Bảng kê hồ sơ Giải quyết chế độ tử tuất và điều chỉnh nhân thân đối với người đang tham gia bảo hiểm

BAÛNG KEÂ HOÀ SÔ

Loaïi hoà sô: Giải quyết chế ñộ tử tuất vaø ñieàu chænh nhaân thaân

ñoái vôùi ngöôøi ñang tham gia BHXH cheát.

1. Tên, đơn vị (hoặc cá nhân):…………………………………………………… ….Mã đơn vị:

………………

2. Điện thoại:……………………………………………..…………………………….......Fax:

…………………

3. Số lượng hồ sơ:……………bộ. (01 bộ = 01 người lao động).

STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng

Hoà sô tuaát (3)

1. Soå BHXH. (01 quyeån)

2. Giaáy chöùng töû hoaëc giaáy baùo töû hoaëc quyeát ñònh cuûa toøa aùn tuyeân boá ngöôøi lao ñoäng

ñaõ cheát. (03 baûn)

3. Neáu cheát do TNLÑ, BNN (keå caû cheát trong thôøi gian ñieàu trò laàn ñaàu) thì boå sung

bieân baûn ñieàu tra TNLÑ, beänh aùn ñieàu trò BNN. (03 baûn)

4. Tôø khai hoaøn caûnh gia ñình theo maãu 09-HSB. (03baûn)

5. Giaáy xaùc nhaän cuûa chính quyeàn ñòa phöông nôi thaân nhaân cuûa ngöôøi LÑ khi coøn

soáng phaûi nuoâi döôõng cö truù . (03baûn)

6. Giaáy chöùng nhaän cuûa nhaø tröôøng nôi ñang hoïc ñoái vôùi tröôøng hôïp con coøn ñi hoïc töø

ñuû 15 tuoåi ñeán döôùi 18 tuoåi. (02 bản)

7. Bieân baûn giaùm ñònh möùc suy giaûm khaû naêng lao ñoäng cuûa thaân nhaân ngöôøi cheát töø

81% trôû leân. (03 bản)

8. Hoà sô höu trí hoaëc trôï caáp BHXH haøng thaùng (01 bộ, neáu coù)

Hoà sô ñieàu chænh nhaân thaân

9. Coâng vaên giaûi trình cuûa ñôn vò ghi roõ lyù do sai leäch (neáu do ngöôøi lao ñoäng khi sai hoà sô goác

thì cam keát ñaõ ñieàu chænh laïi hoà sô goác taïi ñôn vò ,1 baûn)

10. Baûn sao y giaáy CMND (01 baûn)

11. Baûn photo soå BHXH (neáu phaûi ñoåi soå)

Ngöôøi ñang tham gia BHXH cheát: hoà sô goàm caùc muïc 1,2,3,4,9,10,11. Tröôøng hôïp coù thaân nhaân

ñuû ñieàu kieän nhaän tuaát haøng thaùng theo quy ñònh, ngoaøi hoà sô neâu treân caàn boå sung theâm caùc muïc: hoaëc 5,

hoaëc/vaø 6 hoaëc/vaø 7.

Số HS: 616/………………/CÑBHXH-TUAT-ÑCS COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM

Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc

TP.Hồ Chí Minh, ngày……../……./ 200….

Người nộp hồ sơ

(ký, ghi rõ họ tên)

Ngaøy nhaän keát quaû:.……../…….…/200………..

Caùn boä TNHS