Đánh giá kết quả phẫu thuật có robot hỗ trợ điều trị ung thư trực tràng

Ộ Ụ Ộ

Ọ Ố Ồ

Á Á KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CÓ ROBOT

HỖ TR ỀU TRỊ RỰC TRÀNG

K

Ố K

Ậ K

Ờ Ớ Ẫ K Ọ

R

Ố Ồ

.

.

Ờ

ôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và

kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực kh ch quan đ ợc các

đồng tác giả cho phép sử dụng và ch a từng đ ợc công bố trong bất kỳ một

công trình nào khác.

vă

.

.

Trang

i cam đoan

ục lục

ảng đối chiếu thuật ng nh - iệt

anh mục c c ch viết tắt

anh mục c c ảng

anh mục c c i u đồ

anh mục c c hình

ẶT V Ề............................................................................................................1

Ổ .................................................................3

1.1. Ẫ ..............................................................3

1.1.1. c mốc giải phẫu h c ...........................................................................3

1.1.2. ch m u ...............................................................................................4

1.1.3. ệ thống ch huyết và m c tr o trực tràng .........................................8

1.1.4 hần kinh...............................................................................................12

1.2. Ẩ ...............................................12

1.2.1. ch t h c............................................................................................12

1.2.2. ặc đi m giải phẫu ệnh ......................................................................13

1.2.3. ặc đi m lâm sàng ...............................................................................15

1.2.4. c ph ng tiện chẩn đo n ..................................................................17

1.2.5. hẩn đo n v tr ....................................................................................21

1.2.6. hẩn đo n giai đo n .............................................................................22

1.2.7. Sinh h c phân tử trong ung th trực tràng ...........................................24

1.3. ......................................................27

1.3.1. a mô thức trong đi u tr .....................................................................27

1.3.2. a tr ...................................................................................................27

1.3.3. tr .....................................................................................................28

1.3.4. hẫu thuật .............................................................................................28

1.3.5. Phẫu thuật nội soi trong đi u tr UTTT................................................34

1.3.6. hẫu thuật c o ot hỗ trợ...................................................................35

1.4. .................................................................................38

1.4.1. Kết quả phẫu thuật................................................................................38

1.4.2. Kết quả chức năng sau phẫu thuật ung th trực tràng..........................40

1.4.3. hất l ợng cuộc sống sau đi u tr ........................................................41

Á .................................................43

2.1. Ố ỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................................43

2.1.1. Tiêu chuẩn ch n bệnh...........................................................................43

2.1.2. Tiêu chuẩn lo i trừ................................................................................43

2.2. Ơ Ê ỨU...............................................................43

.

.

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..............................................................................43

2.2.2. mẫu .................................................................................................43

2.2.3. Ch n mẫu..............................................................................................44

2.2.4. ui trình k thuật phẫu thuật c o ot hỗ trợ .....................................44

2.2.5. iến số nghiên cứu ...............................................................................51

2.2.6. hu thập và xử l số liệu ......................................................................55

2.3. Ứ ........................................................................................................56

KẾ Ả.........................................................................................57

3.1. Ặ ỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔ Ơ .........57

3.1.1. âm sàng ..............................................................................................57

3.1.2. ận lâm sàng ........................................................................................59

3.2. Ẫ Ậ ........................................................................62

3.2.1. h ng ph p phẫu thuật.......................................................................62

3.2.2. Kết quả trong mổ..................................................................................65

3.2.3. ết quả sớm sau mổ .............................................................................71

3.2.4. ết quả ung th h c sau mổ .................................................................74

3.2.5. i u tr hỗ trợ sau mổ...........................................................................79

3.2.6. ết quả th o i t i ph t-sống c n.......................................................80

Ậ ......................................................................................89

4.1. Ặ ỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔ Ơ .........89

4.1.1. âm sàng ..............................................................................................89

4.1.2. ận lâm sàng ........................................................................................91

4.2. K T QU Ẫ Ậ .........................................................................96

4.2.1. h ng ph p phẫu thuật.......................................................................96

4.2.2. Kết quả trong mổ................................................................................102

4.2.3. Kết quả sớm sau mổ ...........................................................................106

4.2.4. ết quả ung th h c sau mổ ...............................................................109

4.2.5. i u tr hỗ trợ sau mổ.........................................................................112

4.2.6. ết quả xa sau phẫu thuật...................................................................112

KẾT LUẬN............................................................................................................119

K Ế Ị...........................................................................................................121

Ụ Ố ....................................................

............................................................................................

hụ lục

.

.

Ả Ố Ế Ậ -

v

AJCC American Joint Committe on

Cancer

iệp hội ung th

CEA Carcino Embryonic Antigen h ng nguyên ung th phôi

CRM Circumferential Resection

Margin

iện cắt v ng quanh

DRM Distal Resection Margin iện cắt xa

EUS Endoscopic UltraSound iêu âm qua nội soi

FSFI Female Sexual Function Index h số chức năng tình ục n

IIEF International Index of Erectile

Function

h số quốc tế chức năng

c ng

IPSS International Prostatism

Symptom Score

i m triệu chứng tuyến ti n

liệt quốc tế

MRI Magnetic Resonance Imaging ộng h ng từ

MSI Micro Sattelite Instability Mất ổn đ nh vi vệ tinh

PME Partial Mesorectal Excision ắt một phần m c tr o trực

tràng

TME Total Mesorectal Excision ắt toàn ộ m c tr o trực

tràng

UICC Union Internationnal Control

Cancer

iệp hội chống ung th quốc

tế

.

.

Á Ế

BN ệnh nhân

CLVT

DCDU

ắt lớp vi t nh

iện cắt ới u

ộng m ch

ộng m ch đ i tràng chậu hông

ộng m ch đ i tràng tr i

ộng m ch m c tr o tràng ới

ộng m ch trực tràng trên

HMNT ậu môn nhân t o

KTPV hoảng tứ phân v

MN iệng nối

MTTT c tr o trực tràng

NC Nghiên cứu

ội soi đ i tràng

ội soi đ i tràng chậu hông

OHM Ống hậu môn

PTNS hẫu thuật nội soi

PTRB hẫu thuật c Robot hỗ trợ

TM nh m ch

TMMTTD nh m ch m c tr o tràng ới

UTBM ng th i u mô

ng th đ i trực tràng

UTTT ng th trực tràng

.

.

Á Ả

ảng hân ố số h ch trong m c tr o trực tràng ...........................................9

ảng : ếp giai đo n th o cho ung th trực tràng ................................23

ảng ết quả phẫu thuật cắt trực tràng do UTTT.........................................39

ảng ặc đi m v nh m tuổi giới n i vết mổ c ệnh k m th o nh m

và nh m .............................................................................57

ảng ặc đi m khi thăm kh m trực tràng....................................................58

ảng h ng tiện hình ảnh h c đ ợc sử ụng.............................................59

ảng t nghiệm tr ớc mổ ..................................................................59

ảng ặc đi m v giới t nh nh m tuổi và giải phẫu ệnh tr ớc mổ............59

ảng ặc đi m v giai đo n và v tr u......................................................60

ảng ặc đi m v giới tính và v trí u...........................................................60

ảng ặc đi m đ nh gi i căn h ch trên và ............................60

ảng ặc đi m theo v trí u.................................................................61

ảng ặc đi m giai đo n c .................................................................61

ảng ặc đi m nh m tuổi giới t nh và giai đo n c ...........................61

ảng ặc đi m đi u tr hỗ trợ tr ớc mổ......................................................61

ảng ặc đi m c c ph ng ph p phẫu thuật th o v tr u và giới t nh ........62

ảng ặc đi m k thuật và ph ng ph p phẫu thuật.................................63

ảng ặc đi m m hồi tràng và ph ng ph p phẫu thuật ...........................64

ảng ặc đi m v m hồi tràng nh m cắt tr ớc thấp và cực thấp ..........64

ảng 3.17: ặc đi m th i gian mổ chung ............................................................65

ảng ặc đi m th i gian mổ th o c c yếu tố..............................................65

ảng hân t ch hồi quy đa iến c c yếu tố ảnh h ng th i gian consol ..68

ảng hân t ch hồi quy đa iến c c yếu tố ảnh h ng tổng th i gian phẫu

thuật...................................................................................................68

ảng ợng m u mất trong mổ..................................................................68

ảng ặc đi m m u mất th o từng ph ng ph p phẫu thuật ....................69

ảng ai iến th o ph ng ph p phẫu thuật...............................................69

ảng ai iến th o giai đo n u....................................................................70

ảng : hất l ợng ao m c tr o trực tràng th o giai đo n u.........................70

ảng : ặc đi m iến chứng hậu phẫu lavi n- in o th o ph ng ph p

phẫu thuật ............................................................................................71

ảng 3.27: iến chứng xì sau mổ liên quan k thuật thắt và h

góc lách................................................................................................72

ảng : ặc đi m hồi phục l u thông ruột......................................................72

ảng : h i gian n m viện sau mổ ................................................................72

ảng h i gian n m viện th o ph ng ph p phẫu thuật.............................73

.

.

ảng h i gian n m viện và iến chứng sau mổ ........................................73

ảng ô hình hồi quy logic đa iến v xuất viện.......................................74

ảng iến chứng xa trên th ng sau mổ....................................................74

ảng nh gi khối u ..................................................................................74

ảng nh gi p ................................................................................75

ảng : ết quả n o v t h ch ..........................................................................76

ảng : Phân nh m số h ch ng.............................................................76

ảng : ố l ợng h ch n o v t th o ph ng ph p phẫu thuật ........................76

ảng : Số l ợng h ch n o v t th o p ....................................................77

ảng : ố l ợng h ch n o v t th o v tr thắt ............................77

ảng : ch ng t nh th o p ...................................................................77

ảng ự t ng quan gi a một số yếu tố tr ớc và trong mổ........................77

ảng ô hình hồi quy tuyến t nh đa iến v số h ch n o v t.....................78

ảng ô hình hồi quy tuyến t nh đa iến v mất m u trong mổ................79

ảng i u tr hỗ trợ sau mổ..........................................................................79

ảng ình tr ng sau phẫu thuật...................................................................80

ảng iên quan t i ph t và i căn th o giai đo n........................................81

ảng tr i căn xa....................................................................................81

ảng ình tr ng t i ph t i căn th o tr ớc mổ..................................81

ảng ết quả th i gian th o i sống thêm không ệnh và toàn ộ..........81

ảng : h i gian sống thêm toàn ộ và sống thêm không ệnh....................82

ảng Phân tích sống thêm toàn bộ theo hồi quy ox đa iến.....................88

ảng ổng hợp c c NC v giới .....................................................................89

ảng ổng hợp c c NC v đặc đi m mô h c ................................................94

ảng ổng hợp c c NC v phân ố v tr u ....................................................94

ảng ổng hợp c c v đ nh gi giai đo n tr ớc mổ c .................95

ảng ổng hợp c c v chất l ợng ao m c tr o sau mổ .......................100

ảng ổng hợp c c v th i gian phẫu thuật...........................................102

ảng ổng hợp c c v mất m u trong mổ .............................................104

ảng ổng hợp c c v t lệ tai iến trong mổ ........................................105

ảng ổng hợp c c v t lệ chuy n mổ m ............................................106

ảng ổng hợp c c v t lệ tử vong .....................................................106

ảng ổng hợp c c v t lệ iến chứng sau mổ ...................................107

ảng ổng hợp c c v th i gian n m viện...........................................108

ảng ổng hợp c c v t lệ c iến chứng xa ......................................109

ảng ổng hợp c c v mức độ triệt căn .........................................109

ảng ổng hợp c c v t lệ ...................................................110

ảng ổng hợp c c v số h ch n o v t................................................110

ảng ổng hợp c c v t lệ h ch ....................................................110

ảng ổng hợp c c v T số h ch i căn (LNR)..................................111

.

.

ảng ổng hợp c c v t lệ t i ph t t i chỗ-t i v ng ...........................113

ảng ổng hợp c c v i căn xa ..........................................................114

ảng ổng hợp c c v ớc l ợng sống c n.........................................115

ảng ổng hợp c c v yếu tố ảnh h ng sống thêm toàn ộ ..............117

Á Ồ

i u đồ c triệu chứng lâm sàng.................................................................58

i u đồ nh gi tr ớc mổ...................................................................60

i u đồ hân ố c c ph ng ph p phẫu thuật................................................62

i u đồ hân ố thực hiện lổ m hồi tràng ....................................................64

i u đồ h i gian consol th o từng ph ng ph p phẫu thuật......................67

i u đồ ổng th i gian phẫu thuật th o nh m tuổi ........................................67

i u đồ h i gian consol th o giới t nh........................................................67

i u đồ lệ tai iến trong mổ.....................................................................69

i u đồ iến chứng hậu phẫu.........................................................................71

i u đồ h i gian n m viện và iến chứng sau mổ .....................................73

i u đồ o s nh c và p ................................................................75

i u đồ lệ ệnh nhân c h ch i căn........................................................76

i u đồ ng quan và hồi qui số l ợng h ch n o v t th o tuổi.................79

i u đồ i u tr hỗ trợ sau mổ .....................................................................80

i u đồ ố ệnh nhân th o i t i ph t i căn và tử vong th o th i gian ..80

i u đồ h i gian sống thêm toàn ộ...........................................................82

i u đồ h i gian sống thêm toàn ộ th o giai đo n ...................................83

i u đồ ống thêm toàn bộ th o giới t nh ....................................................83

i u đồ ống thêm toàn bộ th o nh m tuổi .................................................84

i u đồ Sống thêm toàn bộ th o lo i tế ào .................................................84

i u đồ Sống thêm toàn bộ th o tr ớc mổ ..........................................85

i u đồ Sống thêm toàn bộ th o ph ng ph p phẫu thuật...........................85

i u đồ ống thêm toàn bộ th o i căn h ch ..............................................86

i u đồ ống thêm toàn bộ theo T số h ch i căn LNR)...........................86

i u đồ ống thêm toàn bộ theo CRM.........................................................87

i u đồ ống thêm toàn bộ th o đi u tr hỗ trợ sau mổ ...............................87

i u đồ hất l ợng cuộc sống sau mổ th o -36.......................................88

Á

ình c mốc giải phẫu h c ống hậu môn.......................................................3

ình ộng m ch cung cấp m u cho trực tràng ...............................................5

ình c ng nh nh của động m ch m c tr o tràng ới..............................6

ình ung m ch vi n và cung iolan..............................................................8

ình c tr o trực tràng ................................................................................10

ình Di n tiến ung th trực tràng ..................................................................16

.

.

ình u đồ tóm tắt đi u tr ung th trực tràng ............................................27

ình hân lo i phẫu thuật cắt gian c thắt .....................................................32

ình Một số dụng cụ robot trong phẫu thuật ung th trực tràng...................47

ình ắp xếp ph ng mổ ành cho ệnh nhân ung th trực tràng .................48

ình tr c c c nh tay ro ot trong phẫu thuật đi u tr ung th trực tràng..48

.

.

ẶT V Ề

ng th trực tràng là một bệnh lí ác tính rất th ng gặp của đ ng tiêu hóa.

Phẫu thuật là ph ng ph p đi u tr chủ yếu của bệnh l này c ph ng ph p phẫu

thuật đã ph t tri n dần từ ph ng ph p mổ m đến c c ph ng ph p xâm lấn tối

thi u.

Từ khi phẫu thuật cắt trực tràng qua nội soi đầu tiên đ ợc báo cáo vào nh ng

năm k thuật này dần dần đ ợc thực hiện t i nhi u trung tâm trên toàn thế

giới b i vì ph ng ph p này đã đ ợc chứng minh là có lợi cho bệnh nhân và an

toàn v mặt ung th h c với các kết quả ngắn và dài h n so với phẫu thuật mổ m .

Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt trực tràng o ung th c n tồn t i một kh khăn

nhất đ nh trong không gian hẹp của x ng chậu do dụng cụ nội soi giới h n ph m vi

chuy n động, dụng cụ nội soi k m linh động trong không gian chật hẹp làm giảm đi

kh c năng c t ch c c h ch i căn c ng nh ảo tồn c c đ m rối thần kinh h v

ới, sự run tay của phẫu thuật viên chính, camera hai chi u (2D) và cần ng i phụ

mổ chuyên nghiệp. Ngày nay, phẫu thuật c ro ot hỗ trợ là một sự ch n lựa mới đ

đi u tr ung th trực tràng. Hệ thống Robot da Vinci® có tầm nhìn ba chi u (3D),

độ chi tiết đ ợc ph ng đ i lên 10 lần, hệ thống EndoWrist® cung cấp cho phẫu

thuật viên có thao tác tự nhiên và một lo t các chuy n động tinh tế và t m nh àn

tay con ng i đặc biệt tỏ ra vô c ng h u dụng trong không gian chật hẹp của vùng

chậu. Pigazzi và cộng sự đã lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật TME c robot hỗ trợ

trong đi u tr ung th trực tràng thấp vào năm [69] au đ nhi u trung tâm

trên thế giới đã c o c o cho thấy kết quả đ u thuận lợi [50], [86] hẫu thuật c

robot hỗ trợ (PTRB) đ ợc p ụng trong đi u tr ung th trực tràng t i ệnh viện

ình ân từ cuối năm c c nghiên cứu v tính an toàn và khả thi của PTRB

trong đi u tr ung th đ i trực tràng hiện ch a c nhi u và chủ yếu là kết quả sớm,

ch a c th o i ài h n [15]. Nghiên cứu này nh m đánh giá kết quả áp dụng phẫu

thuật c robot hỗ trợ trong đi u tr ung th trực tràng và đ nh gi v mặt ung th

h c: tái phát t i chỗ i căn xa sống c n và c c yếu tố ảnh h ng đến kết quả sau

phẫu thuật

.

.

CÂU HỎI NGHIÊN C U

ết quả phẫu thuật c robot hỗ trợ cho ệnh nhân ung th trực tràng nh thế nào?

c yếu tố ảnh h ng đến kết quả ngắn và trung h n sau phẫu thuật của c c nh m

bệnh nhân.

M C TIÊU NGHIÊN C U

Muc tiêu chung:

ánh giá kết quả phẫu thuật c ro ot hỗ trợ đi u tr ung th trực tràng và một số

yếu tố liên quan đến kết quả ngắn và trung h n

- Mục tiêu nghiên cứ ụ

1 c đ nh kết quả phẫu thuật: t lệ phẫu thuật ảo tồn c thắt th i gian phẫu thuật

t lệ tai iến iến chứng trong và sau mổ và một số yếu tố liên quan

2 c đ nh kết quả ung th h c t lệ đ t t lệ số h ch n o v t đ ợc t lệ

t i ph t i căn xa sống còn và một số yếu tố liên quan.

.

.

TỔ

1.1. Ả Ẫ Ọ RỰ R

1.1.1. ố ọ

rực tràng là đo n cuối ống tiêu h a ài - cm và đ ợc chia làm hai

phần phần trên g i là ng trực tràng ài - cm n m trong ti u khung và phần

ới là ống hậu môn ài - cm n m trong đ y chậu hần giới h n trên và

ới c n nhi u tranh cãi giới h n trên là đi m nối gi a trực tràng và đ i tràng chậu

hông đ ợc cho là ngang mức lồi x ng c ng giới h n ới của trực tràng th o c c

nhà lâm sàng là rìa hậu môn nh ng th o c c nhà giải phẫu h c là đ ng l ợc.

ình 1 c mốc giải phẫu h c ống hậu môn. gu : i t , 2000” [63]

Hình th ngoài

- Thiết đồ đứng ngang: thấy trực tràng thẳng.

- Thiết đồ đứng d c cong l ợn hai phần, phần trên l m ra tr ớc dựa vào đ ng

cong x ng c ng cụt, phần ới l m ra sau đi m bẻ gặp ngang chỗ bám c nâng

hậu môn.

Hình th trong

- Bóng trực tràng: cột Morgani là lớp niêm m c lồi lên cao 1 cm, rộng ới, nh n

trên th ng có 6 - 8 cột. Van Morgani là lớp niêm m c nối chân cột với nhau t o

thành túi giống van tổ chim.

phẫu thuật

mô h c

giải phẫu

ìa hậu môn

ổ -TT

ột và xoang hậu

môn

ng l ợc

ãnh gian c thắt

.

.

- Ống hậu môn: cao 2 - 3 cm nhẵn màu đỏ tím có nhi u t nh m ch, ống không có

lông và tuyến. Niêm m c trực tràng nhẵn hồng, có ba van: cụt, cùng ới và cùng

trên t ng đ ng với c c đi m cách hậu môn 7, 11, 12 cm.

Liên quan định khu

- Mặt tr ớc: nam và n khác nhau

Ở nam: phần phúc m c liên quan với túi cùng Douglas và mặt sau bàng quang. Phần

ới phúc m c liên quan với mặt sau ới bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và

tuyến ti n liệt.

Ở n : phần phúc m c qua túi cùng Douglas liên quan với tử cung, túi c ng âm đ o

sau. Phần d ới phúc m c liên quan với thành sau âm đ o. - Mặt sau: liên quan với

x ng c ng và c c thành phần tr ớc x ng

- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các m ch máu, niệu quản, thần kinh.

Trực tràng n m trong một khoang, bao quanh là tổ chức m quanh trực tràng. Ung

th trực tràng th ng xâm lấn vào tổ chức m xung quanh này

V phẫu thuật, trực tràng đ ợc chia ra 3 phần:

- Phần trực tràng cao, nửa trên của bóng trực tràng, n m v trí trên túi cùng

Douglas, tức n m trong khoảng 11 – 15 cm cách rìa hậu môn.

- Phần trực tràng gi a, nửa ới của bóng trực tràng đi xuống ới tới b trên của

c nâng tức là liên quan đến phần trực tràng ngoài phúc m c. o n này n m trong

khoảng cách từ 6 cm đến 10 cm cách rìa hậu môn.

- Phần trực tràng thấp gồm đo n cuối ng trực tràng và ống hậu môn, n m trong

khoảng từ 0 cm đến 5 cm cách rìa hậu môn c th thăm kh m ng tay

ếp ph c m c

Một phần ba trên trực tràng đ ợc bao phủ b i trên cả hai bình diện tr ớc và hai mặt

bên, phần trực tràng gi a ch có mặt tr ớc đ ợc phủ b i phúc m c. rong khi đ

nếp phúc m c dừng l i ngang mức cách rìa hậu môn đến 15 cm. Một phần ba

trực tràng ới n m hoàn toàn ngoài phúc m c.

1.1.2.

Trực tràng đ ợc cung cấp máu b i bốn nh nh động m ch:

.

.

ình 2 ộng m ch cung cấp m u cho trực tràng. gu : Schu ke, 2012” [102]

- ộng m ch trực tràng trên là nh nh tận của động m ch m c treo tràng

ới ao gồm: Nhánh trái, nhánh phải và các nhánh tận; nhánh phải cung

cấp máu cho mặt sau và mặt bên, nhánh trái cung cấp máu cho mặt tr ớc, nhánh

này không phân chia mà tiếp tục ch y xuống ới phía mặt bên trái. Các nhánh tận

tiếp tục ch y xuống ới và bao quanh phần thấp của trực tràng ngang mức c nâng

hậu môn ộng m ch này cung cấp máu cho hầu hết trực tràng và phần niêm m c

của ống hậu môn.

- ộng m ch trực tràng gi a xuất phát từ động m ch chậu trong.

- ộng m ch trực tràng ới xuất phát từ động m ch sinh dục trong đi ngang qua

lỗ b t và hố ngồi trực tràng ộng m ch này cấp m u cho c thắt trong c thắt

ngoài c nâng hậu môn và lớp ới niêm m c của ống hậu môn.

- ộng m ch cùng gi a xuất phát từ v tr chia đôi của động m ch chậu gốc đi

thẳng xuống tr ớc x ng c ng sau cân tr ớc x ng c ng rồi kết thúc tr ớc x ng

cụt ộng m ch này cho các nhánh vào mặt sau trực tràng và ống hậu môn.

ộng m ch m c tr o tràng ới rong phẫu thuật trực tràng việc thắt

tận gốc m c tr o tràng ới gi p n o v t tận gốc h ch cải thiện tiên l ợng sau

phẫu thuật tuy nhiên làm tăng nguy c thiếu m u nuôi miệng nối và tăng nguy c

xì r miệng nối hi u phẫu thuật viên ch n lựa thắt m c tr o tràng ới ảo

.

.