Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u nang thượng bì vùng góc cầu tiểu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

ĐỖ TRỌNG PHƢỚC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

VI PHẪU THUẬT U NANG THƢỢNG BÌ

VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

ĐỖ TRỌNG PHƢỚC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

VI PHẪU THUẬT U NANG THƢỢNG BÌ

VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - THẦN KINH VÀ SỌ NÃO

MÃ SỐ: NT 62 72 07 20

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN KIM CHUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.

.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng

tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn

toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố

trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Đỗ Trọng Phước

.

.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT.........................................i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ................................ii

DANH MỤC BẢNG........................................................................................iv

DANH MỤC HÌNH .........................................................................................vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................viii

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4

1.1. Tổng quan tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước .................... 4

1.2. Nguyên nhân và sinh bệnh học UNTB ...................................................... 8

1.3. Dịch tễ học ................................................................................................. 9

1.4. Đặc điểm phát triển .................................................................................... 9

1.5. Đại thể - vi thể.......................................................................................... 10

1.6. Giải phẫu vùng GCTN ............................................................................. 11

1.7. Đặc điểm lâm sàng UNTB vùng GCTN.................................................. 19

1.8. Hình ảnh học ............................................................................................ 22

1.9. Điều trị...................................................................................................... 31

.

.

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 36

2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................. 36

2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 36

2.3. Thu thập số liệu........................................................................................ 37

2.4. Phẫu thuật................................................................................................. 47

2.5. Phân tích dữ liệu....................................................................................... 50

2.6. Vấn đề y đức ............................................................................................ 53

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 55

3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 55

3.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................... 56

3.3. Đặc điểm hình ảnh học............................................................................. 60

3.4. Đặc điểm phẫu thuật................................................................................. 67

3.5. Đánh giá sau phẫu thuật........................................................................... 71

3.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự cải thiện triệu chứng và các khiếm khuyết

thần kinh mới sau phẫu thuật .................................................................. 75

Chƣơng 4. BÀN LUẬN................................................................................. 83

4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 83

4.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................... 85

4.3. Đặc điểm hình ảnh học............................................................................. 90

4.4. Đặc điểm phẫu thuật............................................................................... 101

4.5. Đánh giá sau phẫu thuật......................................................................... 106

KẾT LUẬN.................................................................................................. 122

KIẾN NGHỊ................................................................................................. 124

.

.

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................................... 125

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

.

.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DNT Dịch não tuỷ

GCTN Góc cầu tiểu não

HCTN Hội chứng tiểu não

TALNS Tăng áp lực nội sọ

UNTB U nang thượng bì

.

.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

AICA Anterior Inferior Cerebellar Artery

Động mạch tiểu não trước dưới

CISS Constructive Interference In Steady State

Chuỗi xung tăng giao thoa trong trạng thái bền vững

CT Scan Computer Tomography Scan

Chụp cắt lớp vi tính

CUSA Cavitational Ultrasonic Surgical Aspiration

Dao hút siêu âm

DWI Diffusion Weighted Imaging

Hình ảnh khuyếch tán

FLAIR Fluid Attenuation Inversion Recovery

Phục hồi đảo ngược xoá dịch

GCS Glasgow Coma Scale

Thang điểm đánh giá tri giác

GOS Glasgow Outcome Scale

Thang điểm đánh giá mức độ hồi phục

MRI Magnetic Resonance Imaging

Cộng hưởng từ

MRS Magnetic Resonance Spectroscopy

Cộng hưởng từ phổ

PICA Posterior Inferior Cerebellar Artery

Động mạch tiểu não sau dưới

.

.

iii

PTV Pontotrigeminal Vein

Tĩnh mạch cầu não – dây V

SCA Superior Cerebellar Artery

Động mạch tiểu não trên

SPV Superior Petrosal Vein

Tĩnh mạch đá trên

TPV Transverse Pontine Vein

Tĩnh mạch ngang cầu não

v.CPF Vein of the Cerebellopontine Fissure

Tĩnh mạch của rãnh cầu – tiểu não

v.MCP Vein of the Middle Cerebellar Peduncle

Tĩnh mạch của cuống tiểu não giữa

.

.

iv

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow ................................... 38

Bảng 2.2. Thang điểm Karnofsky ................................................................... 39

Bảng 2.3. Đánh giá sức cơ .............................................................................. 39

Bảng 2.4. Đánh giá triệu chứng dây sọ........................................................... 40

Bảng 2.5. Phân độ sụp mi theo Mustardé ....................................................... 41

Bảng 2.6. Phân độ liệt VII ngoại biên theo House – Brackmann................... 41

Bảng 2.7. Vị trí lan rộng theo Rogelio Revuelta – Gutiérrez ......................... 43

Bảng 2.8. Thang điểm GOS ............................................................................ 44

Bảng 2.9. Đánh giá sự thay đổi các triệu chứng sau phẫu thuật..................... 45

Bảng 3.1. Lý do nhập viện (N = 34) ............................................................... 56

Bảng 3.2. Điểm Karnofsky trước phẫu thuật (N = 34) ................................... 58

Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng (N = 34) ...................................................... 59

Bảng 3.4. Triệu chứng dây V (n = 18)............................................................ 59

Bảng 3.5. Phân nhóm theo kích thước u (N = 34) .......................................... 61

Bảng 3.6. Đặc điểm u trên CT scan sọ não (n = 12)....................................... 61

Bảng 3.7. Tín hiệu u trên các chuỗi xung MRI (N = 34)................................ 62

Bảng 3.8. Các đặc điểm của UNTB vùng GCTN trên MRI........................... 63

Bảng 3.9. Vị trí lan rộng của u (n = 21).......................................................... 65

Bảng 3.10. Vị trí lan rộng theo Rogelio Revuelta – Gutiérrez (N=34) .......... 65

Bảng 3.11. Vị trí u lan rộng và triệu chứng lâm sàng..................................... 66

Bảng 3.12. Tính chất u lúc phẫu thuật (N = 34) ............................................. 68

Bảng 3.13. Mức độ lấy u theo vị trí lan rộng của u ........................................ 69

Bảng 3.14. Mức độ lấy u theo tính chất u (N = 34)........................................ 70

Bảng 3.15. Điểm GOS sau phẫu thuật ............................................................ 71

Bảng 3.16. Các triệu chứng sau quá trình theo dõi......................................... 72

.

.

v

Bảng 3.17. Thời gian hồi phục các triệu chứng dây sọ................................... 72

Bảng 3.18. Khiếm khuyết thần kinh mới sau phẫu thuật (N = 34)................. 73

Bảng 3.19. Kết quả MRI kiểm tra tình trạng u sau phẫu thuật (n = 25)......... 74

Bảng 3.20. Biến chứng sau phẫu thuật (N = 34)............................................. 74

Bảng 3.21. Ảnh hưởng của nhóm tuổi ............................................................ 75

Bảng 3.22. Ảnh hưởng của giới tính............................................................... 76

Bảng 3.23. Ảnh hưởng của thời gian khởi phát triệu chứng........................... 77

Bảng 3.24. Ảnh hưởng của kích thước u ........................................................ 78

Bảng 3.25. Ảnh hưởng của mức độ lan rộng u ............................................... 79

Bảng 3.26. Ảnh hưởng của mức độ lấy u........................................................ 80

Bảng 3.27. Mức độ lấy u và khiếm khuyết thần kinh mới.............................. 81

Bảng 4.1. Tuổi trung bình giữa các nghiên cứu.............................................. 83

Bảng 4.2. Tỷ lệ nam/nữ giữa các nghiên cứu ................................................. 84

Bảng 4.3. Các lý do nhập viện thường gặp nhất............................................. 85

Bảng 4.4. Thời gian khởi phát triệu chứng trong một số nghiên cứu............. 86

Bảng 4.5. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất .................................... 88

Bảng 4.6. Triệu chứng đau dây V của một số nghiên cứu.............................. 90

Bảng 4.7. Kích thước u trung bình của các nghiên cứu.................................. 91

Bảng 4.8. Tỷ lệ u lan rộng ngoài GCTN của một số tác giả........................... 97

Bảng 4.9. Các vị trí lan rộng u ra ngoài vùng GCTN..................................... 98

Bảng 4.10. Vị trí lan rộng u trong nghiên cứu chúng tôi và Gutiérrez ......... 100

Bảng 4.11. Tỷ lệ lấy toàn bộ u của một số tác giả ........................................ 105

Bảng 4.12. Tỷ lệ cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật.................................. 107

Bảng 4.13. Thời gian hồi phục các dây sọ .................................................... 110

Bảng 4.14. Khiếm khuyết thần kinh mới sau mổ của một số tác giả ........... 114

.

.

vi

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Đại thể đặc trưng của UNTB .......................................................... 10

Hình 1.2. Mẫu mô của UNTB sau khi nhuộm H&E....................................... 10

Hình 1.3. Giới hạn vùng GCTN...................................................................... 11

Hình 1.4. Các bể DNT quanh GCTN.............................................................. 12

Hình 1.5. Liên quan động mạch – thần kinh vùng GCTN.............................. 13

Hình 1.6. Phức hợp tĩnh mạch đá trên và dây V............................................. 14

Hình 1.7. Vòng mạch AICA và ống tai trong ................................................. 15

Hình 1.8. Các đoạn của AICA ........................................................................ 16

Hình 1.9. Liên quan PICA và các dây sọ........................................................ 17

Hình 1.10. Hệ thống tĩnh mạch GCTN........................................................... 18

Hình 1.11. Mạch máu và các dây sọ vùng GCTN trên MRI .......................... 18

Hình 1.12. Đau dây V do xung đột mạch máu – thần kinh ............................ 20

Hình 1.13. Tế bào Mollaret dưới kính hiển vi ................................................ 21

Hình 1.14. Hình ảnh điển hình của UNTB trên MRI cắt ngang..................... 23

Hình 1.15. UNTB lan rộng vào khoang Meckel trên xung CISS ................... 25

Hình 1.16. UNTB bao lấy dây V .................................................................... 25

Hình 1.17. “UNTB trắng” với tín hiệu đảo ngược trên MRI.......................... 26

Hình 1.18. UNTB ác tính trên MRI ................................................................ 27

Hình 1.19. Schwannoma dây VIII với nhiều nang thoái hoá và hoại tử trên

MRI và tái tạo 3D.................................................................................. 29

Hình 1.20. Nang màng nhện GCTN ............................................................... 29

Hình 1.21. Tư thế “park bench” trong phẫu thuật........................................... 32

Hình 1.22. Đường mổ dưới chẩm sau xoang xích – ma ................................. 33

Hình 2.1. Tư thế trong đường mổ dưới chẩm sau xoang xích – ma ............... 48

Hình 2.2. Đường rạch da................................................................................. 48

.

.

vii

Hình 2.3. Mở sọ và mở màng cứng................................................................. 49

Hình 2.4. Hình ảnh một số UNTB trong nghiên cứu...................................... 49

Hình 2.5. Màng cứng và vết mổ được đóng kín theo giải phẫu...................... 50

Hình 4.1. Dập – xuất huyết tiểu não sau phẫu thuật ..................................... 119

.

.

viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố u theo nhóm tuổi........................................................... 55

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính................................................................. 56

Biểu đồ 3.3. Thời gian khởi phát triệu chứng ................................................. 57

Biểu đồ 3.4. Vị trí u theo phân bố trái – phải.................................................. 60

Biểu đồ 3.5. Tính chất lan rộng của u ............................................................. 64

Biểu đồ 3.6. Mức độ lấy u............................................................................... 68

.

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nang thượng bì (UNTB) là một thương tổn bẩm sinh lành tính, hiếm

gặp, chiếm tỷ lệ từ 1 – 2% các loại u trong sọ [3], [4], [43], [49], [87]. UNTB

thường gặp ở những vị trí xa đường giữa, tuy nhiên cũng có thể gặp ở nhiều

vị trí khác như: vùng trên yên, sàn não thất IV, vùng tuyến tùng, thể chai,

trong mô não, trong tủy sống và xương sọ. Trong đó vị trí vùng góc cầu tiểu

não (GCTN) chiếm tỷ lệ cao nhất, khoảng 40 – 60% tổng số ca UNTB nội sọ

[30] và đứng hàng thứ ba trong các loại u não tại vùng này sau u sợi thần kinh

và u màng não. Triệu chứng thường gặp của UNTB vùng GCTN là những rối

loạn chức năng dây thần kinh sọ và đôi khi có tình trạng viêm màng não vô

trùng tái phát do nang vỡ vào khoang dưới nhện gây kích thích màng não

[37], [79], [128].

Trước khi có cộng hưởng từ, chẩn đoán UNTB còn gặp nhiều khó khăn

do nhiều thương tổn nội sọ khác có đậm độ tương tự trên cắt lớp vi tính. Trải

qua một thế kỷ với những tiến bộ vượt bậc của khoa học công nghệ, đặc biệt

là việc phát minh ra cộng hưởng từ đã cải thiện khả năng chẩn đoán, hỗ trợ

cho việc đánh giá, lên kế hoạch phẫu thuật và theo dõi sau mổ [107].

UNTB không nhạy cảm với tia xạ, do đó điều trị phẫu thuật là lựa chọn

hàng đầu [128]. Tại vùng GCTN, u có xu hướng phát triển dọc theo khoang

dưới nhện, bao lấy các cấu trúc thần kinh – mạch máu lân cận, đồng thời tạo

ra phản ứng viêm mạn tính làm tăng kết dính với các cấu trúc này, do đó phẫu

thuật lấy toàn bộ u vẫn là một thực tế khó khăn [79], [97], [145]. Cho đến

nay, vẫn còn có những ý kiến trái ngược nhau về vấn đề nên lấy toàn bộ u hay

không. Nhiều tác giả cho rằng lấy toàn bộ u để tránh tái phát, trong khi một số

khác đề nghị không nên cố gắng lấy toàn bộ u nếu việc này gây tổn thương

các cấu trúc thần kinh – mạch máu [4], [79].

.

.