Tờ khai hoàn cảnh gia đình của thân nhân người chết

Céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam

§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

tê khai hoµn c¶nh gia ®×nh

cña th©n nh©n ngêi chÕt

I- Hä, tªn ngêi khai (1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............................................

- Ngµy th¸ng n¨m sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………………

- N¬i c tró:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

- Quan hÖ víi ngêi chÕt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II- Hä, tªn ngêi chÕt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...........................................

Sinh ngµy . . . . th¸ng . . . . n¨m . . . Sè sæ BHXH hoÆc sè hå s¬. . . . . . . . . . . . . .

C¬ quan ®¬n vÞ hoÆc n¬i nhËn l¬ng hu, trî cÊp BHXH tríc khi chÕt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ChÕt ngµy . . . . . th¸ng . . . . .n¨m. . . . .

III- Th©n nh©n khi cßn sèng cã tr¸ch nhiÖm nu«i dìng, ®Ò nghÞ gi¶i quyÕt trî cÊp (2):

Sè

TT Hä vµ tªn

Ngµy,

th¸ng

, n¨m

sinh

Quan hÖ

víi ngêi

chÕt

NghÒ nghiÖp

Møc thu

nhËp

(nÕu cã)

N¬i c

tró

1

2

3

4

T«i xin cam ®oan nh÷ng néi dung khai trªn lµ ®óng sù thËt vµ chÞu tr¸ch nhiÖm tríc

ph¸p luËt.

§Ò nghÞ C¬ quan b¶o hiÓm x· héi gi¶i quyÕt chÕ ®é tö tuÊt theo quy ®Þnh cña ph¸p

luËt.

. . . . . . . , ngµy . . . . .th¸ng . . . .n¨m . . ..

X¸c nhËn cña c¬ quan, ®¬n vÞ

hoÆc UBND x·, phêng (3)

(ký, ®ãng dÊu)

. . . . . . , ngµy . . . . .th¸ng . . . .n¨m . . ..

Ngêi khai

(ký, ghi râ hä tªn)

Ghi chó:

(1) Ngêi khai lµ ngêi ®øng tªn lÜnh trî cÊp hµng th¸ng hoÆc mét lÇn.

(2) Trêng hîp con tõ 15 tuæi ®Õn 18 tuæi cßn ®i häc ph¶i cã giÊy chøng nhËn cña nhµ trêng kÌm

theo; Trêng hîp th©n nh©n kh«ng ph¶i lµ con, vî (hoÆc chång), bè mÑ ®Î, bè mÑ vî (hoÆc bè mÑ

chång) mµ ngêi chÕt khi cßn sèng ph¶i chiô tr¸ch nhiÖm nu«i dìng th× ph¶i khai trong tê khai nµy

vµ kÌm theo giÊy x¸c nhËn cña chÝnh quyÒn ®Þa ph¬ng n¬i ngêi ®îc nu«i dìng;

(3) Ngêi ®ang lµm viÖc chÕt do c¬ quan, ®¬n vÞ x¸c nhËn; hu chê, ngêi b¶o lu thêi gian ®ãng BHXH,

ngêi hëng l¬ng hu, trî cÊp BHXH hµng th¸ng chÕt do UBND x·, phêng x¸c nhËn.

MÉu sè 09-HSB