Tỷ lệ và đặc điểm của ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân đã từng được nội soi đại tràng nhưng chưa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

NGUYỄN THIỆN NHÂN

TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM

CỦA UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Ở BỆNH NHÂN ĐÃ TỪNG ĐƢỢC NỘI SOI ĐẠI TRÀNG

NHƢNG CHƢA XÁC ĐỊNH BỆNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019

.

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

------------------

NGUYỄN THIỆN NHÂN

TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM

CỦA UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Ở BỆNH NHÂN ĐÃ TỪNG ĐƢỢC NỘI SOI ĐẠI TRÀNG

NHƢNG CHƢA XÁC ĐỊNH BỆNH

Ngành: NỘI KHOA

Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS. BÙI HỮU HOÀNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019

.

.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực

hiện. Các kết quả trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố

trong bất cứ nghiên cứu nào trƣớc đây.

Tác giả

Nguyễn Thiện Nhân

.

.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4

1.1. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ HÌNH ẢNH CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG

LIÊN QUAN ĐẾN NỘI SOI ............................................................................ 4

1.2. SƠ LƢỢC VỀ HÌNH ẢNH ĐẠI THỂ, MÔ BỆNH HỌC VÀ LÂM

SÀNG CỦA UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG ................................................ 9

1.3. UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÃ TỪNG ĐƢỢC

NỘI SOI ĐẠI TRÀNG NHƢNG CHƢA XÁC ĐỊNH BỆNH ...................... 18

1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC................... 27

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 31

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 31

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 31

2.3. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU................................................. 32

2.4. ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ ......................................................................... 33

2.5. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU........................... 39

2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................................... 40

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 42

3.1. TỶ LỆ CỦA UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÃ

TỪNG ĐƢỢC NỘI SOI NHƢNG CHƢA XÁC ĐỊNH BỆNH .................... 42

3.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU .......................... 43

3.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU..................... 47

3.4. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU........................... 55

3.5. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC ................................................................. 61

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 62

.

.

4.1. TỶ LỆ CỦA UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÃ

TỪNG ĐƢỢC NỘI SOI NHƢNG CHƢA XÁC ĐỊNH BỆNH .................... 62

4.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ........................... 65

4.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU..................... 70

4.4. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU........................... 75

4.5. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC ................................................................. 85

KẾT LUẬN.................................................................................................... 87

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ................................................................. 88

KIẾN NGHỊ................................................................................................... 89

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

.

.

BẢNG TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

TỪ TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT

APC Adenomatous polyposis coli Đa polyp u tuyến đại tràng

BRAF

v-Raf murine sarcoma viral

oncogene homolog B

CIN Chromosomal instability Bất ổn định nhiễm sắc thể

cm Centimeter Cen-ti-mét

Colorectal cancer Ung thƣ đại trực tràng

CIMP CpG island methylator phenotype Kiểu hình methyl hóa đảo CpG

DNA Deoxyribonucleic acid ADN

DCC deleted in colorectal cancer

Diagnostic colonoscopy Nội soi đại tràng chẩn đoán

Hyperplastic polyp Polyp tăng sản

Inadequate examination Nội soi đại tràng không đầy đủ

Incomplete resection

Cắt bỏ tổn thƣơng không hoàn

toàn

ICRC Interval colorectal cancer

Ung thƣ đại trực tràng ở bệnh

nhân đã từng đƣợc nội soi đại

tràng nhƣng chƣa xác định

bệnh

MSI Microsatellite instability Bất ổn định vi vệ tinh

mm millimeter mi-li-mét

Missed lesions Tổn thƣơng bị bỏ sót

Newly developed cancers Ung thƣ mới phát triển

OR Odds ratio Tỉ số chênh

p p – Value Giá trị p

Therapeutic colonoscopy Nội soi đại tràng trị liệu

Tubular adenoma U tuyến ống

.

.

Tubulovillous adenoma U tuyến ống nhánh

TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh

UTĐTT Ung thƣ đại trực tràng

.

.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Sự khác biệt của độ tuổi ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT ............. 44

Bảng 3.2: Phân bố giới tính ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT.......................... 45

Bảng 3.3: Đặc điểm triệu chứng đau bụng ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT .. 48

Bảng 3.4: Đặc điểm triệu chứng tiêu máu ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT ... 48

Bảng 3.5: Mối liên quan giữa triệu chứng báo động (có ít nhất một trong các

triệu chứng nhƣ tiêu máu, sụt cân, buốt mót, thiếu máu) và hai nhóm bệnh.. 53

Bảng 3.6: Sự khác biệt của thời gian có triệu chứng ở hai nhóm bệnh nhân . 53

Bảng 3.7: Đặc điểm thời gian có triệu chứng ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT ..

......................................................................................................................... 54

Bảng 3.8: Phân bố tổn thƣơng ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT...................... 56

Bảng 3.9: Tổn thương gây hẹp lòng ĐT ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT...... 57

Bảng 3.10: Tỷ lệ theo thời điểm của ung thƣ đại trực tràng đã từng nội soi

(n=16).............................................................................................................. 57

Bảng 3.11: Tỷ lệ theo thời điểm của ung thư đại trực tràng đã từng nội soi

trong dân số chung (n=97) .............................................................................. 58

Bảng 3.12: Tổng số lần nội soi trước đây với chẩn đoán không phải là ung

thư (n=16) ....................................................................................................... 58

Bảng 3.13: Tỷ lệ polyp kích thƣớc trên 10mm (n=6)..................................... 60

Bảng 3.14: Kết quả ghi nhận từ lần nội soi trƣớc đó ...................................... 60

Bảng 4.15: Tỷ lệ UTĐTT đã từng nội soi ở một số nghiên cứu..................... 62

Bảng 4.16: Phân bố vị trí UTĐTT trên khung đại tràng và mối liên quan giữa

hai nhóm UTĐTT đã từng nội soi và soi lần đầu............................................ 77

.

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ UTĐTT ở bệnh nhân đã từng đƣợc nội soi nhƣng chƣa xác

định bệnh......................................................................................................... 42

Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ UTĐTT theo nhóm tuổi........................................ 43

Biểu đồ 3.3: Phân bố tỷ lệ UTĐTT đã từng nội soi theo nhóm tuổi............... 44

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm tiền sử gia đình ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT........ 45

Biểu đồ 3.5: Đặc điểm thói quen hút thuốc lá ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT

......................................................................................................................... 46

Biểu đồ 3.6: Lý do đến khám và nội soi kiểm tra ở hai nhóm bệnh nhân ...... 47

Biểu đồ 3.7: Triệu chứng sụt cân ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT ................. 49

Biểu đồ 3.8: Triệu chứng tiêu chảy ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT.............. 50

Biểu đồ 3.9: Triệu chứng táo bón ở hai nhóm bệnh nhân UTĐTT ................ 50

Biểu đồ 3.10: Triệu chứng tiêu chảy và táo bón xen kẽ ở hai nhóm bệnh nhân

......................................................................................................................... 51

Biểu đồ 3.11: Triệu chứng buốt mót ở hai nhóm bệnh nhân .......................... 52

Biểu đồ 3.12: Triệu chứng thiếu máu ở hai nhóm bệnh nhân......................... 52

Biểu đồ 3.13: Vị trí u trên đại tràng ở hai nhóm bệnh nhân ........................... 55

Biểu đồ 3.14: Dạng đại thể của UTĐTT ở hai nhóm bệnh nhân.................... 56

Biểu đồ 3.15: Chẩn đoán của lần nội soi trƣớc đó (n=16).............................. 59

Biểu đồ 3.16: Mức độ biệt hóa UTĐTT ở hai nhóm bệnh nhân..................... 61

.

.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu đại tràng............................................................................ 4

Hình 1.2: Hình ảnh nội soi đại tràng bình thƣờng ............................................ 8

Hình 1.3: Đại thể và trên nội soi của 4 týp ung thƣ giai đoạn tiến triển......... 10

Hình 1.4: Dạng tổn thƣơng của carcinôm tuyến đại trực tràng giai đoạn sớm...

......................................................................................................................... 11

Hình 1.5: Ung thƣ dạng loét............................................................................ 12

Hình 1.6: Ung thƣ dạng polyp......................................................................... 12

Hình 1.7: Ung thƣ dạng vòng nhẫn................................................................. 13

Hình 1.8: Ung thƣ dạng phẳng........................................................................ 13

Hình 1.9: Carcinôm tuyến dạng nhầy ............................................................. 14

Hình 1.10: Carcinôm tế bào nhẫn ................................................................... 15

Hình 1.11: Carcinôm dạng tủy........................................................................ 15

Hình 1.12: Độ biệt hóa .................................................................................... 16

Hình 1.13: Lộ trình Vogelstein ....................................................................... 26

Hình 2.14: Mốc thời gian trong định nghĩa UTĐTT đã từng nội soi ............. 34

Hình 2.15: Sơ đồ các bƣớc tiến hành nghiên cứu ........................................... 41

Hình 4.16: Thời gian và đặc điểm nội soi của 16 trƣờng hợp UTĐTT đã từng

nội soi (Thông tin mỗi trƣờng hợp theo thứ tự sau: vị trí ung thƣ hiện tại trên

đại tràng, dạng đại thể ung thƣ hiện tại, chẩn đoán nội soi trƣớc đây)........... 81

.

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thƣ đại trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến đứng hàng thứ ba

trên thế giới và là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây tử vong do ung thƣ ở

cả nam và nữ [15]. Tại Việt Nam, ung thƣ đại trực tràng đƣợc xếp hàng thứ

năm cho cả hai giới [27]. Riêng tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung thƣ đại trực

tràng phổ biến đứng hàng thứ ba ở nam, thứ tƣ ở nữ và là nguyên nhân gây tử

vong đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [2].

Ung thƣ đại trực tràng phát triển qua nhiều giai đoạn khác nhau,

cho phép chúng ta có cơ hội chẩn đoán sớm và điều trị phòng ngừa, thời gian

sống còn của bệnh nhân ung thƣ đại trực tràng phụ thuộc chủ yếu vào giai

đoạn bệnh ở thời điểm đƣợc chẩn đoán [2]. Việc tầm soát ung thƣ đại trực

tràng nhằm mục đích giảm nguy cơ mắc phải và tử vong do ung thƣ này. Đã

có nhiều bằng chứng cho thấy sự thành công của các chƣơng trình tầm soát.

Tỷ lệ mắc mới ung thƣ đại trực tràng giảm gần 22% từ năm 1979 đến năm

2000 tại Mỹ, trong đó ƣớc tính việc tầm soát đã đóng góp một nửa vào tỷ lệ

giảm nói trên [26]. Polyp u tuyến đƣợc xem nhƣ là một tổn thƣơng tiền ung

thƣ của đa số ung thƣ đại trực tràng [57]. Nội soi đại tràng có thể phát hiện,

xử lý các tổn thƣơng tiền ung thƣ và chẩn đoán ung thƣ đại trực tràng giai

đoạn sớm, do đó nội soi đại tràng đƣợc lựa chọn là phƣơng pháp tầm soát đầu

tay hoặc phƣơng pháp tầm soát ƣu tiên tiếp theo khi một phƣơng pháp khác

dƣơng tính. Nhƣ vậy, hiệu quả của nội soi đại tràng có tính quyết định trong

thành công của các chƣơng trình tầm soát ung thƣ đại trực tràng [11].

Các kết quả nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ ung thƣ đại trực

tràng khởi phát sớm dƣới 50 tuổi khá cao là 28%. Có 69,6% tổn thƣơng ung

thƣ đã phát triển quá mức làm hẹp lòng ruột dẫn đến không thể nội soi qua

tổn thƣơng để thám sát đầy đủ toàn bộ đại tràng [25]. Một nghiên cứu khác có

kết quả cho thấy 95% trƣờng hợp ung thƣ đại trực tràng đƣợc phát hiện khi đã

.

.