Biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan và các yếu tố nguy cơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

NGUYỄN THÀNH NGOAN

BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUẨN

SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU

TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN VÀ

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

NGUYỄN THÀNH NGOAN

BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUẨN

SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU

TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN VÀ

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

MÃ SỐ: CK 62 72 07 50

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. TRẦN VĂN PHƠI

2. BSCK2. DƢƠNG HUỲNH THIỆN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu

trong luận văn là số liệu trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ

công trình nào khác.

Nguyễn Thành Ngoan

MỤC LỤC

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i

DANH MỤC BẢNG................................................................................................ iii

DANH MỤC SƠ ĐỒ ............................................................................................... vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ........................................................................................... vi

DANH MỤC HÌNH................................................................................................. vi

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3

1.1. Dịch tễ học ...........................................................................................................3

1.2. Sinh lý bệnh..........................................................................................................3

1.3. Chẩn đoán ung thư tế bào gan..............................................................................5

1.4. Giai đoạn – phác đồ điều trị ung thư tế bào gan ..................................................8

1.5. Điều trị ung thư tế bào gan.................................................................................12

1.6. Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan ...................................................13

1.7. Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan.....................................................................18

1.8. Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan .................................................................21

1.9. Tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan.................................................29

1.10. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan........................33

1.10.1. Liên quan giữa tuổi và nhiễm khuẩn ........................................................34

1.10.2. Liên quan giữa giới tính và nhiễm khuẩn.................................................35

1.10.3. Liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và nhiễm khuẩn ..................................35

1.10.4. Liên quan giữa tình trạng viêm gan và nhiễm khuẩn ...............................36

1.10.5. Liên quan giữa xơ gan theo phân loại Child-Pugh và nhiễm khuẩn........36

1.10.6. Liên quan giữa bệnh đái tháo đường và nhiễm khuẩn .............................36

1.10.7. Liên quan giữa bất thường hô hấp và nhiễm khuẩn.................................37

1.10.8. Liên quan giữa tiền sử mổ cắt gan và nhiễm khuẩn .................................37

1.10.9. Liên quan giữa mức độ nguy cơ khi gây mê và nhiễm khuẩn...................38

1.10.10. Liên quan giữa số lượng tiểu cầu trước mổ và nhiễm khuẩn .................38

1.10.11. Liên quan giữa Albumin máu trước mổ và nhiễm khuẩn .......................38

1.10.12. Liên quan giữa đường mổ và nhiễm khuẩn ............................................39

1.10.13. Liên quan giữa thời gian mổ và nhiễm khuẩn ........................................39

1.10.14. Liên quan giữa lượng máu mất và nhiễm khuẩn ....................................39

1.10.15. Liên quan giữa truyền máu và nhiễm khuẩn ..........................................40

1.10.16. Liên quan giữa phẫu thuật nạo hạch cuống gan và nhiễm khuẩn..........40

1.10.17. Liên quan giữa mức độ cắt gan cắt và nhiễm khuẩn..............................40

1.10.18. Liên quan giữa tai biến thủng ruột trong mổ và nhiễm khuẩn...............41

1.10.19. Liên quan giữa rò mật sau mổ và nhiễm khuẩn......................................41

1.10.20. Liên quan giữa suy gan và nhiễm khuẩn ................................................42

1.10.21. Liên quan giữa dịch báng sau mổ và nhiễm khuẩn ................................42

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................43

2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................43

2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................44

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................52

3.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn...............................................................................................52

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ......................................................................55

3.3. Các yếu tố nguy cơ độc lập của nhiễm khuẩn....................................................84

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................86

4.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn...............................................................................................86

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng – Các yếu tố nguy cơ...................................88

4.2.1. Trước mổ.....................................................................................................88

4.2.2. Trong và sau mổ .........................................................................................99

4.2.3. Các yếu tố nguy cơ độc lập của nhiễm khuẩn ..........................................110

4.2.4. Đặc điểm những bệnh nhân nhiễm khuẩn ................................................111

KẾT LUẬN............................................................................................................118

KIẾN NGHỊ...........................................................................................................120

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu

PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

AASLD American Association for the Study of Liver Diseases

(Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ)

AFP Alpha feto-protein

BC Biến chứng

BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer

(Trung tâm Ung thư Gan Barcelona)

BMI Body Mass Index

BV Bệnh viện

CFU Colony forming unit

CLS Cận lâm sàng

DEB-TACE Drug-eluting bead TACE

(Nút mạch sử dụng hạt nhúng hóa chất)

ĐTĐ Đái tháo đường

EASL European Association for the Study of the Liver

(Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu)

HA Huyết áp

HPT Hạ phân thùy

ISGLS International Study Group of Liver Surgery

(Nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật gan)

KS Kháng Sinh

KTC Khoảng tin cậy

MELD Model for end-stage liver disease

ii

MWA Microwave Ablation (Hủy u bằng vi sóng)

NC Nghiên cứu

NK Nhiễm khuẩn

NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKSM Nhiễm khuẩn sau mổ

NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ

NKXVM Nhiễm khuẩn xa vết mổ

ODL Ống dẫn lưu

OR Odds Ratio (Tỉ số chênh)

PS Performance status (Chỉ số tổng trạng)

PT Phẫu thuật

PTV Phẫu thuật viên

RFA Radiofrequency Ablation (Hủy u bằng sóng cao tần)

SNV Số nhập viện

TACE Transcatheter Arterial Chemo Embolization

(Bơm hóa chất và làm tắc động mạch nuôi khối u)

TAE TransArterial Embolization (Thuyên tắc động mạch)

TB Trung bình

TC Triệu chứng

TDMP Tràn dịch màng phổi

ULN Upper limit of normal

(Giới hạn trên của giá trị bình thường)

UTTBG Ung thư tế bào gan

VGSV Viêm gan siêu vi

iii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng phân loại Child-Pugh..........................................................................9

Bảng 1.2 Phân loại tình trạng thể chất bệnh nhân theo ECOG...................................9

Bảng 1.3 Bảng phân độ biến chứng phẫu thuật theo Dindo - Clavien......................21

Bảng 1.4 Bảng phân loại nhiễm khuẩn .....................................................................23

Bảng 2.1 Phân loại nguy cơ gây mê của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ.........................47

Bảng 3.1 Tỉ lệ các loại biến chứng............................................................................52

Bảng 3.2 Tỉ lệ các loại nhiễm khuẩn.........................................................................53

Bảng 3.3 Tuổi với nhiễm khuẩn................................................................................55

Bảng 3.4 Nhóm tuổi >56 và ≤56 với nhiễm khuẩn...................................................55

Bảng 3.5 Giới tính với nhiễm khuẩn.........................................................................56

Bảng 3.6 BMI với nhiễm khuẩn................................................................................56

Bảng 3.7 Dấu ấn VGSV B,C với nhiễm khuẩn.........................................................57

Bảng 3.8 Nồng độ AFP máu với nhiễm khuẩn .........................................................58

Bảng 3.9 Phân loại Child-Pugh với nhiễm khuẩn.....................................................58

Bảng 3.10 Chỉ số MELD với nhiễm khuẩn...............................................................59

Bảng 3.11 Chỉ số APRI với nhiễm khuẩn.................................................................59

Bảng 3.12 Chỉ số FIB-4 với nhiễm khuẩn ................................................................60

Bảng 3.13 Bệnh đái tháo đường với nhiễm khuẩn....................................................60

Bảng 3.14 Bất thường về hô hấp với nhiễm khuẩn...................................................61

Bảng 3.15 Tiền sử phẫu thuật ổ bụng với nhiễm khuẩn ...........................................61

Bảng 3.16 Tiền sử điều trị TACE với nhiễm khuẩn .................................................62

Bảng 3.17 Tiền sử điều trị RFA/MWA với nhiễm khuẩn.........................................62

Bảng 3.18 Phân độ ASA với nhiễm khuẩn ...............................................................63

Bảng 3.19 Số lượng u với nhiễm khuẩn....................................................................63

Bảng 3.20 Kích thước u lớn nhất với nhiễm khuẩn ..................................................64

Bảng 3.21 Kết quả công thức máu, đông máu trước mổ ..........................................64

Bảng 3.22 Kết quả CLS chức năng gan, thận trước mổ............................................64

Bảng 3.23 Lượng Creatinin máu trước mổ ...............................................................65

Bảng 3.24 Nhóm tiểu cầu <100 G/L và ≥100 G/L với nhiễm khuẩn .......................65

iv

Bảng 3.25 Nhóm Albumin trước mổ <3,5g/dL và ≥3,5g/dL với nhiễm khuẩn........66

Bảng 3.26 Kết quả công thức máu, đông máu sau mổ lần 1 (ngày 1-3)...................66

Bảng 3.27 Kết quả CLS chức năng gan, thận sau mổ lần 1 (ngày 1-3)....................67

Bảng 3.28 Kết quả công thức máu, đông máu sau mổ lần 2 (từ ngày hậu phẫu 5) ..67

Bảng 3.29 Kết quả CLS chức năng gan, thận lần 2 (từ ngày hậu phẫu 5)................68

Bảng 3.30 Đường mổ với nhiễm khuẩn....................................................................69

Bảng 3.31 U dính tạng xung quanh với nhiễm khuẩn...............................................69

Bảng 3.32 PT nạo hạch vùng cuống gan với nhiễm khuẩn.......................................70

Bảng 3.33 Xơ gan đại thể với nhiễm khuẩn..............................................................70

Bảng 3.34 Mức độ cắt gan với nhiễm khuẩn ............................................................70

Bảng 3.35 Mức độ cắt gan với nhiễm khuẩn vết mổ ................................................71

Bảng 3.36 Mức độ cắt gan với nhiễm khuẩn xa vết mổ ...........................................72

Bảng 3.37 Dẫn lưu mặt cắt với nhiễm khuẩn............................................................72

Bảng 3.38 Thời gian mổ với nhiễm khuẩn................................................................73

Bảng 3.39 Thời gian mổ ≥300 phút và <300 phút với nhiễm khuẩn ........................73

Bảng 3.40 Lượng máu mất với nhiễm khuẩn............................................................74

Bảng 3.41 Lượng máu mất >500 ml và ≤500 ml với nhiễm khuẩn..........................74

Bảng 3.42 Truyền máu trong hoặc sau mổ với nhiễm khuẩn ...................................74

Bảng 3.43 Dịch báng sau mổ với nhiễm khuẩn ........................................................75

Bảng 3.44 Sốt sau mổ ngày 1 hoặc 2 với nhiễm khuẩn ............................................75

Bảng 3.45 Kháng sinh sau PT với nhiễm khuẩn.......................................................76

Bảng 3.46 TDMP có can thiệp với nhiễm khuẩn......................................................76

Bảng 3.47 Biến chứng tụ dịch ổ bụng có can thiệp với nhiễm khuẩn ......................77

Bảng 3.48 Truyền Albumin với nhiễm khuẩn ..........................................................77

Bảng 3.49 Biến chứng suy gan với nhiễm khuẩn .....................................................78

Bảng 3.50 Biến chứng rò mật với nhiễm khuẩn .......................................................78

Bảng 3.51 Biến chứng suy thận với nhiễm khuẩn ....................................................79

Bảng 3.52 Biến chứng chảy máu sau mổ với nhiễm khuẩn......................................79

Bảng 3.53 Số ngày điều trị hậu phẫu với nhiễm khuẩn ............................................80

Bảng 3.54 Thời điểm hậu phẫu phát hiện nhiễm khuẩn ...........................................80

Bảng 3.55 Phân độ biến chứng Dindo - Clavien với nhiễm khuẩn ..........................82

v

Bảng 3.56 Biến chứng suy gan, rò mật với từng loại nhiễm khuẩn..........................82

Bảng 3.57 Tỉ lệ cấy bệnh phẩm.................................................................................83

Bảng 3.58 Kết quả cấy bệnh phẩm............................................................................84

Bảng 3.59 Kết quả phân tích hồi qui logistic đa biến các yếu tố nguy cơ................85

Bảng 4.1 Tỉ lệ nhiễm khuẩn của các nghiên cứu ......................................................87

Bảng 4.2 So sánh liên quan phân loại Child-Pugh với nhiễm khuẩn của các nghiên

cứu.............................................................................................................................94

Bảng 4.3 So sánh liên quan mức độ cắt gan với nhiễm khuẩn của các nghiên cứu101

Bảng 4.4 So sánh liên quan truyền máu với nhiễm khuẩn của các nghiên cứu......103

Bảng 4.5 So sánh liên quan rò mật với nhiễm khuẩn của các nghiên cứu..............108

vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ chẩn đoán theo Hướng dẫn AASLD năm 2010................................7

Sơ đồ 1.2 Hướng dẫn xác định chẩn đoán của Việt Nam năm 2020 ..........................8

Sơ đồ 1.3 Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị UTTBG theo BCLC 2018 ...10

Sơ đồ 1.4 Hướng dẫn điều trị của APASL 2017.......................................................11

Sơ đồ 1.5 Sơ đồ hướng dẫn điều trị UTTBG của Bộ Y tế năm 2020 .......................12

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố các loại nhiễm khuẩn ...............................................................54

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ % từng loại nhiễm khuẩn trên 35 BN nhiễm khuẩn......................55

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phân chia gan theo Couinaud.....................................................................14

Hình 1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng ............................................................15

Hình 1.3 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ.........................................................22

Hình 4.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông-sâu ................................................................113

Hình 4.2 Nhiễm khuẩn vết mổ khoang phẫu thuật .................................................115

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế bào gan là bệnh ác tính rất thường gặp, đứng hàng thứ sáu trong

các loại ung thư trên toàn thế giới và là nguyên nhân tử vong xếp thứ tư trong

các nguyên nhân tử vong do ung thư. Hàng năm, trên thế giới có khoảng

841.000 trường hợp ung thư tế bào gan mới được phát hiện và khoảng

782.000 người tử vong vì bệnh lý này. Tại Việt Nam, số bệnh nhân mới và

nguyên nhân gây tử vong đã được xếp hàng đầu với 25.335 bệnh nhân mới

mắc và 25.404 bệnh nhân tử vong mỗi năm [20].

Hiện tại, có nhiều phương pháp điều trị triệt để ung thư tế bào gan như

ghép gan, phẫu thuật cắt gan, các phương pháp điều trị tại chỗ như tiêm chất

hóa học (axít acetic, ethanol hay nước nóng) hoặc làm thay đổi nhiệt độ khối

u (dùng năng lượng sóng tần số Radio, vi sóng, tia laser, liệu pháp đông lạnh).

Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan vẫn được đánh giá là phương pháp điều trị cơ

bản và hiệu quả nhất [3],[30],[32],[48],[51],[59].

Với sự hiểu biết nhiều về giải phẫu gan và dụng cụ phẫu thuật hiện đại,

phẫu thuật cắt gan gần như đã hạn chế chảy máu và những tai biến trong mổ;

nguy cơ tử vong sau mổ đã giảm nhiều. Tuy nhiên, biến chứng sau mổ cắt gan

vẫn có thể gặp như chảy máu, rò dịch mật, suy gan, suy thận cấp, báng bụng,

nhiễm khuẩn, suy hô hấp,…[11],[12],[35],[37].

Biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật thường gặp với tỉ lệ 5-10% [5],

[80]. Tại Việt Nam, sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG, tỉ lệ nhiễm khuẩn

khoảng 7,9-10,6% [11],[12]; tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 3-8,6% [11],[12],[13];

tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại tạng/khoang PT khoảng 0,7-1,8% [12],[13]; tỉ lệ

viêm phổi khoảng 0,77-1,6% [8],[11],[13],[14]. Trên thế giới, theo nghiên

cứu của Togo (2007) [75], tỉ lệ nhiễm khuẩn sau PT cắt gan giảm dần theo

thời gian: 44,7% (04/1992-03/1997), 24,1% (04/1997-03/2000), 15%