XQganmat- capcuubung-Y4dakhoa.pdf

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH GAN

MỤC TIÊU:

-Nắm được chỉ định của các phương pháp thăm khám hình ảnh gan.

-Nắm được dấu hiệu hình ảnh của một số bệnh lý hay gặp của gan.

I. CÁC KỸ THUẬT THĂM KHÁM HÌNH ẢNH GAN.

1.1. Siêu âm: Đóng vai trò rất quan trọng trong các thăm khám hình ảnh gan. Nó là khám

xét hình ảnh được chỉ định đầu tiên đối với bệnh lý gan, đặc biệt là các tổn thương khu

trú và thực hiện khi bệnh nhân nhịn đói. Thăm khám gan, đường mật, tuỵ, lách được tiến

hành đồng thời.

Siêu âm Doppler thường đi kèm với siêu âm cắt lớp để đánh giá hình thái và tình

trạng mạch máu (chiều dòng chảy, tốc độ, lưu lượng) của hệ thống tĩnh mạch cữa, tĩnh

mạch gan và động mạch gan.

Triệu chứng học siêu âm dựa vào sự thay đổi về hình thái, thay đổi cấu trúc âm

(đều hay không đều, tăng âm hay giảm âm, không âm, hoặc âm hỗn hợp) của gan và thay

đổi vị trí, kèm theo hay không huyết khối trong lòng các mạch máu. Cấu trúc âm trong

bệnh lý gan có thể chia thành:

- Cấu trúc rỗng âm: Hay còn gọi là không âm, biểu hiện trên màn là một vùng

đen, thường có giới hạn rõ và có tăng âm phía sau. Cấu trúc rỗng âm hoàn toàn thường

gặp trong nang gan. Các cấu trúc rỗng âm không hoàn toàn, có phản hồi âm nhiều hay ít

tuỳ theo bản chất của tổn thương có thể gặp trong nang gan có biến chứng (nhiễm trùng,

chảy máu….), áp xe gan, khối máu tụ, u gan hoại tử, một số tổn thương u dạng nang…

- Cấu trúc giảm âm: Là cấu trúc có cường độ phản hồi âm thấp hơn nhu mô gan

có thể gặp ở hai dạng tổn thương hkác nhau. Dạng thứ nhất là biểu hiện của một khối u

đặc ít âm thường gặp trong u bạch huyết, một số tỷ lệ của u gan nguyên phát cũng như

thứ phát. Dạng thứ hai là biểu hiện của một vùng tổn thương dạng dịch rất đặc như áp

xe, u lao bã đậu hoá. Dạng này thường kèm theo dấu hiệu tăng âm phía sau khối.

- Cấu trúc tăng âm: Là cấu trúc có cường độ phản hồi âm cao hơn nhu mô gan,

biểu hiện sáng hơn nhu mô gan lân cận, là cấu trúc đặc. Cấu trúc tăng âm thường gặp

trong u máu, u mỡ, một số tỷ lệ u gan ác tính nguyên phát hoặc di căn, vôi hoá nhu mô

gan.v.v.. Gan tăng âm lan toả được so sánh với mức độ phản hồi âm của nhu mô thận và

thường biểu hiện của bệnh lý gan lan toả như nhiễm mỡ, xơ gan.

- Cấu trúc đồng âm: Là cấu trúc có cùng mức độ phản hồi âm với nhu mô gan.

Các tổn thương có cấu trúc đồng âm thường dễ bỏ sót trên siêu âm. Chẩn đoán các tổn

thương này thường phải dựa vào dấu hiệu hiệu ứng khối như đề đẩy các mạch máu, đè

đẩy đường mật, thay đổi của bờ gan.v.v.

- Cấu trúc hỗn hợp: Là cấu trúc gồm cấu trục dịch và cấu trúc đặc xen lẫn nhau,

hay gặp trong áp xe gan, u gan hoại tử, tụ máu trong nhu mô gan.

- Cấu trúc không đều thương chỉ những tổn thương đặc có cấu trúc tăng âm và

giảm âm xen kẽ nhau như trong u máu có kích thước lớn, u gan ác tính.v.v.

Ngoài ra siêu âm còn cho phép hướng dẫn chọc dò sinh thiết hoặc điều trị trong

một số bệnh lý gan.

Tuy nhiên, siêu âm bị hạn chế khi bệnh nhân béo, hơi trong các quai ruột, sẹo

thành bụng, đồng thời đây là một phương pháp phụ thuộc nhiều vào người thăm khám.

Hình 1.1. Các lớp cắt đứng dọc trên siêu âm để phân chia giả phẫu gan

Các lớp cắt đứng dọc (A-D): A. Cắt dọc qua gan trái và động mạch chủ, B. Cắt dọc qua

tĩnh mạch chủ dưới ; C. cắt dọc qua qua rốn gan ; cắt dọc gan và thận phải.

Các lớp cắt ngang (E-H ) : E. Cắt ngang quặt ngược qua hợp lưu tĩnh mạch gan ; F. Cắt

ngang qua chỗ chia tĩnh mạch cửa; G. Cắt nganh qua rốn gan; H. Cắt ngang qua gan và

thận phải

1 : (1d : gan phải, 1g gan trái). 2d: Thuỳ gan phải. 2g: Thuỳ gan trái. 3: Phần thuỳ I. 4:

phân thuỳ IV. 5: Rãnh Arantius 6 : Ránh dây chằng tròn. 7 : Thân tĩnh mạch cửa (7d

nhánh phải tĩnh mạch cửa, 7g nhánh trái tĩnh mạch cửa). 8 :Túi mật. 9 : Đường mật. 10:

Tĩnh mạch chủ dưới. 11 thận phải. 12 : Tĩnh mạch gan. 13: Động mạch gan. 14: Tĩnh

mạch thận phải. 15: Hang vị và tá tràng. 16: Tụy. 17 Hợp lưu tĩnh mạch lách-mạc treo

tràng trên. 18: Khoang Morisson. 19: Cơ hoành. 20 : Động mạch chủ

Hình 1..2. Các lớp cắt ngang trên siêu âm để phân chia giải phẫu gan

1.2. Chụp cắt lớp vi tính: Độ chính xác chẩn đoán của phương pháp này gần tương

đương với siêu âm. Tuy nhiên, chụp cắt lớp vi tính có ưu thế rất lớn trong việc chẩn đoán

các tổn thương khú trú nhỏ cũng như đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương, nhất là

trong ung thư gan. Phương pháp này được chỉ định tiếp sau siêu âm. Chụp cắt lớp mạch

máu (angio-scan) gan cho phép nghiên cứu huyết động học của các khối u, hình ảnh tĩnh

mạch cửa, tĩnh mạch gan và động mạch gan. Sự tiến bộ của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính

xoắn ốc cho phép cắt lớp toàn bộ gan trong một lần nín thở có thể tránh được các hình giả

do thở và tránh bỏ sót các tổn thương nhỏ. Hai lần cắt xoắn ốc có thể thực hiện ở hai lần

nín thở trong hai phút: Lần một ở thì động mạch (15-20giây) và lần hai ở thì tĩnh mạch

H