Đánh giá kết quả điều trị u não di căn bằng xạ phẫu gamma knife

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

----------------

TRỊNH CÔNG VƢỢNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NÃO DI CĂN BẰNG

XẠ PHẪU GAMMA KNIFE

Chuyên ngành: Ngoại thần kinh – sọ não

Mã số: CK 62.72.07.20

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN THANH BÌNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.

.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và

kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố

trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Trịnh Công Vƣợng

.

.

ii

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN........................................................................................... i

MỤC LỤC......................................................................................................ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT...................................................................iv

DANH MỤC BẢNG.....................................................................................iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ..............................................................................vii

DANH MỤC HÌNH....................................................................................viii

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU......................................................................... 2

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................... 3

1.1. Mở đầu về u não di căn ...................................................................... 3

1.2. Vi môi trƣờng não ............................................................................ 12

1.3. Tính thấm mạch máu trong u não di căn.......................................... 17

1.4. Cơ sở sinh học phân tử của u não di căn.......................................... 21

1.5. Chẩn đoán u não di căn .................................................................... 25

1.6. Điều trị u não di căn ......................................................................... 28

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....... 40

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu....................................................................... 40

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.................................................................. 40

2.3. Các biến số nghiên cứu .................................................................... 41

2.4. Xử lý số liệu ..................................................................................... 50

2.5. Vấn đề y đức..................................................................................... 51

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................. 52

3.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................... 52

3.2. Đặc điểm hình ảnh học..................................................................... 57

.

.

iii

3.3. Điều trị.............................................................................................. 59

3.4. Kết quả điều trị................................................................................. 61

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 91

4.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................... 91

4.2. Đặc điểm hình ảnh học..................................................................... 99

4.3. Điều trị bằng XPGK....................................................................... 104

4.4. Đánh giá kết quả điều trị XPGK .................................................... 106

KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

.

.

iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

UNDC : u não di căn

XPGK : xạ phẫu Gamma Knife

Tiếng Anh

CT (Computed Tomography): chụp cắt lớp vi tính

EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor): thụ thể yếu tố tăng trƣởng ngoại bì

HER (Human Epidermal growth factor Receptor): thụ thể yếu tố tăng trƣởng ngoại

bì ở ngƣời

IGF (Insulin-like Growth Factor): yếu tố tăng trƣởng giống Insulin

MRI (Magnetic Resonance Imaging): chụp cộng hƣởng từ

NSCLC (Non Small Cell Lung Carcinoma): ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ

PEDF (Pigment Epithelium Derived Factor): yếu tố có nguồn gốc từ biểu mô sắc

tố

SCLC (Small Cell Lung Carcinoma): ung thƣ phổi tế bào nhỏ

TGF (Transforming Growth Factor): yếu tố tăng trƣởng chuyển đổi

TNF (Tumor Necrosis Factor): yếu tố hoại tử khối u

VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor): yếu tố tăng trƣởng nội mô mạch

máu

DANH MỤC BẢNG

.

.

v

Bảng 2.1. Thang điểm đau tự lƣợng giá VAS.............................................. 42

Bảng 2.2. Thang điểm Karnofsky................................................................. 42

Bảng 3.1. Sự hồi phục về triệu chứng lâm sàng........................................... 61

Bảng 3.2. Sự đáp ứng về thể tích khối u ...................................................... 62

Bảng 3.3. Sự đáp ứng về tình trạng phù não ................................................ 62

Bảng 3.4. Sự liên quan giữa tuổi và sự hồi phục về triệu chứng lâm sàng sau 3

tháng.............................................................................................................. 63

Bảng 3.5. Sự liên quan giữa giới tính và sự hồi phục về triệu chứng lâm sàng sau 3

tháng.............................................................................................................. 65

Bảng 3.6. Sự liên quan giữa vị trí khối u nguyên phát và sự hồi phục về triệu

chứng lâm sàng sau 3 tháng .......................................................................... 66

Bảng 3.7. Sự liên quan giữa tình trạng điều trị khối u nguyên phát và sự hồi phục

về triệu chứng lâm sàng sau 3 tháng............................................................. 67

Bảng 3.8. Sự liên quan giữa thời gian điều trị XPGK và sự hồi phục về triệu chứng

lâm sàng sau 3 tháng ..................................................................................... 68

Bảng 3.9. Sự liên quan giữa số lƣợng khối u di căn và sự hồi phục về triệu chứng

lâm sàng sau 3 tháng ..................................................................................... 69

Bảng 3.10. Sự liên quan giữa tình trạng giãn não thất và sự hồi phục về triệu chứng

lâm sàng sau 3 tháng ..................................................................................... 70

Bảng 3.11. Sự tƣơng quan giữa liều ngoại biên và sự hồi phục về triệu chứng lâm

sàng sau 3 tháng ............................................................................................ 71

Bảng 3.12. Sự liên quan giữa tổng thể tích khối u và sự hồi phục về triệu chứng

lâm sàng sau 3 tháng ..................................................................................... 72

Bảng 3.13. Sự liên quan giữa tuổi và sự đáp ứng về thể tích khối u sau 3 tháng

....................................................................................................................... 73

Bảng 3.14. Sự liên quan giữa giới tính và sự đáp ứng về thể tích khối u sau 3 tháng

....................................................................................................................... 74

Bảng 3.15. Sự liên quan giữa vị trí khối u nguyên phát và sự đáp ứng về thể tích

khối u sau 3 tháng ......................................................................................... 75

Bảng 3.16. Sự liên quan giữa tình trạng điều trị khối u nguyên phát và sự đáp ứng

về thể tích khối u sau 3 tháng........................................................................ 76

Bảng 3.17. Sự liên quan giữa thời gian điều trị XPGK và sự đáp ứng về thể tích

khối u sau 3 tháng ......................................................................................... 77

Bảng 3.18. Sự liên quan giữa số lƣợng khối u di căn và sự đáp ứng về thể tích khối

u sau 3 tháng ................................................................................................. 77

.

.

vi

Bảng 3.19. Sự liên quan giữa tình trạng giãn não thất và sự đáp ứng về thể tích

khối u sau 3 tháng ......................................................................................... 79

Bảng 3.20. Sự liên quan giữa liều ngoại biên và sự đáp ứng về thể tích khối u sau 3

tháng.............................................................................................................. 80

Bảng 3.21. Sự liên quan giữa thể tích khối u di căn và sự đáp ứng về thể tích khối

u sau 3 tháng ................................................................................................. 81

Bảng 3.22. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo tuổi bệnh nhân.................. 82

Bảng 3.23. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo giới tính............................ 83

Bảng 3.24. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo vị trí khối u nguyên phát.. 84

Bảng 3.25. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo tình trạng điều trị khối u nguyên

phát................................................................................................................ 85

Bảng 3.26. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo thời gian điều trị XPGK... 86

Bảng 3.27. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo số lƣợng khối u di căn...... 87

Bảng 3.28. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo tình trạng giãn não thất .... 88

Bảng 3.29. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo liều ngoại biên.................. 89

Bảng 3.30. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo thể tích khối u di căn........ 90

Bảng 4.1. Tuổi trung bình theo các nghiên cứu ........................................... 91

Bảng 4.2. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo các nghiên cứu ................. 108

.

.

vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi ................................................................... 52

Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính...................................................................... 53

Biểu đồ 3.3. Phân bố vị trí khối u nguyên phát............................................ 53

Biểu đồ 3.4. Tình trạng điều trị khối u nguyên phát .................................... 54

Biểu đồ 3.5. Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện........................................ 55

Biểu đồ 3.6. Thời gian có triệu chứng não đến lúc điều trị XPGK.............. 56

Biểu đồ 3.7. Thời gian điều trị khối u nguyên phát đến lúc XPGK............. 56

Biểu đồ 3.8. Vị trí khối u não di căn ............................................................ 57

Biểu đồ 3.9. Số lƣợng khối u di căn ............................................................. 58

Biểu đồ 3.10. Tình trạng giãn não thất......................................................... 59

Biểu đồ 3.11. Thể tích thƣơng tổn (cm

3

)...................................................... 60

Biểu đồ 3.12. Liều ngoại biên ...................................................................... 60

Biểu đồ 3.13. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng .............................................. 63

Biểu đồ 3.14. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo tuổi bệnh nhân ............. 82

Biểu đồ 3.15. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo giới tính........................ 83

Biểu đồ 3.16. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo vị trí cơ quan nguyên phát84

Biểu đồ 3.17. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo tình trạng điều trị khối u nguyên

phát................................................................................................................ 85

Biểu đồ 3.18. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo thời gian điều trị XPGK86

Biểu đồ 3.19. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo số lƣợng u não di căn... 87

Biểu đồ 3.20. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo tình trạng giãn não thất 88

Biểu đồ 3.21. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo liều ngoại biên XPGK . 89

Biểu đồ 3.22. Sống còn toàn bộ sau 12 tháng theo tổng thể tích khối u ...... 90

Biểu đồ 4.1. Nhóm tuổi theo các nghiên cứu ............................................... 92

Biểu đồ 4.2. Giới tính theo các nghiên cứu.................................................. 93

Biểu đồ 4.3. Vị trí khối u nguyên phát theo các nghiên cứu........................ 95

Biểu đồ 4.4. Vị trí khối u di căn theo các nghiên cứu................................ 100

Biểu đồ 4.5. Số lƣợng khối u di căn theo nghiên cứu ................................ 102

Biểu đồ 4.6. Tình trạng giãn não thất theo các nghiên cứu........................ 103

.

.

viii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Tế bào ung thƣ phổi di căn não...................................................... 7

Hình 1.2. Cấu trúc hàng rào máu não........................................................... 18

Hình 1.3. Các quá trình trong UNDC theo đƣờng máu ............................... 24

Hình 1.4. Cố giáo sƣ Lars Leksell bên khung định vị stereotaxy................ 31

Hình 1.5. Sơ đồ bán rã của đồng vị

60Co...................................................... 33

Hình 1.6. Các loại tổn thƣơng DNA do tia xạ.............................................. 35

Hình 2.1. Đặt khung định vị và thu thập hình ảnh....................................... 46

Hình 2.2. Lập kế hoạch xạ phẫu Gamma Knife dựa trên hình ảnh tổn thƣơng48

Hình 2.3. Cấp liều điều trị............................................................................ 49

.

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não di căn (UNDC) là một trong những bệnh lý ác tính trong sọ

thƣờng gặp nhất, chiếm khoảng 9 – 17% các bệnh nhân ung thƣ. Dự hậu các

bệnh nhân u não di căn thƣờng xấu với thời gian sống còn trung bình chỉ từ

1 – 2 tháng khi đƣợc điều trị chống phù não bằng các thuốc corticosteroid và

khoảng 6 tháng khi điều trị bằng xạ trị toàn não [33].

Hiện nay điều trị bằng phẫu thuật, xạ trị toàn não và xạ phẫu Gamma

Knife (XPGK) là các phƣơng pháp chính để điều trị các bệnh nhân UNDC.

Trƣớc khi XPGK đƣợc đƣa vào điều trị UNDC, xạ trị toàn não đƣợc xem là

phƣơng pháp tiêu chuẩn để điều trị UNDC nhiều ổ, trong khi phẫu thuật

đƣợc sử dụng trong điều trị các bệnh nhân có UNDC với một ổ đơn độc.

Hiện tại, XPGK là phƣơng pháp mang lại hiệu quả khống chế sự phát triển

của khối u hữu hiệu và kéo dài thời gian sống còn của bệnh nhân UNDC so

với diễn tiến tự nhiên của bệnh. Ngoài ra, XPGK còn giảm thiểu đƣợc nhiều

biến chứng điều trị cho bệnh nhân UNDC.

XPGK đƣợc dùng để điều trị các bệnh nhân UNDC nhiều ổ trong

cùng một thủ thuật và cho phép điều trị các khối UNDC còn sót lại nằm sâu

mà phƣơng pháp phẫu thuật không thể tiếp cận đƣợc hoặc tiếp cận sẽ gây

tổn thƣơng và biến chứng cho bệnh nhân. Do đó, XPGK đƣợc xem nhƣ một

phƣơng pháp điều trị độc lập hoặc kết hợp với các phƣơng pháp khác trong

điều trị các bệnh nhân UNDC một cách an toàn và hiệu quả.

Hiện nay, tại Việt Nam vẫn chƣa có nghiên cứu nào đánh giá về

hiệu quả điều trị UNDC bằng XPGK. Do đó, chúng tôi đƣa ra đề tài “Đánh

giá kết quả điều trị u não di căn bằng xạ phẫu Gamma Knife” nhằm mục

đích giảm thiểu đƣợc tỉ lệ tử vong và tăng thời gian sống còn cho bệnh nhân.

.

.

2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này đƣợc thực hiện với các mục tiêu sau:

1. Đánh giá tỉ lệ cải thiện triệu chứng lâm sàng và đáp ứng về hình ảnh

học ở bệnh nhân UNDC sau điều trị XPGK.

2. Đánh giá sống còn toàn bộ ở bệnh nhân UNDC sau điều trị XPGK.

.

.

3

CHƢƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. MỞ ĐẦU VỀ U NÃO DI CĂN

1.1.1. Khái niệm

Di căn là sự xâm lấn của các tế bào ung thƣ từ vị trí khối u nguyên

phát đến các cơ quan khác, đây là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn phế

cho các bệnh nhân ung thƣ. Di căn đến não hay hệ thần kinh trung ƣơng là

biến chứng thần kinh thƣờng gặp nhất của bệnh lý ung thƣ. Di căn não ảnh

hƣởng nhiều đến chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân và có dự hậu rất xấu.

Quá trình di căn rất phức tạp và chƣa đƣợc hiểu rõ. Đối với các tế bào

ung thƣ để tiến triển di căn, chúng cần xâm lấn môi trƣờng mô xung quanh

và phá vỡ lớp màng đáy của mô. Tiếp đó, các tế bào ung thƣ phải đi vào

dòng máu hoặc mạch bạch huyết, tồn tại trong hệ thống tuần hoàn cho đến

khi gắn kết vào mạch máu tại vị trí di căn và thoát khỏi lòng mạch. Tại vị trí

di căn, các tế bào ung thƣ thích nghi với môi trƣờng mới và cuối cùng tăng

sinh để tạo nên các khối u di căn. Đối với các khối u di căn ở não, ngoài các

điều kiện chung nhƣ trên, các tế bào ung thƣ phải phá vỡ đƣợc hàng rào máu

não.

Não bộ ngƣời bao gồm một mạng lƣới dày đặc các tế bào thần kinh và

tế bào thần kinh đệm – một thuật ngữ rộng bao gồm các tế bào thần kinh

đệm, tế bào hình sao, tế bào ít nhánh và tế bào ống nội tuỷ lót màng não thất.

Màng não là hệ thống 3 lớp màng mô liên kết bao gồm màng cứng, màng

nhện và màng nuôi. Não bộ là cơ quan đƣợc tƣới máu nhiều nhất của cơ thể.

Mạng lƣới mao mạch dày đặc cho phép hầu nhƣ mỗi tế bào thần kinh đều

.

.

4

đƣợc tƣới máu bởi một mạch máu riêng, các mạch máu này khác biệt so với

các mạch máu khác của cơ thể.

Hàng rào máu não bắt đầu với các tế bào nội mạc tạo nên các mao

mạch, các tế bào này kết nối chặt chẽ với nhau để giới hạn sự khuếch tán thụ

động vào nhu mô não. Các tế bào nội mạc này biểu hiện các protein trên bề

mặt có nhiệm vụ đƣa các phức chất vào nhu mô não hay ngƣợc lại từ nhu

mô não vào dòng máu. Hệ mạch máu này đƣợc bao quanh bởi lớp màng đáy,

các chu bào và tế bào hình sao. Tất cả các thành phần này tạo nên hàng rào

máu não, một cấu trúc rất quan trọng trong sinh bệnh học của UNDC. Vi

môi trƣờng não, các lớp màng não và cấu trúc hàng rào máu não góp phần

tạo nên một môi trƣờng đặc biệt ở não đƣợc bảo vệ về mặt miễn dịch và

dƣợc lí khỏi những chất độc hại, bao gồm cả hoá chất điều trị.

Một khi các tế bào ung thƣ xâm lấn vào não, các khối u có thể tăng

sinh trong nhu mô não và cả màng não. U não di căn thƣờng gặp ở vùng vỏ

não (80%), tiểu não (15%) và thân não (5%), điều này phù hợp với lƣu

lƣợng máu cũng nhƣ thể tích não cho mỗi vùng. Một số loại ung thƣ thƣờng

liên quan đến UNDC đa ổ nhƣ ung thƣ phổi, ung thƣ tế bào hắc tố, trong khi

một số loại ung thƣ nhƣ ung thƣ vú hay ung thƣ hệ tiêu hoá lại liên quan đến

u não di căn một ổ đơn độc [21], [64].

Có ít nhất 3 vi môi trƣờng có liên quan đến sinh bệnh học của u não di

căn là các ngách quanh mạch máu, quá trình viêm thần kinh của nhu mô não

và ngách màng não. Di căn đến màng não có thể do sự xâm lấn trực tiếp từ

nhu mô não, từ các đám rối tĩnh mạch hay xâm lấn dọc theo các dây thần

kinh hoặc các mạch bạch huyết. Di căn đến màng não đồng thời với di căn

nhu mô não gặp trong hơn 50% các trƣờng hợp ung thƣ phổi, ung thƣ tế bào

hắc tố và là dạng thƣờng gặp nhất của UNDC từ ung thƣ hệ tạo máu [39],

[45], [82].

.

.

5

1.1.2. Tỉ lệ mới mắc của UNDC

1.1.2.1. Ung thƣ phổi

Ung thƣ phổi là loại ung thƣ gây tử vong nhiều nhất, có số trƣờng hợp

tử vong mỗi năm nhiều hơn các loại ung thƣ vú, đại tràng và tiền liệt tuyến

cộng lại. Tỉ lệ mới mắc của UNDC là cao nhất ở những bệnh nhân đƣợc

chẩn đoán ung thƣ phổi nguyên phát. Tại thời điểm chẩn đoán ung thƣ phổi

nguyên phát, khoảng 10 – 25% các bệnh nhân có UNDC và khoảng 40 –

50% các bệnh nhân ung thƣ phổi sẽ tiến triển UNDC trong quá trình diễn

tiến của bệnh [93].

Các loại mô học chính của ung thƣ biểu mô của phổi bao gồm ung thƣ

phổi tế bào nhỏ (SCLC) và không tế bào nhỏ (NSCLC). SCLC chiếm

khoảng 15 – 20% các trƣờng hợp ung thƣ phổi và đƣợc phân loại thành ung

thƣ biểu mô dạng tế bào yến mạch hoặc ung thƣ biểu mô tế bào nhỏ dạng kết

hợp. SCLC thông thƣờng tiến triển nhanh hơn so với NSCLC, khởi phát

trong các phế quản và nhanh chóng di căn đến não, gan và xƣơng. Não bộ là

cơ quan di căn thƣờng gặp nhất ở bệnh nhân SCLC và có tỉ lệ sống còn 5 –

năm rất xấu khoảng 6%. Không giống nhƣ NSCLC, SCLC hiếm khi xuất

hiện ở các bệnh nhân không bao giờ hút thuốc lá và là loại ung thƣ phổi ƣu

thế có liên quan đến thói quen hút thuốc lá. Khoảng 18 – 20% các bệnh nhân

SCLC có các vấn đề liên quan đến hệ thần kinh trung ƣơng tại thời điểm

chẩn đoán khối u nguyên phát và phần lớn trong các bệnh nhân này cũng

biểu hiện di căn tại các cơ quan khác ngoài não. Các bệnh nhân SCLC tái

phát sau đáp ứng điều trị ban đầu có khoảng 50 – 67% nguy cơ sẽ tiến triển

u não di căn [13], [41], [93].

Một tỉ lệ lớn của ung thƣ phổi là NSCLC, bao gồm ung thƣ biểu mô

tuyến, ung thƣ biểu mô tế bào vảy và ung thƣ biểu mô tế bào lớn. Tỉ lệ sống

còn 5 – năm ở các bệnh nhân NSCLC là dƣới 15%, cho thấy nhiều bệnh

.

.