Đặc điểm biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÙI THỊ DIỆU

ĐẶC ĐIỂM BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng

Thái Nguyên, năm 2020

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Bùi Thị Diệu, học viên Bác sĩ Nội trú chuyên ngành Nội khoa

Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy PGS.TS Trịnh Xuân Tráng.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam

kết này.

Thái Nguyên, Tháng 12 năm 2020.

Người viết cam đoan

Bùi Thị Diệu

ii

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược

Thái Nguyên.

- Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện, tập thể bác sĩ, cán bộ nhân viên khoa

Nội tiết, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng thuộc Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi

trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng – Phó

Hiệu trưởng Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, người Thầy đã trực tiếp

tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội

đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn.

Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cộng tác và tạo điều kiện giúp

tôi hoàn thành nghiên cứu.

Tôi xin cảm ơn tập thể lớp BSNT Nội K11- những người đã đồng hành

cùng tôi trong suốt thời gian qua.

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu

trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động

viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập

và thực hiện nghiên cứu này.

Trân trọng !

Thái Nguyên, năm 2020.

Tác giả

Bùi Thị Diệu

iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ADA : American Diabetes Association

( Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ)

BCBC : Biến chứng bàn chân

BĐMNB/

ĐMNB

: Bệnh động mạch ngoại biên/ Động mạch ngoại biên

BMI : Body Mass Index ( Chỉ số khối cơ thể)

BN : Bệnh nhân

BTKNB/ TKNB : Bệnh thần kinh ngoại biên/ Thần kinh ngọai biên

ĐM : Động mạch

ĐTĐ : Đái tháo đường

HbA1c : Hemoglobin A1c

HDL-C : High density lipoprotein- cholesterol

(Cholesterol tỷ trọng cao)

IDF : International Diabetes Federation

(Liên đoàn đái tháo đường quốc tế)

LBC : Loét bàn chân

LDL-C : Low density lipoprotein- Cholesterol

(Cholesterol tỷ trọng thấp)

NO : Nitric oxit

NT : Nhiễm trùng

THA/ HA : Tăng huyết áp/ huyết áp

TT : Tổn thương

UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study

(Nghiên cứu tiến cứu đái tháo đường ở Vương quốc

Anh)

SL : Số lượng

iv

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1: TỔNG QUAN............................................................................... 3

1.1. Khái quát về bệnh đái tháo đường type 2 ............................................... 3

1.1.1. Bệnh đái tháo đường và phân loại đái tháo đường type 2 ...................... 3

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường type 2 ................................. 4

1.1.3. Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường type 2 ........................... 5

1.2. Biến chứng bàn chân của bệnh đái tháo đường type 2 ........................... 5

1.2.1. Định nghĩa và dịch tễ học biến chứng bàn chân......................................... 5

1.2.2. Cơ chế hình thành tổn thương bàn chân ................................................. 8

1.2.3. Triệu chứng tổn thương bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ........................... 15

1.2.4. Các yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ....... 20

1.3. Các nghiên cứu về biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

trên thế giới và việt Nam....................................................................... 24

1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới ....................................................................... 24

1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ...................................................................... 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 28

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 28

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.............................................................................. 28

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 28

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 28

2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 28

2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu..................................................... 28

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 29

2.4. Chỉ số nghiên cứu ................................................................................. 29

v

2.4.1. Chỉ số nghiên cứu chung....................................................................... 29

2.4.2. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1......................................................... 29

4.2.3. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2......................................................... 30

2.5. Định nghĩa biến và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .................... 31

2.5.1. Định nghĩa biến trong nghiên cứu ........................................................ 31

2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và các khuyến cáo sử dụng trong nghiên cứu... 31

2.6. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu................................................. 40

2.7. Vật liệu nghiên cứu............................................................................... 44

2.8. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 45

2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 45

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 46

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 46

3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...................................... 49

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 53

3.4. Mối liên quan giữa biến chứng bàn chân và các yếu tố khác .................. 57

Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................. 62

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 62

4.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ......................................... 65

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 75

4.4. Đặc điểm liên quan giữa biễn chứng bàn chân và các yếu tố khác ...... 81

4.4.1. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với LBC ................................ 81

4.4.2. Mối liên quan giữa bệnh lý mạn tính kèm theo với biến chứng bàn

chân....................................................................................................... 84

4.4.3. Liên quan giữa đường máu, HbA1c, rối loạn chuyển hóa lipid máu với

phân loại LBC....................................................................................... 84

KẾT LUẬN.................................................................................................... 88

KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 90

HÌNH ẢNH BCBC Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................

vi

TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................

DANH SÁCH BẸNH NHÂN ...........................................................................

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu xương khớp bàn ngón chân ............................... 9

Sơ đồ 1.1. Cơ chế gây BCBC do tổn thương thần kinh ngoại biên ................ 12

Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành xơ vữa và tắc mạch ở bệnh nhân ĐTĐ...13

Sơ đồ 1.3. Cơ chế bệnh sinh loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ ....................... 17

Biểu đồ: 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc.............................. 46

Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ...................... 47

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các hình thái tổn thương bàn chân..................................... 49

Biểu đồ 3.4. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở đối tượng nghiên cứu................. 54

vii

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Bảng 1.1. Biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.........................................5

Bảng 1.2. Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit............................. 16

Bảng 1.3. Đặc điểm điện cơ bình thường ..................................................................19

Bảng 1.4. Yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở BN ĐTĐ.................. 20

Bảng 1.5. Yếu tố nguy cơ gây tái phát LBC theo kết quả nghiên cứu tại Trung Quốc 21

Bảng 2.1. Khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam năm 2011 ............................... 32

Bảng 2.2. Bảng đánh giá BMI...................................................................................33

Bảng 2.3. hướng dẫn của Bộ Y tế vê triệu chứng lâm sàng trong BCBC do

bệnh ĐTĐ.......................................................................................... 33

Bảng 2.4. Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit...................... 35

Bảng 2.5. Test sàng lọc bệnh TKNB chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ.................. 36

Bảng 2.6. Tổn thương động mạch chi dưới qua siêu âm Doppler mạch máu 36

Bảng 2.7. Đặc điểm LBC theo nguyên nhân gây loét..................................... 37

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới..........................46

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện ĐTĐ .............46

Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể ..........................47

Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các bệnh lý mạn tính kèm theo... 48

Bảng 3.5. Tiền sử biến chứng bàn chân ở đối tượng nghiên cứu .................. 49

Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương bàn chân ở đối tượng nghiên cứu ................ 48

Bảng 3.7. Phân loại BCBC theo độ sâu tổn thương Wagner- Meggit.......... 49

Bảng 3.8. Phân loại mức độ tổn thương TKNB chi dưới ............................... 50

Bảng 3.9. Đặc điểm của tổn thương loét ở đối tượng nghiên cứu.................. 51

Bảng 3.10. Nguyên nhân ngoại sinh gây loét bàn chân................................. 52

Bảng 3.11. Đặc điểm của LBC theo cơ chế tổn thương mạch máu ngoại biên... 52

Bảng 3.12. Mức độ bị nhiễm trùng ở đối tượng có LBC............................... 53

Bảng 3.13. Đặc điểm về HbA1c ở đối tượng nghiên cứu............................... 53

viii

Bảng 3.14. Đặc điểm về Glucose máu bất kỳ lúc nhập viện của đối tượng

nghiên cứu......................................................................................... 54

Bảng 3.15. Đặc điểm về siêu âm Doppler mạch máu chi dưới 2 bên của đối

tượng nghiên cứu .............................................................................. 55

Bảng 3.16. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn tại vết loét ở đối tượng nghiên cứu......... 55

Bảng 3.17. Phương pháp và kết quả điều trị LBC ở đối tượng nghiên cứu ... 56

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với LBC........................ 57

Bảng 3.19. Liên quan giữa bệnh lý mạn tính kèm theo với LBC.................. 58

Bảng 3.20. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu với LBC.............. 59

Bảng 3.21. Liên quan giữa đường máu bất kỳ lúc nhập viện điều trị, kiểm soát

đường máu trong 3 tháng gần đây (HbA1c) với LBC...................... 58

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tiền sử biến chứng bàn chân với LBC........... 60

Bảng 3.23. Mối liên quan giữa tình trạng BTKNB với mức độ tổn thương bàn chân .. 60

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tình trạng mạch máu chi dưới theo kết quả siêu

âm Doppler mạch máu với mức độ tổn thương bàn chân................. 61

Bảng 4.1. Kết quả nghiên cứu của các tác giả đã có về phân độ tổn thương bàn

chân theo Wagner- Meggit..........................................................................67

Bảng: 4.2. Các kết quả nghiên cứu về đặc điểm LBC..............................................71

Bảng 4.3. Kết quả nghiên cứu của các tác gia trong nước về nguyên nhân gây LBC.73

Bảng 4.4. Kết quả nghiên cứu về NT LBC ...............................................................74

Bảng 4.5. Kết quả NC về đường máu và kiểm soát đường máu............................76

Bảng 4.6. Kết quả nghiên cứu về rối loạn lipid máu của các tác giả trong nước .....77

Bảng 4.7. Kết quả của các tác giả trong và ngoài nước về tình hình vi khuẩn gây

NT bàn chân..................................................................................................79

Bảng 4.8. Kết quả nghiên cứu của các tác giả về tình trạng tuổi và giới................81

ix

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý nội tiết phổ biến trên toàn cầu,

bệnh đã, đang và sẽ là thách thức lớn đối với toàn nhân loại bởi tỷ lệ mắc cao,

xảy ra ở mọi giới, mọi lứa tuổi, xu hướng mắc bệnh ngày càng gia tăng và để

lại nhiều biến chứng nghiêm trọng. Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường

Thế giới (IDF) ước tính trên toàn thế giới năm 2019 có 463 triệu người trưởng

thành mắc bệnh với tỷ lệ hiện mắc là 9,3% và có 4,2 triệu người tử vong do

bệnh; đến năm 2045 số ca mắc dự kiến tăng đến 51% với khoảng 700 triệu

người, trong đó chủ yếu là ĐTĐ type 2 chiếm 90% [36].

Bệnh ĐTĐ gây ra các biến chứng gây tổn thương nhiều cơ quan bộ phận

của cơ thể đặc biệt ở tim, mạch máu, thận, mắt, thần kinh và biến chứng bàn

chân (BCBC) [18], [24]; trong đó BCBC ngày càng phổ biến và gây ra nhiều

hậu quả nặng nề. Theo IDF năm 2019 tỷ lệ hiện mắc của BCBC ở bệnh nhân

(BN) ĐTĐ là 6,4% [36], tuy nhiên tỷ lệ mắc khác nhau ở mỗi quốc gia và vùng

lãnh thổ. BCBC có sự đa dạng về biểu hiện triệu chứng và mức độ bệnh, từ tổn

thương da, móng, biến dạng bàn ngón chân cho đến các biểu hiện nặng như nhiễm

trùng, loét, thậm chí là cắt đoạn chi dưới.

Loét bàn chân (LBC) là biến chứng nghiêm trọng và phổ biến trong số các

biểu hiện của BCBC. Hiện nay trên thế giới LBC xảy ra ở 40 - 60 triệu người mắc

ĐTĐ với tỷ lệ hiện mắc là 6,3%; loét là lý do chính nhập viện điều trị ở BN ĐTĐ

có BCBC và tỷ lệ xuất hiện loét trong suốt cuộc đời của của họ từ 15 - 25% [66],

[72]. Các BCBC mà đặc biệt là LBC gây ra nhiều hậu quả nặng nề về sức khỏe,

tính mạng và chi phí điều trị, hậu quả lớn trước mắt mà BN phải gánh chịu là nguy

cơ cắt đoạn chi dưới vì đây là nguyên nhân chính cho cắt cụt chi dưới trong số loét

không do chấn thương, đặc biệt cứ mỗi 30 giây trở đi trên thế giới lại có một chi

dưới hoặc một phần của chi dưới bị cắt bỏ do biến chứng của bệnh ĐTĐ [36].

Tại Việt Nam BCBC bệnh ĐTĐ khá phổ biến với nhiều biểu hiện đa dạng