Đặc điểm điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch mới chẩn đoán tại bệnh viện nhi đồng 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

TRẦN NGỌC HUY HOÀNG

ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

MỚI CHẨN ĐOÁN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021

.

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

TRẦN NGỌC HUY HOÀNG

ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

MỚI CHẨN ĐOÁN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

CHUYÊN NGÀNH: NHI: HUYẾT HỌC – UNG BƢỚU

MÃ SỐ: CK 62 72 16 30

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS. BÙI QUANG VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021

.

.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và

kết quả trong luận văn hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được

công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Trần Ngọc Huy Hoàng

.

.

ii

MỤC LỤC

Lời cam đoan...................................................................................................... i

Danh mục các chữ viết tắt................................................................................ vi

Danh mục các bảng .......................................................................................... ix

Danh mục các hình – biểu đồ........................................................................... xi

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4

1.1. Đại cương xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ......................................... 4

1.2. Điều trị...................................................................................................... 29

1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ....................................................... 42

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 46

2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................. 46

2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 46

2.3. Liệt kê và định nghĩa biến số ................................................................... 48

2.4. Thu thập và xử lý số liệu.......................................................................... 51

2.5. Y đức ........................................................................................................ 58

2.6. Khả năng khái quát hóa và tính ứng dụng ............................................... 59

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 60

3.1. Đặc điểm dịch tễ, tiền căn, lâm sàng và cận lâm sàng............................. 60

3.2. Đặc điểm điều trị ban đầu và đáp ứng ..................................................... 66

3.3. Theo dõi sau điều trị:................................................................................ 78

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 82

4.1. Đặc điểm dịch tễ, tiền căn, lâm sàng và cận lâm sàng............................. 82

4.2. Đặc điểm điều trị ban đầu vầ đáp ứng ..................................................... 98

4.3. Theo dõi sau xuất viện: .......................................................................... 109

.

.

iii

4.4. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu...................................................... 110

KẾT LUẬN.................................................................................................. 114

KIẾN NGHỊ................................................................................................. 116

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

.

.

iv

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Chữ viết tắt Tiếng Việt

BC Bạch cầu

BVNĐ1 Bệnh viện Nhi Đồng 1

BVNĐ2 Bệnh viện Nhi Đồng 2

ĐTB Đại thực bào

HC Hồng cầu

NV Nhập viện

SLTC SLTC

TC Tiểu cầu

XH Xuất huyết

XHGTCMD Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

.

.

v

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

ALL

Acute Lymphoblastic

Leukemia

Bạch cầu cấp dòng lympho

aPTT

activated Partial

Thromboplastin Time

Thời gian thromboplastin một

phần hoạt hóa

CBC Complete blood count Tổng phân tích tế bào máu

CD Cluster of differentiation Cụm biệt hóa

CMV Cytomegalo virus Virus Cytomegalo

DTPa Diphtheria-Tetanus-Pertussis Bạch hầu-Uốn ván-Ho gà

EBV Epstein- Barr virus Virus Epstein Barr

FcγRIIB Fcγ receptor IIB Thụ thể Fcγ IIB

HBV Hepatitis B Virus Virus viêm gan B

HCV Hepatitis C Virus Virus viêm gan C

Hgb Hemoglobin Huyết sắc tố

HIV

Human Immunodeficiency

Virus

Virus gây suy giảm miễn dịch

ở người

ICH Intracranial hemorrhage Xuất huyết nội sọ

ITP Immune Thrombocytopenia

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn

dịch

IVIG Intravenous Immunoglobulin Immunoglobulin truyền tĩnh

.

.

vi

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

mạch

MDSC

Myeloid Derived Suppressor

Sells

Tế bào ức chế bắt nguồn từ

d ng tủy

MMR Measles-Mumps-Rubella Sởi-Quai bị-Rubella

PT Prothrombin time Thời gian Prothrombin

TdT

Terminal deoxynucleotidyl

Transferase

Enzyme Terminal

deoxynucleotidyl Transferase

Th T helper Tế bào T helper

.

.

vii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Nguyên nhân giảm tiểu cầu ................................................................... 7

Bảng 1.2 Đặc tính của Prednisone và Methylprednisolon.................................. 32

Bảng 1.3 So sánh cơ chế tác động của corticoid, IVIG và anti-D...................... 33

Bảng 1.4 Thời gian tác dụng các nhóm thuốc, phương pháp điều trị................. 34

Bảng 1.5 Liều lượng các thuốc đã được sử dụng................................................ 36

Bảng 1.6 Phân loại mức độ xuất huyết và tiếp cận xử trí theo đồng thuận Provan

2010, 2019........................................................................................................... 36

Bảng 1.7 Phác đồ điều trị XHGTCMD cấp tính của BV Nhi Đồng 2 (2020).... 37

Bảng 2.1: Các biến số thu thập ........................................................................... 48

Bảng 2.2 Ngưỡng Hgb theo tuổi (WHO)............................................................ 50

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ, tiền căn .................................................................. 60

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhi theo tuổi và giới..................................................... 61

Bảng 3.3: SLTC theo mức độ xuất huyết lúc nhập viện..................................... 63

Bảng 3.4: Đặc điểm công thức máu ngoại biên lúc nhập viện .......................... 65

Bảng 3.5: Tóm tắt các đặc điểm điều trị ............................................................. 68

Bảng 3.6: SLTC vào các thời điểm..................................................................... 69

Bảng 3.7: Đánh giá đáp ứng điều trị với Prednisone ngày 7 .............................. 70

Bảng 3.8: SLTC trong quá trình điều trị với Prednisone uống........................... 70

Bảng 3.9 Đánh giá đáp ứng điều trị với Methylprednisolon ngày 7................... 71

Bảng 3.10 SLTC trong quá trình điều trị với Methylprednisolon ...................... 72

Bảng 3.11: Đáp ứng điều trị với IVIG ngày 7 .................................................... 72

Bảng 3.12: SLTC trong quá trình điều trị với IVIG .......................................... 73

Bảng 3.13: Đặc điểm của nhóm điều trị Prednison (corticoid uống) so với các

phương pháp khác ............................................................................................... 74

.

.

viii

Bảng 3.14: Đặc điểm của nhóm điều trị Methylpredisolon (corticoid tĩnh mạch)

so với các phương pháp khác .............................................................................. 75

Bảng 3.15 Đặc điểm của nhóm điều trị IVIG (kết hợp Methylprednisolon) so với

các phương pháp khác......................................................................................... 77

Bảng 3.16: So sánh các đặc điểm tái nhập viện so với không tái nhập viện trong

3 tháng đầu .......................................................................................................... 80

DANH MỤC HÌNH

Hình 1. 1 Cấu trúc tiểu cầu ................................................................................... 5

Hình 1.2: Cơ chế cầm máu của tiểu cầu................................................................ 6

Hình 1.3: Cơ chế sinh lý bệnh của XHGTCMD ................................................ 16

Hình 1.4: Các nhóm thuốc điều trị XHGTCMD................................................. 31

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1: Tiến hành thu thập số liệu .................................................................... 52

Sơ đồ 2: Điều trị XHGTCMD mới chẩn đoán.................................................... 66

Sơ đồ 3: Tổng quan quá trình điều trị trong 4 tuần đầu...................................... 72

Sơ đồ 4: Tóm tắt theo dõi bệnh nhi sau xuất viện............................................... 79

.

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Là một bệnh huyết học thường gặp đặc trưng bởi tình trạng giảm SLTC đơn

độc (thấp hơn 100 x 10

9

/L) bên cạnh việc bình thường về số lượng bạch cầu và

hemoglobin, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD) là một trong

những bệnh rối loạn xuất huyết mắc phải thường gặp nhất trong các bệnh về máu

và cơ quan tạo máu, đứng đầu trong các bệnh rối loạn cầm máu. Bệnh có thể để

lại nhiều biến chứng nặng nề do SLTC giảm như xuất huyết niêm mạc nặng,

xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết nội sọ, thậm chí tử vong.

Trên thế giới tần suất ước tính khoảng 1 đến 6,4 trường hợp mới mắc trên

100.000 trẻ em hàng năm. Tại Việt Nam, tần suất mắc 4-6 trường hợp/100.000

trẻ em. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường xảy ra nhiều nhất từ 2-6

tuổi; và tỷ lệ gần tương đương giữa hai giới.

Năm 2020, bệnh viện Nhi Đồng 2 đã có phác đồ điều trị XHGTCMD, trong

đó Immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG), Corticosteroid kết hợp với truyền

tiểu cầu, cầm máu là những biện pháp điều trị ban đầu, có hiệu quả trong việc

nâng nhanh SLTC và giảm tỷ lệ xuất huyết nặng.

Để các bác sĩ lâm sàng có thể chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp nhất,

việc đánh giá hiệu quả điều trị ban đầu và theo dõi sau điều trị cần được hiểu rõ

hơn nữa. Điều này sẽ giúp tối ưu hóa hiệu quả và hạn chế việc điều trị quá mức,

gây tác dụng phụ và tốn kém không cần thiết.

.

.

2

Câu hỏi nghiên cứu:

- Đặc điểm XHGTCMD mới chẩn đoán ở trẻ em Bệnh viện Nhi Đồng 2 như thế

nào?

- Bệnh XHGTCMD mới chẩn đoán đáp ứng với điều trị ban đầu hiện nay ra sao?

- Diễn tiến sau điều trị như thế nào?

Vì vậy, để trả lời câu hỏi nghiên cứu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề

tài này nhằm khảo sát đặc điểm điều trị XHGTCMD mới chẩn đoán tại khoa

Huyết học - Ung bướu Bệnh viện Nhi Đồng 2, TP Hồ Chí Minh, trong thời gian

01/06/2020 đến 30/05/2021.

.

.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Trên bệnh nhi được chẩn đoán XHGTCMD mới chẩn đoán nhập viện trong

thời gian từ 01/06/2020 đến 30/05/2021 tại Khoa Huyết học- Ung bướu của

Bệnh viện Nhi Đồng 2, chúng tôi:

1. Xác định tỷ lệ hoặc trung bình các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận

lâm sàng lúc chẩn đoán,

2. Xác định tỷ lệ hoặc trung bình các đặc điểm điều trị XHGTCMD

theo phác đồ BV Nhi Đồng 2 và tỉ lệ đáp ứng sau điều trị,

3. Xác định tỉ lệ tái phát trong 3 tháng đầu điều trị.

.

.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƢƠNG XHGTCMD

Đặc điểm tiểu cầu

 Đặc điểm cấu trúc tiểu cầu

Tiểu cầu là tế bào không nhân đường kính 1-2 µ, có nguồn gốc từ mẫu tiểu

cầu trong tủy xương, số lượng bình thường là 150-400 x10

9

/L. Trẻ sơ sinh có

SLTC như người lớn từ ngày 2 sau sanh. Đời sống trung bình của tiểu cầu là 7-

10 ngày, tiểu cầu già bị phá hủy ở hệ võng nội mô như gan, lách. Những mẫu

tiểu cầu từ tủy xương vỡ ra cho nhiều tiểu cầu vào máu tuần hoàn, những tiểu

cầu này chỉ chứa một ít ADN hay ARN thông tin do vậy chúng không thể tự

nhân lên. Gần 1/3 số tiểu cầu ngoại vi tập trung ở lách.

 Cấu trúc tiểu cầu bao gồm:

– Vỏ ngoài: là chất glycoprotein, có vai trò quan trọng trong cầm máu ban

đầu.

– Tế bào chất tiểu cầu: chứa các hạt alpha (bên trong có chứa yếu tố đông

máu V, XIII, fibrinogen, vWF, thromboglobulin, yếu tố 4 tiểu cầu, yếu tố

tăng trưởng từ tiểu cầu…), hạt đậm (delta) (chứa ADP/ATP, Ca

++

,

serotonin…) các chất này sẽ được tiểu cầu phóng thích trong quá trình kết

tụ tiểu cầu ở giai đoạn cầm máu ban đầu.

 Chức năng tiểu cầu [49]:

Tiểu cầu có nhiệm vụ cầm máu ở cả 3 giai đoạn:

– Giai đoạn kết dính tiểu cầu với thành mạch bị tổn thương

.

.

5

– Giai đoạn phóng thích của tiểu cầu và kết tụ tiểu cầu: tiểu cầu phóng thích ra

ADP, serotonin, fibrinogen, thromboxan A2…Các chất này có tác dụng co

mạch và tăng sự kết tụ của tiểu cầu, mặt khác sự tiết ra ADP và thromboxan

A2 cũng làm cho tiểu cầu trương phồng lên và tăng kết tụ các tiểu cầu khác

lại với nhau.

– Giai đoạn hoạt động tiền đông máu của tiểu cầu: sau kết tụ tiểu cầu sẽ bộc lộ

yếu tố 3 tiểu cầu kích thích dây chuyền đông máu hoạt động.

Hình 1. 1 Cấu trúc tiểu cầu [124] (Hoffman R.)

.

.