Xây dựng hệ thống cung cấp thông tin tự động cho các đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội tai thành phố Hồ Chí Minh

B¶o hiÓm x∙ héi viÖt nam

--------------------------

B¸o c¸o tæng kÕt ®Ò tµi cÊp bé

X©y dùng hÖ thèng cung cÊp th«ng tin

tù ®éng cho c¸c ®èi t−îng tham gia

bhxh t¹i tp. Hå chÝ minh

Chñ nhiÖm ®Ò tµi: §ç Quang Kh¸nh

7129

20/02/2009

Tp. Hå chÝ minh - 2008

Trang 1

MỤC LỤC

CHƯƠNG I: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BHXH HIỆN NAY ................................... 9

1.1. CÔNG TÁC THU BHXH, BHYT BẮT BUỘC............................................... 9

1.1.1. Khái quát về công tác thu BHXH, BHYT bắt buộc ................................. 9

1.1.2. Quy trình Thu BHXH, BHYT bắt buộc ................................................. 10

1.1.3. Công tác đối chiếu thu BHXH................................................................ 11

1.1.4. Công tác xác nhận quá trình tham gia BHXH của người lao động ........ 13

1.2. CÔNG TÁC THU BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN .................................... 14

1.2.1. Khái quát về BHYT tự nguyện............................................................... 14

1.2.2. Quy trình quản lý thu BHYT tự nguyện................................................. 14

1.2.3. Hồ sơ thu BHYT tự nguyện.................................................................... 15

1.3. CÔNG TÁC CẤP SỔ BHXH ........................................................................ 16

1.3.1. Khái quát về sổ BHXH ........................................................................... 16

1.3.2. Quy trình cấp sổ BHXH ......................................................................... 17

1.3.3. Cấp lại sổ BHXH .................................................................................... 18

1.3.4. Những vấn đề cần lưu ý.......................................................................... 18

1.4. CÔNG TÁC CẤP THẺ BHYT ....................................................................... 19

1.4.1. Khái quát về thẻ BHYT .......................................................................... 19

1.4.2. Quy trình cấp thẻ BHYT......................................................................... 20

1.4.3. Tiếp nhận hồ sơ....................................................................................... 20

1.4.4. Giải quyết hồ sơ...................................................................................... 20

1.4.5. Những vấn đề cần lưu ý.......................................................................... 20

1.4.6. Những vấn đề đơn vị thường hay hỏi ..................................................... 21

1.5. CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH ................................... 21

1.5.1. Chế độ trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp............................ 21

1.5.2. Chế độ trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức........................................... 22

1.5.3. Trợ cấp BHXH một lần .......................................................................... 25

1.5.4. Chế độ Tuất............................................................................................. 26

1.5.5. Chế độ trợ cấp hưu trí ............................................................................. 27

1.5.6. Chuyển nơi nhận trợ cấp......................................................................... 30

1.6. CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI BẢO HIỂM Y TẾ ....................................... 31

1.6.1. Công tác giám định KCB nội, ngoại trú ................................................. 31

Trang 2

1.6.2. Quyết toán kinh phí cho các cơ sở KCB................................................. 32

1.6.3. Quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu

của HSSV cho các trường học .......................................................................... 33

1.6.4. Thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho đối tượng tham gia BHYT ........ 33

CHƯƠNG II: CHUẨN HÓA THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI .......................... 37

2.1. THÔNG TIN CÔNG TÁC THU BHXH, BHYT BẮT BUỘC ...................... 37

2.1.1. Đối chiếu thu BHXH và quá trình tham gia BHXH

của người lao động............................................................................................ 37

2.1.2. Xác nhận sổ BHXH ............................................................................... 39

2.1.3. Xác nhận mức lương nộp BHXH .......................................................... 40

2.2. THÔNG TIN VỀ CÔNG TÁC THU BHYT TỰ NGUYỆN.......................... 41

2.2.1. Hướng dẫn về đối tượng và mức phí tham gia BHTN ........................... 41

2.2.2. Hồ sơ đăng ký tham gia đối tượng tham gia BHYT

tự nguyện là HSSV ........................................................................................... 42

2.2.3. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện nhân dân .................................... 43

2.3. THÔNG TIN VỀ CẤP SỔ BHXH ............................................................ 44

2.3.1. Quy trình cấp sổ...................................................................................... 44

2.3.2. Công tác duyệt sổ BHXH ....................................................................... 46

2.3.3. Quy trình cấp lại sổ do mất, hư hỏng, hủy sổ ......................................... 47

2.4. THÔNG TIN VỀ CẤP THẺ BHYT ............................................................... 47

2.4.1. Dữ liệu đầu vào....................................................................................... 47

2.4.2. Dữ liệu đầu ra ......................................................................................... 47

2.4.3. Quy trình xử lý........................................................................................ 48

2.4.4. Những thắc mắc thường gặp................................................................... 48

2.5. THÔNG TIN VỀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH ..... 49

2.5.1. Trợ cấp ốm đau ....................................................................................... 49

2.5.2. Thai sản................................................................................................... 50

2.5.3. Trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp........................................... 51

2.5.4. Trợ cấp hưu trí, chờ hưu ......................................................................... 52

2.5.5. Trợ cấp một lần....................................................................................... 53

2.5.6. Trợ cấp tuất một lần, tuất hàng tháng ..................................................... 54

2.5.7. Chuyển trợ cấp BHXH từ nơi này đến nơi khác..................................... 55

2.6. THÔNG TIN VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI BHYT ............................. 56

Trang 3

2.6.1. Khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng....................................................... 56

2.6.2. Trường hợp cấp cứu không nằm viện..................................................... 57

2.6.3. Những trường hợp đặc biệt..................................................................... 58

2.6.4. Hồ sơ chi trả ngay không hẹn ................................................................. 60

2.6.5. Các khiếu nại .......................................................................................... 60

2.7. CHUẨN HÓA BỘ MÃ BIÊN NHÂN HỒ SƠ VÀ MÃ ĐƠN VỊ.................. 61

2.7.1. Mã biên nhận hồ sơ................................................................................ 61

2.7.2 Mã đơn vị................................................................................................. 62

CHƯƠNG III:GIẢI PHÁP......................................................................................... 64

3.1. Mô tả giải pháp................................................................................................ 64

3.1.1. Đối với nhóm hỏi về thông tin hồ sơ, hệ thống

có khả năng cho biết các thông tin.................................................................... 64

3.1.2. Đối với nhóm đối tượng hỏi về thông tin khác,

hệ thống có thể trả lời các câu hỏi .................................................................... 64

3.2. Hệ thống công nghệ thông tin ......................................................................... 67

3.2.1. Mô tả hệ thống tổ chức ........................................................................... 67

3.2.2. Lưu đồ thông tin ..................................................................................... 69

3.2.3. Tổ chức dữ liệu ....................................................................................... 70

3.2.4. Mô tả về hệ thống mạng và thiết bị phần cứng....................................... 85

3.2.5. Mô tả về phần mềm điều khiển và giao tiếp........................................... 87

KỊCH BẢN KHI BẤM PHÍM ĐIỆN THOẠI............................................................ 93

Trang 4

CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT

1. BGD-ĐT : Bộ Giáo dục - Đào tạo.

2. BHTN : Bảo hiểm tự nguyện

3. BHXH : Bảo hiểm xã hội

4. BHYT : Bảo hiểm y tế

5. BNN : Bệnh nghề nghiệp

6. BQP : Bộ Quốc phòng

7. BS : Bác sĩ

8. BTC : Bộ Tài chính

9. BV : Bệnh viện

10.BYT : Bộ Y tế

11.CBCC : Cán bộ công chức

12.CNVC : Công nhân viên chức

13.CĐ-CS : Chế độ - chính sách

14.CMND : Chứng minh nhân dân

15.CNTT : Công nghệ thông tin

16.CP : Chính phủ

17.CSSKBĐ : Chăm sóc sức khỏe ban đầu

18.DN : Doanh nghiệp

19.DNNN : Doanh nghiệp Nhà nước

20.ĐĐT : Đảng đoàn thể

21.ĐTNN : Đầu tư nước ngoài

22.HC : Hành chánh

23.HCSN : Hành chánh sự nghiệp

24.HC-TH : Hành chánh – Tổng hợp

25.HĐLĐ : Hợp đồng lao động

26.HSSV : Học sinh sinh viên

27.KCB : Khám chữa bệnh

28.KHTC : Kế hoạch tài chính

29.LĐ-TBXH : Lao động – Thương binh xã hội

30.LTT : Lương tối thiểu

31.NĐ : Nghị định

32.NN : Nhà nước

Trang 5

33.NLĐ : Người lao động

34.NQ : Nghị quyết

35.NSDLĐ : Người sử dụng lao động

36.QĐ : Quyết định

37.TNLĐ : Tai nạn lao động

38.TP.HCM : Thành phố Hồ Chí Minh

39.TT : Thông tư

40.TTLT : Thông tư liên tịch

41.UBND : Ùy ban nhân dân

42.VD : Ví dụ

Trang 6

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI TP.HỒ CHÍ MINH

------------------------

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

NĂM 2007

ĐỀ ÁN:

XÂY DỰNG HỆ THỐNG CUNG CẤP THÔNG TIN TỰ ĐỘNG

CHO CÁC ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI

TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH.

I/. SỰ CẦN THIẾT PHẢI NGHIÊN CỨU ĐỀ ÁN:

Ngày nay chính sách bảo hiểm xã hội – bảo hiểm y tế (sau đây gọi chung là

BHXH) trở nên vô cùng gần gũi, thiết thực với mỗi người lao động, mỗi người dân,

với từng gia đình trong xã hội.

Mối liên hệ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội đối với các đơn vị sử dụng lao

động, người lao động, với từng gia đình, người dân… ngày càng sâu sắc, thường

xuyên. Trong đó, nhu cầu nhận thông tin từ cơ quan Bảo hiểm xã hội về các vấn đề

liên quan đến từng đối tượng cụ thể như: tình hình đối chiếu nộp BHXH, quá trình

tham gia của người lao động, các chính sách, thủ tục, hồ sơ và những vướng mắc

trong quá trình giải quyết chế độ BHXH…là hết sức quan trọng, với yêu cầu nhanh

chóng, kịp thời và độ chính xác cao.

Cùng với quá trình mở rộng đối tượng tham gia BHXH của các cơ quan,

doanh nghiệp, của người dân. Khối lượng quản lý của cơ quan BHXH cũng như

nhu cầu thông tin của người lao động, người dân…cũng gia tăng nhanh chóng. Mỗi

ngày chỉ tính riêng ở thành phố Hố Chí Minh hàng ngàn vấn đề được cán bộ, nhân

viên của cơ quan BHXH giải đáp, trao đổi cho các đối tượng liên quan. Đồng thời,

để có được thông tin đối tượng tham gia BHXH, phải trực tiếp đến cơ quan BHXH

hoặc gọi điện thoại để liên lạc với nhân viên BHXH, mất rất nhiều thời gian cho cả

2 bên và đôi khi vẫn không nhận được thông tin cần thiết.

Vấn đề cung cấp thông tin cho các đối tượng tham gia BHXH không thể cứ

mãi thực hiện theo phương pháp thủ công, đơn lẽ như hiện nay mà cần phải có một

giải pháp khoa học thay thế để một mặt đáp ứng yêu cầu ngày càng tăng, với đòi

hỏi tính kịp thời, chất lượng thông tin ngày càng cao của xã hội, mặt khác giảm

được áp lực tiếp khách, trực tiếp trả lời của cán bộ nhân viên BHXH.

Đây cũng là một trong những vấn đề trọng tâm của cải cách thủ tục hành

chính, đang được cả nước quan tâm, đảm bảo cho BHXH đi vào đời sống người

dân, đúng chủ trương, chính sách của Đảng và pháp luật Nhà nước.

Đề án “Xây dựng hệ thống cung cấp thông tin tự động cho các đối tượng tham

gia bảo hiểm xã hội tại thành phố Hồ Chí Minh” được tập thể cán bộ, đoàn viên

của Bảo hiểm xã hội thành phố phối hợp với Viện công nghệ thông tin Bộ Quốc

Trang 7

Phòng nghiên cứu nhằm đưa ra những thành tựu mới nhất của công nghệ thông tin

vào giải quyết những yêu cầu hết sức cấp thiết trên đây

II/. MỤC TIÊU CỦA ĐỀ ÁN:

Trên cơ sở xem xét thực trạng quản lý hiện nay, phân tích, chuẩn hóa cơ sở dữ

liệu BHXH để thiết kế một hệ thống tự động cung cấp thông tin qua điện thoại

nhằm phục vụ các đối tượng tham gia BHXH. Các đối tượng này có thể nhận trực

tiếp thông tin cần tra cứu qua hệ thống mà không cần phải gặp và trao đổi với cán

bộ BHXH.

Đối với các thông tin không cung cấp được, hệ thống sẽ chuyển sang một hình

thức giao tiếp khác để giải quyết theo yêu cầu.

III/. PHẠM VI NGHIÊN CỨU ĐỀ ÁN:

Hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật, các văn bản hướng dẫn về chính

sách chế độ, quy trình quản lý đối tượng và hồ sơ, thủ tục giải quyết chính sách

BHXH.

Quy trình quản lý của BHXH thành phố Hồ Chí Minh, các nội dung quản lý

cần nghiên cứu phân tích để phục vụ cho công việc chuẩn hoá cơ sở dữ liệu phục

vụ cho hệ thống tổng đài thông tin.

Đề án nghiên cứu để ứng dụng tại Thành Phố Hố Chí Minh và có thể bổ sung,

hoàn thiện để áp dụng cho toàn hệ thống BHXH nhằm tăng cường cải cách thủ tục

hành chính theo đúng chủ trương của Nhà Nước.

IV/. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Đề án sử dụng các phương pháp: điều tra, so sánh, phân tích, thống kê tổng

hợp…chuẩn hóa cơ sở dữ liệu.

Nghiên cứu ứng dụng các giải pháp công nghệ thông tin tiên tiến để thiết kế

hệ thống nhẳm thực hiện có hiệu quả việc quản lý, xử lý và truyền thông tin.

V/. KẾT CẤU CỦA ĐỀ ÁN:

Đề án gồm phần mở đầu, kết luận và nội dung chính gồm 3 chương:

CHƯƠNG I : THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BHXH HIỆN NAY

1. Công tác thu BHXH, BHYT baét buoäc;

2. Công tác thu Bảo hiểm y tế tự nguyện;

3. Công tác cấp sổ BHXH;

4. Công tác cấp theû BHYT;

5. Công tác giải quyết chế độ chính sách bảo hiểm xã hội;

6. Công tác giám định chi bảo hiểm y tế.

CHƯƠNG II: CHUẨN HOÁ THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI

1. Thông tin về công tác thu BHXH, BHYT baét buoäc;

Trang 8

2. Thông tin về công tác thu BHYT tự nguyện;

3. Thông tin về cấp sổ BHXH;

4. Thông tin về cấp theû BHYT;

5. Thông tin về công tác giải quyết chế độ chính sách BHXH;

6. Thông tin về công tác giám định chi bảo hiềm y tế.

CHƯƠNG III: GIẢI PHÁP

I. Mô tả giải pháp

II. Hệ thống công nghệ thông tin

- Mô tả về hệ thống tổ chức;

- Lưu đồ thông tin;

- Tổ chức dữ liệu;

- Mô tả về hệ thống mạng và thiết bị phần cứng;

- Mô tả về phần mềm điều khiển giao tiếp.

VI/. SẢN PHẨM CỦA ĐỀ ÁN

I. Tài liệu nghiên cứu;

II. Chương trình thử nghiệm (Demo).

THỰC HIỆN ĐỀ ÁN:

Chủ nhiệm đề án:

- Ông Đỗ Quang Khánh - Phó Giám đốc BHXH thành phố

Thành viên:

- Ông Nguyễn Quốc Thanh - Phó trưởng Phòng Thu.

- Ông Hoàng Sâm - Th.s CNTT – Viện CNTT- Bộ Quốc phòng.

- Ông Nguyễn Duy Hiểu - Phó trưởng Phòng HC-TH, Bí thư Đoàn Thanh niên.

- Ông Phạm Việt Tiến - Giám đốc BHXH quận 9.

- Bà Đặng Ngọc Dung - Giám đốc BHXH quận Phú Nhuận.

- Bà Dương Thị Tuyết Hồng - Giám đốc BHXH quận Thủ Đức.

- Ông Lê Quang Toản - Chuyên viên Phòng Chế độ – Chính sách.

- Ông Trần Bảo Huân - Chuyên viên Phòng Cấp - Sổ thẻ

- Ông Hồ Thành Nam - Chuyên viên Phòng Công nghệ thông tin

- Bà Lê Phi Tiến - Nhân viên Phòng Bảo hiểm tự nguyện

- Ông Đinh Bá Đạt - Kỹ sư công nghệ thông tin – Viện CNTT – BQP

Trang 9

CHƯƠNG I:

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BHXH HIỆN NAY

1.1. CÔNG TÁC THU BHXH, BHYT BẮT BUỘC.

1.1.1. Khái quát về công tác thu BHXH, BHYT bắt buộc.

Công tác thu BHXH, BHYT bắt buộc (sau đây gọi tắt là thu BHXH) là việc tổ

chức thu tiền đóng BHXH từ các đơn vị sử dụng lao động (sau đây gọi tắt là đơn vị)

theo quy định của pháp luật, trên cơ sở đó, quản lý quá trình đóng BHXH của người

lao động để có căn cứ giaûi quyeát các chế độ BHXH, BHYT.

Nội dung công tác thu bao gồm:

− Hướng dẫn, cung cấp biểu mẫu thu cho các đơn vị tham gia BHXH;

− Cấp sổ BHXH và cấp thẻ BHYT cho người lao động;

− Tổ chức quản lý chi tiết quá trình đóng BHXH của từng người lao động;

− Kiểm tra, xử lý vi phạm BHXH, đôn đốc các đơn vị thực hiện đúng qui định

việc trích nộp BHXH;

− Cung cấp thông tin về BHXH cho các cơ quan chức năng theo qui định;

− Cung cấp thông tin quá trình tham gia BHXH cho các đối tượng;

− Cung cấp thông tin xử lý hồ sơ cho các đơn vị sử dụng lao động và các phòng

nghiệp vụ liên quan;

− Thực hiện chế độ thống kê, tổng hợp, báo cáo cho cơ quan quản lý cấp trên

theo qui định.

Công tác thu được xác định là đầu vào của toàn bộ hoạt động BHXH, do đó phải

được quản lý chặt chẽ, chính xác, kịp thời để có cơ sở giải quyết chế độ chính sách,

đãm bảo quyền lợi cho người lao động.

Nhu cầu được cung cấp thông tin, được giải đáp thắc mắc về công tác thu của đối

tượng tham gia BHXH là rất lớn và thường xuyên. Do đó, việc xây dựng hệ thống

cung cấp thông tin tự động sẽ là giải pháp tốt, vừa đáp ứng yêu cầu thực tế trong xã

hội, vừa làm giảm áp lực công việc cho người cán bộ thu, tạo điều kiện để họ thực hiện

tốt nhiệm vụ.

Hệ thống cung cấp thông tin tự động sẽ giúp người sử dụng lao động và người

lao động hạn chế được thời gian tiếp xúc trực tiếp tại Phòng Thu BHXH, tiết kiệm thời

gian, đồng thời giảm áp lực tiếp khách lên toàn bộ cán bộ thu.