Thư viện tri thức trực tuyến
Kho tài liệu với 50,000+ tài liệu học thuật
© 2023 Siêu thị PDF - Kho tài liệu học thuật hàng đầu Việt Nam
Bảng kê hồ sơ Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế
Nội dung xem thử
Mô tả chi tiết
BAÛNG KEÂ HOÀ SÔ
Loaïi hoà sô: Thanh toaùn trực tiếp chi phí KCB Baûo hieåm y teá
(Duøng cho hoà sô: Chi traû ngay , Giaùm ñònh taïi 01 beänh vieän , Giaùm ñònh taïi
02 beänh vieän , Giaùm ñònh taïi 03 beänh vieän trôû leân , Giaùm ñònh ngoaïi tænh )
1. Beänh vieän (CSKCB): ……………………………………………………………………………
2. Beänh vieän(CSKCB): ……………………………………………………………………………
3. Beänh vieän(CSKCB): ……………………………………………………………………………
4. Beänh vieän(CSKCB): ……………………………………………………………………………
5. Beänh vieän(CSKCB): …………………………………………………………………………………………………...
6. Hoï vaø teân:……………………………………………………………………………………………………………...
7. Địa chỉ:
………………………………………………………………………………………………………….
8. Điện thoại:……………………………………………….Fax:
…………………………………………............
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Phieáu ñeà nghò thanh toaùn tröïc tieáp chi phí KCB, (maãu 07/GÑYT, 01 baûn)
2. Baûn giaáy tôø tuyø thaân coù aûnh, (01 baûn)
3. Baûn chính hoaù ñôn mua thuoác, hoaù chaát, vaät tö y teá, bieân lai thu vieän phí., (01
baûn)
4. Baûn sao ñôn thuoác hoaëc soå y baï, (01 baûn)
5. Baûn sao giaáy ra vieän, (01 baûn)
6. Giaáy uûy quyeàn, (01 baûn, neáu coù)
7. Baûn sao giaáy chöùng töû (trường hợp HSSV tử vong, 01 baûn)
8. Giaáy xaùc nhaän thôøi gian tham gia BHYT, (01 baûn)
9. Baûn sao theû BHYT, (01 baûn)
Số HS: 50……/………………/CS-BHYT COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM
Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc
Caùn boä TNHS
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)