Viêm quanh khớp vai chuẩn đoán và điều trị

PGS.TS HÀ HOÀNG KIỆM

' ® '

VIÊM QUANH KH0P VAI

CHẨN đ o An Và điểu trị

NHÀ XUẤT BẢN THỂ DỤC THỂ THAO

PGS.TS Hà Hoàng Kiệm

uiêm quanh hhứp uai

Chẩn đoán uà điều tri

NHÀ XUẤT BẢN THẾ DỤC THẺ THAO

LỜI NÓI ĐẦU

Khớp vai là khớp có tam vận động rộng và linh hoạt

nhất so với các khớp khác của cơ thể. Để đảm hảo chức năng

đó, khớp vai có cấu trúc đặc biệt được hình thành trong quá

trình tiên hóa từ loài vượn đến tư thế đứng thẳng của con

người, ớ tư thế đứng thẳng, hai tay con người được tự do

và hoạt động chức năng của tay hết sức linh hoạt và tinh tế.

Đểđáp ứng với đĩêu đó, hoạt động chức năng của khớp vai

cũng phải rất linh hoạt. Sự hoạt động linh hoạt của khớp

vai cũng làm cho khớp vai phải chịu nhiêu áp lực và rất dễ

bị tổn thương do các vi chấn thương, chấn thương, sự căng

giãn quá mức và vấn đê thiểu dưỡng. Cũng vì thê'mà có

một bệnh lý nội khoa của khớp vai rất thường gặp là viêm

quanh khớp vai. Có từ 3-5% những người có độ tuổi từ

40-60 phải gánh chịu bệnh lý này. Điêu đó đã ảnh hưởng

không nhỏ đêk khả năng lao động, sinh hoạt và chất lượng

cuộc sống của người bệnh.

Hàng năm chúng tôi phải tiếp nhận nhiêu bệnh nhân

vào đừu trị vì viêm quanh khớp vai, nhiêu người bệnh đến

muộn khi bệnh đã tiên triển đến giai đoạn nặng làm cho

kết quả điêu trị bị hạn chế. Trong khi đó, quan niệm về

bệnh sinh, phân loại và lựa chọn phương pháp đỉêu trị đôĩ

với viêm quanh khớp vai của các thay thuốc còn khá nhiêu

vấn đê chưa được thống nhất. Từ thực tê'đó đã thôi thúc

chúng tôi biên soạn cuốn sách này. Củng phải nói rằng,

những năm gần đây nhờ có sự phát triển nhanh chóng của

các phương tiện chẩn đoán hiện đại, nhất là các phương

tiện chấn đoán hình ảnh, đã làm sáng tỏ nhừu vấn đê về cơ

chếbệnh sinh mà chúng tôi trình bày trong cuốn sách này,

những vấn đê mà trước đây người ta chỉ quan sát thấy các

hiện tượng rời rạc mà đằng sau nó vẫn là các vùng tôĩ kiến

thức thì hiện nay đã được hé /ộ.

Nội dung cuốn sách gồm ba chương. Chương 1 trình

bày giải phẫu chức năng của khớp vai để giúp người đọc

hiểu được cấu tạo của khớp vai, chức năng của các thành

phan cấu tạo nên khớp vai, làm cơ sở cho phần tìm hiểu

bệnh lý khớp vai. Chương 2 là nội dung chính của cuốn

sách. Trong chương này từng thểbệnh của hội chứng viêm

quanh khớp vai được chúng tôi trình bày chi tiết gdm: định

nghĩa, nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, bệnh sinh, lâm

sàng, điêu trị và tiên lượng, với nhiêu tranh và hình ảnh

minh họa để minh chứng cho những lập luận của mình.

Chương 3 là các bệnh lý khác của khớp vai không thuộc hội

chứng viêm quanh khớp vai. Chương này chỉ được trình

bày vắn tắt để giúp độc giả dễ dàng phân biệt khi chẩn đoán

viêm quanh khớp vai. Trình bày chi tiêì các bệnh lý này

không thuộc nội dung của cuốn sách, nếu độc giả quan tâm

xin tham khảo ở các tài liệu chuyên khảo khác.

Mặc dù đã hết sức cô'gắng, cùng với kinh nghiệm của

hơn 30 năm vừa làm công tác đĩêu trị vừa giảng dạy ở bậc

đại học và sau đại học, nhưng cũng không thểtránh khỏi các

thiêu sót khi biên soạn cuốn sách này. Chúng tôi thành thật

mong muốn nhận được những ý kiến đóng góp của các độc

giả đểỉãn tái bản sau cuốn sách được hoàn thiện hơn. Mọi

ý kiến đóng góp xin gửi ve địa chỉ email: hahoangkieml03@

gmail.com và nhà xuất bản. Nhà xuất bản và tác giải xin

chân thành cảm ơn.

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm

MỤC LỤC

Nội dung Trang

Lời nói đầu

Mục lục

Chương 1. Giải phẫu chức năng khớp vai 7

Giải phẫu khớp vai 7

Hoạt động chức năng của khớp vai 40

Chương 2. Hội chứng viêm quanh khớp vai 50

Đại cương về viêm quanh khớp vai 50

Viêm quarửi khớp vai thế thông thường 54

Viêm quarửi khớp vai thể đông aíng 111

Hội chiỉng vai-tay 139

Viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay 158

Chương 3, Các nguyên nhân khác gây đau vùng

khófp vai 166

Đau vùng khớp vai do chèn ép rễ hoặc dây

thần kinh 167

Chấn thương khớp vai 178

Chương 1

GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG KHỚP VAI

GIẢI PHẪU KHỚP VAI

1. Khớp vai

Khớp vai là khóp có tầm vận động rộng nhất so

với các khóp khác trong cơ thê^ nhờ đó hoạt động

của tay được linh hoạt. Trong quá trình tiến hóa, con

người đi bằng hai chân ở tư thế đứng thẳng, hai tay

được tự do, khớp vai cũng tiến hóa để phù hợp với

hoạt động linh hoạt của chi trên. Do đó, ngoài khớp ổ

chảo-cánh tay là khóp nối giữa đầu trên xương cánh

tay với xương bả vai, hoạt động chức năng của khóp

vai còn có sự tham gia của 4 khóp khác, trong đó chỉ

có 3 khóp có cấu trúc khóp thực thụ (khóp giải phẫu),

còn hai khóp không có cấu trúc của một khớp thực

thụ mà nó được gọi là khóp vì có chức năng như một

khóp (khóp chức năng). Như vậy hoạt động của khóp

vai là sự phối hợp của 5 khớp, bao gồm:

+ Khớp ổ chảo-cánh tay (khóp giải phẫu). Khi nói

tới khóp vai, người ta thường ám chỉ khớp này. Khóp

được tạo bởi ổ chảo của xương bả vai và lồi cầu của

đầu trên xương cánh tay.

+ Khớp bả vai-lồng ngực (khớp chức năng): Được

tạo bởi xương bả vai và mặt sau của lồng ngực.

+ Khóp trên vai: được tạo bởi đầu trên xương cánh

tay với cung cùng-quạ (khóp chức năng).

+ Khớp cùng-đòn (khớp giải phẫu): Được tạo bởi

mỏm cùng của xương bả vai và đầu ngoài xương đòn.

+ Khớp ức-đòn (khớp giải phẫu): Được tạo bởi

góc trên ngoài cán xương ức và đầu trong xương đòn.

Hoạt động chức năng của khớp vai là sự phối hợp

hoạt động của 5 khớp trên, giúp cho tầm hoạt động

chức năng của khớp vai rất rộng và lirủì hoạt. Bất kỳ

tổn thương chức năng của một khớp nào trong các

khớp trên đều ảnh hưởng tới hoạt động chức năng

của khớp vai. Khi phân tích hoạt động của khớp vai,

người ta thường phân tích hoạt động của từng khớp

hơn là phân tích hoạt động tổng thể, làm như thế thì

việc phân tích trở nên đơn giản nhưng nó là cách làm

không sinh lý. Sau đây để cho đơn giản chúng tôi

cũng sử dụng cách hình bài cấu trúc chức năng của

từng khớp riêng lẻ.

Klidp

ìầồmqoặ

Mõm cùng

Khdpchỉn￾cẳnhay

Xoong bá

Xoong

C ánhay

3 Ị

X-quang khớp vai trải bình thường Hình minh họa tương ứng

Hình 1.1. Các thành phần cấu tạo của khớp vai

8

Đây là khớp có cấu trúc giải phẫu thực thụ, được

tạo bởi ổ chảo của xưong bả vai với lồi cầu của đầu trên

xương cánh tay. Khi nói khớp vai người ta thường ám

chỉ khớp này. Khớp ổ chảo-cánh tay là điển hìrủì của

một khóp tiếp giáp không hoàn toàn, có nghĩa là diện

ổ chảo nông và nhỏ nên không tiếp giáp hoàn toàn với

diện lồi cầu lớn, mà diện ổ chảo chỉ tiếp giáp với một

phần của diện lồi cầu. Khớp tiếp giáp hoàn toàn thì lại

khác, ổ cối sâu ôm trọn diện tích của lồi cầu hình cầu,

ví dụ khớp háng. Với khớp tiếp giáp hoàn toàn thì khi

vận động, lồi cầu xoay tròn trong ổ cối theo một trục

trung tâm, giữ cho hoạt động của khớp luôn ổn định.

Với khớp tiếp giáp không hoàn toàn, diện lồi cầu lớn

hơn diện ổ chảo, vì vậy ổ chảo nông và hẹp. Lồi cầu

không có hình cầu mà có hìrứi bầu dục, có diện tích

lớn hơn ổ chảo, nên luôn có một diện tích bề mặt lồi

cầu nằm ngoài ổ chảo. Khi vận động lồi cầu xoay và

trượt trên ổ chảo, nên tính ổn định của khóp thấp.

Bao khóp ổ chảo-cánh tay có thành mỏng bám

vào bờ của ổ chảo. Có một phần xương sụn mỏng của

Ổ chảo nằm trong bao khớp, đó là chỗ có thể gây viêm

xương sụn trong bao khớp. Phía ngoài, bao khớp bám

vào toàn bộ cổ giải phẫu của xương cánh tay. Có màng

hoạt dịch phủ mặt trong bao khớp, từ vùng sụn của

đầu trên xương cánh tay tới vùng sụn của ổ chảo. Đầu

dài gân cơ nhị đầu chạy trong rãnh nhị đầu của xương

1.1. K hớp ô chảo-cánh tay

cánh tay, luồn vào phần trên của bao khớp để bám

vào diện trên của ổ chảo. Gân dài cơ nhị đầu tuy luồn

trong bao khớp nhưng nằm ngoài bao hoạt dịch (bao

hoạt dịch phủ lên nó), nên tuy nằm trong khớp nhưng

gân dài cơ nhi đầu không nằm trong ổ khớp. Bao khớp

ôm chặt gân cơ nhị đầu đi xuống dưới rãnh liên mấu

chuyển và dừng lại ở chỗ bám của cơ ngực lớn. Bao

hoạt dịch cũng ôm gân cơ nhị đầu chạy xuống dưới

trong rãnh nhị đầu xương cánh tay và dừng lại cùng

chỗ bao khớp dừng ở điểm bám của cơ ngực lớn, tạo

nên túi cùng hoạt dịch gân cơ nhị đầu. Bao hoạt dịch

khớp cũng có một ngách, tạo thành một túi cùng hoạt

dịch đệm dưới mỏm quạ, gọi là túi hoạt dịch dưới

mỏm quạ.

Bao hoạt didi kbớp ồ diă&-ànli Uy

Tiiì hf)at áỉf4i

G in co n h iđ ỉu đ ầ

Diydiắiig

„ „_. T^hoatdịch

coníngai

Baokbõp

, 'ịẢ Gân conhị đin da

Cơdiráigai

hoạt^di

mõm qua

TtU hoạt d)d> nếpaáai

Hình 1.2. ổ chảo và bao hoạt dịch khớp ổ chảo - cánh tay

Vì tầm vận động của khớp ổ chảo-cánh tay rất

rộng, để phù hợp với chức năng đó thì bao khớp ổ

chảo-cánh tay rộng và có tính chùng giãn. Khi cánh

tay xuôi áp sát thân mình thì bao khớp phía trên căng,

bao khớp phía dưới (phía nách) chùng và gấp nếp như

10

một túi ở dưới gọi là nếp nách. Ngược lại, khi cánh tay

dạng và giơ lên sát đầu thì bao khớp phía dưới (phía

nách) căng ra, còn bao khớp phía trên chùng và gấp

nếp lên trên. Bao khớp cũng căng và chùng tương tự

như vậy khi đưa cánh tay ra trước hoặc ra sau. Khi

bao khớp bị viêm dính, các nếp gấp dính không mở

ra được cùng với sự dày và cứng của bao khớp do

viêm, bao khớp bó cứng lấy lồi cầu và ổ chảo làm lồi

cầu không trượt trên ổ chảo được, khi đó khớp vai bị

hạn chế vận động (viêm khớp vai thể đông cứng). Mọi

vận động của cánh tay trong trường hợp này đều kéo

xương bả vận động theo và tầm vận động cánh tay

phụ thuộc vào vận động của khớp bả vai lồng ngực.

Mòmcùni

Sunl^ctu

Rinhiin cBnhịíiu

Hình 1.3. Ổ khớp và bao khớp ổ chảo-cánh tay

Phần trên của bao khớp căng nhất khi buông

thõng cánh tay sát thân mình, ngăn sự di chuyển của

đầu trên xương cánh tay xuống phía dưới. Phía trước

bao khớp được tăng cường bởi ba dây chằng ổ chảo￾cánh tay (dây chằng trên, dây chằng giữa và dây chằng

dưới). Những dây chằng này được gấp nếp theo chiều

11

ngang và tỏa ra hình quạt ôm lấy phía trước của bao

khớp. Các dây chằng này xuất phát từ đầu trên xưcmg

cánh tay tói bám vào bò trước của ổ chảo với những

khoảng cách khác nhau, có chỗ bám vào bờ trước của ổ

chảo sát xương, có chỗ thì tách khỏi ổ chảo. Dây chằng

trên và dây chằng giữa không sát nhau mà để hở một

khe hìrửi tam giác đáy hướng về phía đầu trên xương

cánh tay, đỉnh ở phía bờ ổ chảo. Khe hở này chỉ được

phủ một lóp bao khớp mỏng gọi là hố VVeibrecht, hố

này thông giữa bao khớp và hố dưới vai.

Phía trước, bao khớp gấp nếp tạo thành một túi

để làm chùng bao khớp, bao khớp chùng có thế kéo

xương cánh tay ra xa ổ chảo được khoảng 3 cm, túi

này cùng vói hố VVeibrecht là điểm yếu làm đầu trên

xương cánh tay dễ trật khỏi ổ chảo ra trước lên trên

qua hố Weibrecht (sai khớp vai).

Kh^cùni^ón

Baohoật<l|ch

diiới móm nmg

ũầy áứxìgngUìi } Ci^tay

Dảy chẳng tniớc bao khớp Túi gấp nếp cùa bao kh<^

Hình 1.4. Dây chằng và bao khớp ổ chảo-cánh tay

12

Xương bả vai hình tam giác, đinh có ổ chảo hướng

ra ngoài lên trên, đáy nằm dọc theo hướng của cột

sống. Xương bả vai ôm lấy lồng ngực ở phía saư và

ngăn cách với lồng ngực bởi các cơ. Đầu ngoài xương

bả có khớp Ổ chảo-cárửi tay nối xương bả với đầu trên

cárứi tay. Khớp cùng-đòn nối mỏm cùng của xương

bả với đầu ngoài của xương đòn. Có các dây chằng

quạ-đòn (dây chằng hình thang và dây chằng hình

nón) chằng giữ mỏm quạ với xương đòn. Các khớp,

dây chằng và các cơ giúp cố định đầu ngoài xương

bả. Đầu trong xương bả (phía cột sống) có thể chuyển

động xoay lên hoặc xuống bằng cách trượt trên thành

ngực rửiờ các cơ thang và cơ răng cưa trước mà tâm

điểm của trục xoay là khớp cùng-đòn. Sự chuyển

động xoay của xương bả trượt trên thành ngực được

coi là có một khớp bả vai-lồng ngực, mặc dù không

tồn tại cấu trúc giải phẫu của khớp (cấu trúc giải phẫu

của khớp phải có đủ các thành phần: hai đầu xương

tiếp khớp vói nhau được bọc bởi lớp sụn, bao khớp,

màng hoạt dịch, dịch khớp, hệ thống dây chằng). Vì

vậy, khớp bả vai-lồng ngực là khớp chức năng, nhờ

có chuyển động của xương bả với tâm điểm là khớp

cùng đòn, giúp chuyển hướng chảo của ổ chảo xương

bả theo động tác của cánh tay, làm tăng tầm vận động

của khớp vai. Ví dụ, bờ trong xương bả xoay xuống

dưới và ra ngoài (ra xa cột sống) làm ổ chảo hướng

lên trên giúp tăng tầm vận động cárứi tay giơ lên trên.

1.2. K hớp b ả vai-lồng ngực

13

Do cấu tạo bao khớp ổ chảo-cánh tay chùng lỏng,

chun giãn kiểu gấp nếp giúp cho tầm vận động khớp

vai rộng, đồng thòi được hỗ trợ thêm bởi chuyển động

của xưong bả tùy thuộc hướng vận động của xương

cánh tay, làm tăng thêm tầm vận động cho khớp vai.

Vận động của xưcmg bả đóng góp 1/3 tầm vận động

của khớp vai. Trong bệrửì viêm khớp vai đông cứng,

bao khớp bị viêm dính không còn gấp giãn được, làm

bó aing khớp ổ chảo-cánh tay, nên khi vận động cánh

tay cả chủ động và thụ động, xưong bả vai bị kéo vận

động theo.

Kh0p bi vmAtmịnm Chuyên động của xtrangM

Hình 1.5. Khớp bả vai-lồng ngực

1.3. Khớp trên vai

Mặt sau xương bả có một dải xương nổi cao chạy

từ trong ra ngoài và lên trên gọi là gai xương bả, khi

gần tới Ổ chảo thì gai xương bả tạo thành một mỏm

xương vươn ra ngoài và ra trước gọi là mỏm cùng

và tiếp khớp với đầu ngoài xương đòn gọi là khớp

cùng-đòn. Mặt trước xương bả chỗ gần ổ chảo, có một

14

mỏm xương nhô lên hướng ra trước và ra ngoài, trông

giống như mỏ con quạ nên được gọi là mỏm quạ. Có

một dây chằng nối giữa mỏm quạ và mỏm cùng gọi

là dây chằng cùng-quạ. Mỏm cùng, mỏm quạ và dây

chằng cùng-quạ tạo thàrửi một mái vòm che phía trên

khớp ổ chảo-cánh tay. Khoang giữa khớp ổ chảo-cánh

tay và mái vòm cùng-quạ gọi là khoang trên vai.

Mái vòm cùng-quạ có tác dụng bảo vệ khớp vai

khỏi các chấn thương từ phía trên và ngăn đầu tiên

xương cánh tay trượt lên trên, đồng thời là điểm bám

của cơ delta. Khoang trên vai được giới hạn bỏd phía

trong và dưới là ổ chảo và lồi cầu xương cánh tay, phía

trên chếch ra sau là mỏm cùng, phía trước là mỏm quạ,

phía trên trước là dây chằng cùng-quạ. Trong khoang

trên vai từ dưới lên, có phần trên bao khớp ổ chảo￾cánh tay, một phần gân dài cơ nhị đầu chạy trong bao

khớp, gân cơ trên gai, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng

vai. Nhờ có khoang này mà lồi cầu xương cánh tay có

thể xoay trượt trong ổ chảo dễ dàng, vì vậy khoang

trên vai được coi là một khớp chức năng và được gọi

là khớp trên vai.

HềnMmin

.....MOImb MHIiidií..

Hình 1.6. Khớp trên vai (khoang trên vai)

15

Khi cánh tay dạng chủ động 90°, bàn tay ở tư thế

sấp thì mấu động lớn chạm vào dây chằng cùng-quạ,

đè ép vào các tổ chức bám xung quanh và không thể

nâng tiếp lên được nữa. Muốn nâng tiếp cánh tay

lên phải xoay ngửa bàn tay để mấu động lớn xoay

ra ngoài và xuống dưới dây chằng cùng-quạ và mỏm

cùng vai.

1.4. Khớp cùng-đòn

Đầu ngoài xương đòn tiếp khớp vói mỏm cùng

vai tạo thành khớp cùng-đòn. Khớp cùng đòn là một

khớp phẳng, nối tiếp giữa đầu ngoài của xưong đòn

có diện lồi với phần trưóc giữa của mỏm cùng, ở giữa

hai đầu khóp có một đĩa sụn được coi như đĩa đệm.

Có hai túi hoạt dịch, một túi nối đầu xương đòn với

đĩa sụn, một túi nối đĩa sụn vói đầu khóp của mỏm

cùng. Đĩa sụn và túi hoạt dịch giúp cho diện khóp của

xương đòn và xương mỏm cùng xoay trượt trên nhau

dễ dàng. Từ 40 tuổi trở lên, khóp cùng-đòn thoái hóa

nhanh, đến khoảng 60 tuổi trở đi đĩa đệm có thể biến

mất. Khớp cùng đòn là một khóp yếu, có bao khớp

mỏng, nên nó được tăng cường bằng dây chằng cùng￾đòn trên và dây chằng cùng-đòn dưới. Khóp cùng￾đòn là tâm điểm khi xương bả vai chuyển động trượt

trên lồng ngực theo mặt phang đứng ngang, ở 1/3

ngoài xương đòn có các dây chằng nối xương đòn với

mỏm quạ gọi là dây chằng quạ-đòn (dây chằng hình

thang và dây chằng hình nón). Khi sai khớp cùng-đòn.

16