................................. 4

1.2. Ung thƣ dạ dày ....................................................................................... 11

1.3. Sinh lý về sự lành vết thƣơng................................................................. 18

1.4. Dinh dƣỡng lâm sàng ............................................................................. 19

1.5. Cách đánh giá dinh dƣỡng...................................................................... 22

1.6. Khuyến cáo về vấn đề giải áp bằng thông mũi dạ dày/ thông mũi hỗng

của Hội ERAS (Enhanced Recovery After Surgery Society). ........................ 25

1.7. Khuyến cáo về vấn đề dinh dƣỡng sớm sau mổ và chế phẩm dinh dƣỡng

nhân tạo của Hội ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery Society).......... 25

1.8. Sơ lƣợc kết quả các nghiên cứu về nuôi ăn sớm đƣờng tiêu hóa sau mổ

................................................................................................................26

CHƢƠNG 2......................................................................................................... 29

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 29

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................. 29

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu........................................................................ 29

2.3. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu .............................................................. 32

2.4. Thu thập và xử lý số liệu ........................................................................ 37

2.5. Vấn đề y đức trong nghiên cứu .............................................................. 38

CHƢƠNG 3......................................................................................................... 40

KẾT QUẢ ........................................................................................................... 40

3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu.................................................................... 40

3.2 Kết quả điều trị hậu phẫu....................................................................... 51

3.3 Hiệu quả của nuôi ăn đƣờng miệng sau phẫu thuật............................... 53

3.4 Liên quan giữa thời gian cho ăn qua đƣờng miệng và thời gian trung tiện

ở nhóm nuôi ăn sớm ........................................................................................ 61

BÀN LUẬN ........................................................................................................ 64

4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu ...................................................................... 64

4.2 Kết quả điều trị hậu phẫu.......................................................................... 70

4.3 Sự thay đổi các chỉ số dinh dƣỡng trƣớc và sau phẫu thuật..................... 75

4.4 Năng lƣợng đƣợc cung cấp so với nhu cầu ............................................... 80

KẾT LUẬN......................................................................................................... 81

KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 82

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bệnh án thu thập số liệu

Phụ lục 2: Bản thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu và chấp thuận tham

gia nghiên cứu

Phụ lục 3: Xác định cân nặng lý tƣởng và nhu cầu dinh dƣỡng

Phụ lục 4: Thành phần chế độ ăn PT01, PT02, PT03, PT04

Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH -VIỆT

Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

AJCC American Joint Committee on

Cancer

Ủy ban liên hiệp chống ung

thƣ Hoa Kỳ

ASA American Society of

Anesthesiologists

Hội gây mê Hoa Kỳ

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

CI Confidence Interval Độ tin cậy

ERAS Enhanced Recovery After

Surgery

Chƣơng trình hồi phục nhanh sau

phẫu thuật

ESPEN The European Society for

Clinical Nutrition and

Metabolism

Hội dinh dƣỡng lâm sàng

và chuyển hóa Châu Âu

GRP Gastrin -releasing peptide Peptid phóng thích Gastrin

PNI Prognostic Nutritional Index Chỉ số đánh giá tiên lƣợng

dinh dƣỡng

SGA Subjective Global Assessment Đánh giá dinh dƣỡng theo tổng

thể chủ quan

WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Viết tắt

CS

ĐM

HPN

PP

PT

SDD

TH

TK

TM

Viết đầy đủ

Cộng sự

Động mạch

Hậu phẫu ngày

Phƣơng pháp

Phẫu thuật

Suy dinh dƣỡng

Trƣờng hợp

Thần kinh

Tĩnh mạch

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Dạ dày ở tại chỗ ..................................................................................... 4

Hình 1.2 Các động mạch của dạ dày, gan và lách ................................................ 7

Hình 1.3 Hệ thống hạch bạch huyết của dạ dày.................................................... 8

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi.............................................. 41

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính...................................................................... 41

Biểu đồ 3.3 Phân loại dinh dƣỡng theo SGA...................................................... 42

Biểu đồ 3.4 Phân loại BMI..................................Error! Bookmark not defined.

Biểu đồ 3. 5 Vị trí u............................................................................................. 45

Biểu đồ 3.6 Phƣơng pháp mổ.............................................................................. 47

Biểu đồ 3.7 Thời gian mổ theo từng phƣơng pháp ............................................. 49

Biểu đồ 3.8 Năng lƣợng đƣợc cung cấp so với nhu cầu (kcal) ở nhóm 1 .......... 53

Biểu đồ 3.9 Năng lƣợng đƣợc cung cấp so với nhu cầu (kcal) ở nhóm 2 .......... 55

Biểu đồ 3.10 Tƣơng quan giữa thời gian cho ăn với thời gian trung tiện nhóm

nuôi ăn sớm ......................................................................................................... 61

Biểu đồ 3.11 Tƣơng quan giữa thời gian trung tiện với thời gian mổ ở nhóm

nuôi ăn sớm ......................................................................................................... 63

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3. 1 Phân bố theo khoảng tuổi .................................................................. 40

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo BMI .............................................................. 43

Bảng 3.3 Các chỉ số sinh hóa máu trƣớc mổ....................................................... 43

Bảng 3.4 Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu: 44

Bảng 3.5 Kích thƣớc khối u ................................................................................ 45

Bảng 3.6 Giải phẫu bệnh sau mổ ........................................................................ 46

Bảng 3.7 Phân loại ASA trƣớc mổ...................................................................... 46

Bảng 3.8 Phƣơng pháp mổ.................................................................................. 47

Bảng 3.9 Phƣơng pháp phục hồi lƣu thông ruột ................................................. 48

Bảng 3.10 Thời gian mổ theo từng phƣơng pháp ............................................... 49

Bảng 3.11 Xếp giai đoạn bệnh sau mổ................................................................ 50

Bảng 3.12 Thời gian rút thông mũi dạ dày, cho ăn, trung tiện và thời gian nằm

viện ...................................................................................................................... 51

Bảng 3.13 Biến chứng sau phẫu thuật................................................................. 51

Bảng 3.14 Triệu chứng tiêu hóa sau phẫu thuật.................................................. 52

Bảng 3.15 Năng lƣợng đƣợc cung cấp qua đƣờng miệng so với nhu cầu ở nhóm

1........................................................................................................................... 54

Bảng 3.16 Năng lƣợng đƣợc cung cấp qua đƣờng miệng so với nhu cầu ở nhóm

2........................................................................................................................... 56

Bảng 3.17 Sự thay đổi cân nặng.......................................................................... 57

Bảng 3.18 Sự thay đổi Hemoglobin.................................................................... 58

Bảng 3.19 Sự thay đổi lympho bào trong máu ................................................... 58

Bảng 3.20 Sự thay đổi protid máu ...................................................................... 59

Bảng 3.21 Sự thay đổi albumin máu................................................................... 59

Bảng 3.22 Sự thay đổi prealbumin máu.............................................................. 60

Bảng 3.23 Sự thay đổi PNI ................................................................................. 60

Bảng 3.24 Hệ số liên quan giữa thời gian trung tiện với thời gian cho ăn nhóm 1

............................................................................................................................. 62

Bảng 3.25 Hệ số liên quan giữa thời gian trung tiện với thời gian mổ nhóm nuôi

ăn sớm ................................................................................................................. 62

Bảng 4.1 So sánh thời gian mổ trung bình với các tác giả ….………………69

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thƣ dạ dày là một bệnh phổ biến ở nƣớc ta, điều trị ung thƣ dạ dày là

điều trị đa mô thức trong đó phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu [15]. Để bệnh nhân

vƣợt qua đƣợc cuộc mổ thành công cần có sự góp phần của nhiều yếu tố nhƣ

chăm sóc trƣớc mổ, phƣơng pháp mổ, kỹ thuật mổ và chƣơng trình chăm sóc hậu

phẫu hợp lý và khoa học.

Tƣơng tự nhƣ các phẫu thuật đƣờng tiêu hóa có miệng nối khác, sau phẫu

thuật bệnh nhân thƣờng phải nhịn ăn, mang thông mũi dạ dày và đƣợc nuôi ăn

hoàn toàn đƣờng tĩnh mạch. Sau đó bệnh nhân đƣợc cho ăn đƣờng miệng theo

chế độ từ lỏng đến đặc khi có trung tiện. Mục đích của việc làm này là tránh biến

chứng sau mổ nhƣ buồn nôn, nôn, và bảo vệ miệng nối, cho miệng nối thời gian

để lành chắc trƣớc khi bị thức ăn gây sang chấn. Đây là cách dinh dƣỡng truyền

thống và vẫn còn đƣợc áp dụng phổ biến trong nƣớc.

Tuy nhiên ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy quan điểm trên là

không hợp lý.

Năm 1989 Catchpole đã có nghiên cứu về cơ trơn đƣờng tiêu hóa cho thấy

mất nhu động đƣờng tiêu hóa thƣờng ảnh hƣởng chủ yếu lên dạ dày, đại tràng,

còn ruột non thì đã vận động trở lại 4-8 giờ sau mổ mở [30]. Theo hƣớng dẫn

điều trị của Hội Dinh dƣỡng Lâm sàng và Chuyển hóa Châu Âu (ESPEN

guidelines) 2009 thì nhu động ruột đã phục hồi sau mổ 6-8 giờ [27].

Nghiên cứu trên động vật cho thấy nhịn ăn làm giảm nồng độ collagen tại

miệng nối, ảnh hƣởng đến khả năng lành vết thƣơng, trong khi cho ăn đƣờng

miệng làm đảo ngƣợc sự teo niêm mạc là hậu quả của nhịn ăn, làm tăng khả

năng tích tụ collagen và tăng sức bền miệng nối. Thử nghiệm trên ngƣời và động

vật cho thấy dinh dƣỡng đƣờng miệng làm tăng khả năng lành vết thƣơng [64].

2

Năm 1995 Kemen M. và cộng sự kết luận nuôi ăn sớm đƣờng tiêu hóa với

chế phẩm bổ sung arginin, omega 3 và ribonucleic acid giúp cải thiện miễn dịch

và giúp bệnh nhân vƣợt qua sự ức chế miễn dịch do sang chấn phẫu thuật nhanh

hơn [56].

Năm 2001 Braga M. và cộng sự nghiên cứu trên 257 bệnh nhân mổ ung thƣ

đƣờng tiêu hóa và kết luận nuôi ăn sớm đƣờng miệng làm tăng ôxy đến ruột và

giảm thời gian nằm viện [26].

Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng trên thế giới cho thấy việc bắt

đầu nuôi ăn bằng đƣờng miệng sớm trong vòng 24 giờ sau mổ đƣờng tiêu hóa,

không cần lƣu thông mũi dạ dày để giải áp vẫn không làm tăng biến chứng

nhiễm trùng, xì rò miệng nối mà thậm chí còn cải thiện kết quả điều trị với thời

gian trung tiện ngắn hơn, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị [28] [102].

Các nghiên cứu riêng về cho ăn sớm trong phẫu thuật cắt dạ dày cũng cho kết

quả tƣơng tự [33] [51] [53] [57].

Hơn nữa, các kết quả trên còn đƣợc củng cố mạnh mẽ bởi nhiều nhiều bài

tổng quan và phân tích gộp, thậm chí có nghiên cứu còn cho thấy nuôi ăn sớm

đƣờng tiêu hóa làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng [64] [65] [69] [79] [88] [97].

Ở Việt Nam, vấn đề nuôi ăn sớm đƣờng miệng sau phẫu thuật tiêu hóa vẫn

còn chƣa thống nhất và chƣa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Tác giả Lê Văn

Trung nghiên cứu đánh giá kết quả nuôi ăn sớm đƣờng tiêu hóa sau phẫu thuật

cắt dạ dày và kết luận cách làm này khả thi và an toàn [6]. Tuy nhiên do thiết kế

nghiên cứu là tiền cứu mô tả hàng loạt ca nên tính thuyết phục còn hạn chế.

Trong thực hành lâm sàng hàng ngày ở Việt Nam, nhiều phẫu thuật viên

vẫn còn dè dặt khi tiếp cận các phƣơng thức mới với quan điểm các phƣơng thức

cổ điển là an toàn và đại trà. Nhƣ vậy câu hỏi đặt ra là liệu cho ăn sớm sau phẫu

3

thuật cắt dạ dày có thực sự an toàn và khả thi, đem lại cho bệnh nhân nhiều lợi

ích nhƣ giảm thời gian nằm viện và giảm biến chứng hay không?

Để giải đáp vấn đề trên và nhằm định hƣớng cho thực hành lâm sàng tốt

hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật có nuôi ăn sớm đƣờng miệng trong vòng

24 giờ sau mổ so với phẫu thuật có nuôi ăn theo kiểu truyền thống sau mổ.

Mục tiêu cụ thể

1. So sánh tỉ lệ biến chứng sớm giữa 2 nhóm sau phẫu thuật cắt dạ dày

2. So sánh thời gian nằm viện giữa 2 nhóm.

3. Xác định mối tƣơng quan giữa thời gian cho ăn qua đƣờng miệng và thời

gian trung tiện ở nhóm nuôi ăn sớm